沈永和，沈月鳳，錢美蓮

（德清縣人民醫(yī)院，浙江德清 313200）

隨著社會經濟水平的提高，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展，各種危重癥患者及老年慢性病患者得到了積極、有效的救治，延長了壽命，但也使臥床生存的患者逐年增多。壓瘡是長期臥床患者的常見并發(fā)癥，一旦發(fā)生，不僅易導致嚴重并發(fā)癥，而且增加患者痛苦，甚至危及生命，給家庭及社會帶來沉重的經濟負擔［1］。鑒于我國醫(yī)療資源的相對匱乏，絕大部分疾病康復期患者、老年慢性病患者出院后在家休養(yǎng)，如得不到專業(yè)的壓瘡防護，極易發(fā)生壓瘡。本院2012年1月至12月資料顯示，在131例壓瘡中，院外帶入壓瘡占83.2%，且大多為Ⅲ、Ⅳ期深度壓瘡及多發(fā)壓瘡。對此，本院于2013年1月構建院外壓瘡監(jiān)控系統，調動了社區(qū)和鄉(xiāng)村衛(wèi)生站的醫(yī)療資源，對Braden 評分［2］≤12分的高危患者進行院外壓瘡監(jiān)控，取得較好效果，現報告如下。

1 背景資料

本院為二級甲等綜合性醫(yī)院，2012年1月至12月有住院患者26 653例，Braden評分≤12分高危壓瘡172例，發(fā)生壓瘡131例，其中院外帶入壓瘡109 例，占83.2%。院外帶入壓瘡患者中男65例、女44例；年齡23～94歲，平均年齡（65.4±19.3）歲；按壓瘡分期標準［3］：Ⅱ期壓瘡18例，Ⅲ期壓瘡45例，IV 壓瘡35例，不可分期壓瘡11例；治愈39例，好轉出院15例，死亡22例，家屬放棄治療28例，5例好轉繼續(xù)住院中?；谠和鈮函彽母甙l(fā)生率及嚴重狀況，本院護理部決定利用本院壓瘡護理小組以及基本成熟的院內壓瘡監(jiān)控系統，拓展至院外，調動社區(qū)和鄉(xiāng)村衛(wèi)生站的醫(yī)療資源，建立院內、院外一體化的壓瘡監(jiān)控系統，采取壓瘡防范監(jiān)控措施，保護出院后居家臥床的壓瘡高危人群。

2 院外壓瘡監(jiān)控系統的建立及實施

2.1 成立院外壓瘡監(jiān)控組織 成立醫(yī)院護理部、壓瘡護理小組及社區(qū)護士或村衛(wèi)生站醫(yī)生負責的三級監(jiān)控組織。

2.2 組織分工

2.2.1 護理部 啟動組織成立，負責制定監(jiān)控系統職責、流程和相關制度，安排制定隨訪人員計劃表，根據衛(wèi)生部《臨床護理實踐指南（2011版）》中壓瘡預防及護理為框架，結合臨床實際，確定壓瘡培訓細則，定期培訓臨床護士、社區(qū)護士及村衛(wèi)生站醫(yī)生。

2.2.2 壓瘡護理小組 制訂壓瘡防范執(zhí)行表，負責定期電話隨訪，出院第1個月每周1次，以后每月1次，遇到疑難或特殊問題，委派小組成員上門隨訪。指導社區(qū)護士或村衛(wèi)生站醫(yī)生上門隨訪。做好隨訪資料記錄、效果追蹤、數據統計、新技術推廣等。

2.2.3 社區(qū)護士或村衛(wèi)生站醫(yī)生 參加過培訓的社區(qū)護士及村衛(wèi)生站醫(yī)生按照壓瘡護理小組制訂的壓瘡防范執(zhí)行表，負責上門隨訪，第1周隔日1次，第2周每周1次，1個月后每月1次，了解防范措施的執(zhí)行及效果觀察，了解陪護人員情況，定時反饋給壓瘡護理小組。

