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1中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 100853 北京

2中國人民解放軍總醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)科

△并列第一作者

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重度腎積水并積膿術(shù)后并發(fā)腹腔感染的護(hù)理(附1例報告)

梁希1李曉菲2△丁華1

1中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 100853 北京

2中國人民解放軍總醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)科

△并列第一作者

[摘要]目的：探討1例重度腎積水并積膿術(shù)后并發(fā)腹腔感染患者的專科重癥護(hù)理過程。方法：護(hù)理過程包括生命體征監(jiān)護(hù)、呼吸機(jī)的運(yùn)用、管道護(hù)理、出血護(hù)理、腸外營養(yǎng)相關(guān)護(hù)理、液體管理、體溫護(hù)理、皮膚護(hù)理和心理護(hù)理，另外針對其他臟器的實(shí)時監(jiān)測也尤為重要，包括動脈血?dú)夥治?、肝腎功能、呼吸功能等的監(jiān)測。結(jié)果：護(hù)理人員能夠熟練運(yùn)用?？浦匕Y護(hù)理技巧，早期及時發(fā)現(xiàn)患者生命體征變化，成功搶救患者。 結(jié)論：提高重癥護(hù)理技巧及危急重癥意識是?？谱o(hù)理人員培訓(xùn)的重要部分。

[關(guān)鍵詞]重度腎積水；腹腔感染；?？谱o(hù)理

重度腎積水易并發(fā)感染及積膿，最終導(dǎo)致腎功能受損。自從Clayman等率先在腎切除術(shù)領(lǐng)域開展腹腔鏡技術(shù)以來[1]，腹腔鏡腎切除術(shù)現(xiàn)已成為治療腎積水的主流術(shù)式。

1資料與方法

1.1病例資料

患者，男，51歲。因發(fā)現(xiàn)右腎積水2年于2014年9月8日入院。既往有高血壓病、冠心病、腦梗死病史，術(shù)前無發(fā)熱。查體：右側(cè)腎區(qū)叩痛。輔助檢查 術(shù)前超聲檢查：右腎區(qū)巨大囊性包塊(23.5 cm×16.1 cm)，擬診為右腎重度積水；CT檢查：考慮右腎重度積水伴腎盂、腎盞結(jié)石可能性大；ECT檢查：右腎未見顯影，無功能。

1.2治療方法

于2014年9月12日在全麻下行機(jī)器人輔助腹腔鏡下右腎切除術(shù)，術(shù)中抽出約3 300 ml膿性液體，手術(shù)過程順利。術(shù)后第2天出現(xiàn)發(fā)熱(體溫最高39.5℃)、心率加快(最高147次/min)、尿少(日間尿量90 ml)等表現(xiàn)，考慮出現(xiàn)腹腔感染、感染性休克、急性腎衰竭后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)科。立即予以氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣、抗感染及支持治療等措施。2014年9月26日患者無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，伴腹肌緊張，心率增快，最高154次/min，伴血壓進(jìn)行性下降，BP 97/62 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，腹腔引流管引流出血性液體，管周滲血約200 ml。急診行床旁彩超，提示腹腔包裹性積液，急請肝膽外科會診后行剖腹探查術(shù)加腹膜后清創(chuàng)引流。術(shù)中見夾雜壞死組織及陳舊性出血的膿性組織充滿后腹腔，膿液粘稠非液性，后腹腔間隙內(nèi)腰大肌、腹膜后脂肪、腹膜等解剖結(jié)構(gòu)界限不清，筋膜壞死粘連，肝腎隱窩經(jīng)肝穿刺管附近掏出膿性組織約400 ml，其間混雜新鮮凝血塊。膿腔自肝下至右側(cè)盆腔入口，有間斷分隔但未形成局部包裹，盡可能將膿性組織徹底清除，放置3根自制雙套管，分別位于肝下、腎窩及盆腔入口，清除膿血性積液約600 ml。2014年9月28日發(fā)現(xiàn)其腹腔引流液色暗綠，行引流液化驗(yàn)可見淀粉酶、脂肪酶明顯升高，應(yīng)用美藍(lán)胃管注入，可見引流管涂藍(lán)，請普外科會診后認(rèn)為患者可疑腸瘺。CT檢查并消化道造影，可見造影劑自十二指腸溢出，經(jīng)院內(nèi)會診考慮十二指腸瘺。

1.3護(hù)理方法

生命體征監(jiān)護(hù)：運(yùn)用多功能心電血氧監(jiān)護(hù)儀及動脈壓力套組等設(shè)備對患者的呼吸、心率、血壓、血氧飽和度、體溫等生命體征進(jìn)行24 h不間斷嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。確定監(jiān)護(hù)儀各項(xiàng)設(shè)置完善，包括報警線設(shè)置及各項(xiàng)指標(biāo)示波波形設(shè)置正確。