2.3 監(jiān)控對象篩選 根據出院患者的Braden評分，確定≤12分為壓瘡監(jiān)控對象，征得患者以及家屬同意后，納入院外壓瘡監(jiān)控系統，建立院外壓瘡監(jiān)控檔案。

2.4 監(jiān)控流程 出院患者由分管責任護士進行Braden評分，≤12分定為院外壓瘡監(jiān)控對象→上報護理部→壓瘡護理小組會診→與患者或家屬溝通確定隨訪時間及方式→評估患者病情及壓瘡的主要高危因素→制定個性化的壓瘡防范措施→對居家照顧人員進行培訓并發(fā)放書面資料→電話聯系社區(qū)護士或村衛(wèi)生站醫(yī)生→發(fā)放壓瘡防范措施執(zhí)行表→啟動院外壓瘡監(jiān)控流程。

2.5 人員培訓 護理部負責對全院臨床護士、6個社區(qū)的護士及24個村衛(wèi)生站的醫(yī)生進行壓瘡相關知識培訓，每年培訓1次，現場考核，≥80分為合格。家庭照護人員由壓瘡護理小組成員負責在患者出院前集中培訓，以提問回答形式考核家庭照護人員直至掌握。培訓方法采用PPT 形式并配以壓瘡圖片，展示各期壓瘡對患者造成的影響；不同臥位的壓瘡易發(fā)部位；壓瘡發(fā)生的各種因素；預防措施；各種輔助減壓工具的使用方法；發(fā)放書面學習資料。

2.6 居家照護人員依從性管理 由社區(qū)護士或衛(wèi)生站醫(yī)生按計劃上門隨訪，督促照護者行為依從性的建立。將壓瘡防范執(zhí)行表貼于患者床頭醒目位置；床上配置合適、足量的減壓工具，并指導照護人員正確使用；翻身時間設鬧鐘提示；患者床旁設呼叫工具，可隨時呼叫離開床邊的陪護人員；做到按時翻身，及時處理大小便；每晚由家庭成員協助洗漱及查看皮膚，參與患者的離床活動鍛煉；每周測臂圍或小腿圍，評估日常飲食營養(yǎng)的平衡性。通過物品的供應保障、各種環(huán)節(jié)的提醒、執(zhí)行單的參照、家庭成員的參與等，提高照護人員行為依從性。

3 結 果

3.1 基本情況 自2013年1月創(chuàng)建院外壓瘡監(jiān)控系統以來，至2013年12月止，共有94例患者符合院外壓瘡監(jiān)控條件，其中男51例、女43例；年齡31～87歲，平均年齡（66.3±11.6）歲；病種：腦卒中21 例，顱腦損傷19 例，截癱5 例，腫瘤晚期37例，慢性疾病包括心、肺、腎疾患和糖尿病等12例；發(fā)生院外壓瘡9例，發(fā)生率9.6%，其中Ⅱ期壓瘡6例、Ⅲ期壓瘡2例、Ⅳ期壓瘡1例。已建立醫(yī)院和6個社區(qū)、24個鄉(xiāng)衛(wèi)生站一體化的壓瘡監(jiān)控網絡；培訓社區(qū)護士25名、衛(wèi)生站醫(yī)生24名、家庭照護人員273名。

3.2 壓瘡隨訪情況 2013年1月至12月，壓瘡護理小組電話隨訪673例次，上門隨訪25例次；社區(qū)護士及村衛(wèi)生站醫(yī)生上門隨訪1 119例次，按壓瘡防范執(zhí)行表完成隨訪69.7%，失訪19 例次，某次失訪原因：患者外出就醫(yī)、病情穩(wěn)定、家屬不配合、無需求等。

4 體 會

4.1 院外壓瘡監(jiān)控系統可降低院外壓瘡的發(fā)生率 隨著醫(yī)療護理技術的發(fā)展，我國近年來在壓瘡預防和護理方面已有大量 的研究 成果［1，3－4］，但是這些研究基本局限于醫(yī)院內部，而對于院外的康復期患者、老年慢性病患者尚無有效的監(jiān)控措施，以至于院外壓瘡的發(fā)生率仍然居高不下。本研究利用本院壓瘡護理小組的技術力量，將基本成熟的院內壓瘡監(jiān)控系統拓展至院外，調動社區(qū)和鄉(xiāng)村衛(wèi)生站的醫(yī)療資源，創(chuàng)建院內、院外一體化的壓瘡監(jiān)控系統，使院內的壓瘡防護技術延伸至患者家庭，如禁止患者臥硬板床，配置氣墊床、腳圈、翻身墊、減壓墊，使用減壓材料，觀察壓瘡易發(fā)部位的皮膚，糾正營養(yǎng)不良，按時翻身等，積極預防壓瘡發(fā)生。并通過專業(yè)醫(yī)護人員的電話隨訪、上門隨訪、評估，早期發(fā)現壓瘡先兆，通過現場指導和控制，有效地降低壓瘡發(fā)生率。本資料顯示，經過為期1年的實踐，進入院外壓瘡監(jiān)控系統的94例患者僅9例發(fā)生院外壓瘡。

4.2 院外壓瘡系統可提高壓瘡隨訪率和隨訪效果 院外壓瘡監(jiān)控系統設立電子信息記錄平臺，有隨訪人員名單、院外壓瘡監(jiān)控患者信息、隨訪時間、隨訪與被隨訪者通信，并設計專用的隨訪登記表，內容包括患者及照護者的一般信息，照護者行為依從情況，有無發(fā)生壓瘡及壓瘡部位、面積、分期、發(fā)生的主要原因、護理措施、轉歸、隨訪時間、隨訪者簽名，有利于醫(yī)院護理部及隨訪人員隨時檢查壓瘡隨訪情況，保證了隨訪率，并提高了隨訪效果。

4.3 院外壓瘡監(jiān)控系統可提高壓瘡照護者行為依從性 周冬梅等［5］研究提示壓瘡患者居家主要照顧者的照顧行為存在不足和誤區(qū)，應加強對照顧者壓瘡防治照顧行為的指導。本資料顯示患者為老年人居多，照護者大多為配偶或保姆，年齡大，知識層次低，體力不足，記憶力差，行為依從性不良。通過院外監(jiān)控組織的隨訪、指導、督促，并建議白天以老年照護者為主，晚上以子女輪流照護為主，增加對老年照護患者的隨訪次數，并作現場示范和協助護理；同時采用設置鬧鈴提醒、配備床邊呼叫工具、增強減壓措施等，以確保按時翻身和減輕不能按時翻身帶來的壓瘡隱患，提高照護者行為依從性。

4.4 問題與展望 自2013年1月院外壓瘡監(jiān)控系統啟動至今，經過1年的努力，雖然取得了明顯的成效，但在整個系統的運行中發(fā)現一些問題，其中最為困難的問題是患者家庭照護人員培訓和行為依從性，本資料中發(fā)生Ⅲ期壓瘡2例、Ⅳ期壓瘡1例，均由于照護者更換頻繁，來不及培訓，照護人員不到位，防范措施中斷引起。展望未來，大力發(fā)展社區(qū)護理，建立院內院外一體化監(jiān)控系統，將院內高品質的護理技術，通過社區(qū)和村衛(wèi)生站延伸至患者家庭，可實時解決居家患者的健康問題，提高居家患者生存質量。

［1］馮志仙，邵樂文，章梅云.持續(xù)質量改進在護理管理中的應用［J］.護理與康復，2013，12（6）：592－594.

［2］姜安麗.新編護理學基礎［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：367－371.

［3］陳慧敏，王艷，鄭寧.老年患者壓瘡相關因素分析［J］.齊魯護理雜志，2013，19（9）：12.

［4］李春華.壓瘡相關因素臨床分析及干預對策［J］.國際護理學雜志，2012，31（10）：1839－1840.

［5］周冬梅，錢曉路，陸敏敏，等.壓瘡患者居家主要照顧者照顧行為及影響因素調查［J］.中華護理雜志，2011，46（4）：378－381.