呼吸機(jī)使用：運(yùn)用(西門子)呼吸機(jī)對患者進(jìn)行輔助通氣。呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定為PEEP 8，VT 480 ml，氧濃度50%。主管醫(yī)生根據(jù)患者病情調(diào)整參數(shù)。護(hù)理人員熟練掌握呼吸機(jī)上各項(xiàng)參數(shù)，并具有排除呼吸機(jī)故障及更換安裝呼吸機(jī)的能力，以應(yīng)對各種呼吸機(jī)問題。呼吸機(jī)報警，護(hù)理人員能及時解決報警問題，保證患者維持有效通氣。呼吸機(jī)管路單獨(dú)使用支架托起并固定，防止?fàn)坷?、脫出等。定時傾倒呼吸機(jī)管路中濕化后液體，防止?jié)窕笠后w滑落至患者氣道引起嗆咳或誤吸。

管道護(hù)理：患者全身管路多且復(fù)雜，包括呼吸機(jī)管路、動脈壓力套組、中心靜脈管路、胃管、雙腔尿管、腹腔四根引流管(其中三個為雙套管)接生理氯化鈉注射液持續(xù)沖洗。 保持管路的通暢成為關(guān)鍵。氣管插管采取雙重固定方式，每日更換膠布，定時檢查氣囊壓力，每日檢查口腔內(nèi)牙齒是否固定，如有松動及時給予拉線固定，以免牙齒脫落掉入口腔引起窒息。術(shù)后應(yīng)特別注意觀察雙套管引流通暢，并密切注意引流量的變化(沖洗液量和吸出液量)，防止沖洗液進(jìn)入腹腔，加重感染。呼吸機(jī)管路及各類靜脈管路成為患者賴以生存的生命線，患者腹腔感染嚴(yán)重，需由引流管路來進(jìn)行清除壞死組織和抗感染治療，是患者目前最主要的治療手段。中心靜脈管路及股靜脈管路需加強(qiáng)巡視，班班交接，查看有無脫落打折或外滲情況，防止管路不通暢，無法維持循環(huán)。將患者所有管路列為一類管路，床頭懸掛紅色一類管路警識標(biāo)示。建立巡視表格，每小時巡視并確保管路固定良好及通暢后簽字。 采取一對一專人看護(hù)，詳細(xì)交接班，護(hù)理人員需對所有管路做到心中有數(shù)，并進(jìn)行詳細(xì)的文書記錄，包括管道長度及留置時間等。

出血護(hù)理：患者腹腔感染嚴(yán)重，腹腔內(nèi)大量壞死組織，治療過程中發(fā)生多次由沖洗管路沖洗出大量鮮血的情況，均及時發(fā)現(xiàn)并處理?；颊咝g(shù)后第3～9天，RBC：(2.71～2.98)×109/L，遵醫(yī)囑繼續(xù)給予輸血治療，術(shù)后第10天，RBC恢復(fù)至3.39×109/L。護(hù)理人員應(yīng)密切觀察引流液的顏色及生命體征變化，如遇患者引流出血性液體，應(yīng)及時停止引流。遵醫(yī)囑運(yùn)用各類維持血容量的藥物，穩(wěn)住血壓。遵醫(yī)囑給予止血藥物。根據(jù)血液檢驗(yàn)報告，及時備血，正確給予輸血，嚴(yán)格三查八對，輸血過程中密切觀察生命體征變化。待出血停止后視病情遵醫(yī)囑恢復(fù)腹腔引流沖洗。

持續(xù)腸外營養(yǎng)： 營養(yǎng)支持是重癥患者綜合治療相當(dāng)重要的一個環(huán)節(jié)，感染患者處于高分解代謝狀態(tài)，如不及時糾正可能發(fā)生器官功能障礙[2]，患者長期腸外營養(yǎng)易導(dǎo)致肝功能異常，嚴(yán)密觀察肝功能各項(xiàng)指標(biāo)，建議及時建立有效的腸內(nèi)營養(yǎng)通道(如空腸造瘺)防止肝功能衰竭。

液體管理：每日患者入量控制在1 000～1 500ml，采取先晶后膠的輸液順序，根據(jù)每小時尿量進(jìn)行液體量的控制，保持出入量平衡。維持酸堿平衡，見尿補(bǔ)鉀，少尿或無尿的情況下立即停止補(bǔ)鉀，防止電解質(zhì)紊亂。

高熱護(hù)理：患者由于腹腔感染，腹腔內(nèi)大量壞死組織吸收入血，易形成膿血癥及感染性休克。典型臨床表現(xiàn)為高熱，術(shù)后第2天體溫持續(xù)升高，最高溫度39.5℃。高熱護(hù)理方法：①監(jiān)測體溫變化，使用床旁多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測實(shí)時體溫并記錄。②給予冰袋包裹后置于全身大血管處(如腹股溝處及腋下)，避開禁忌部位。③使用解熱消炎藥，如注射用賴氨匹林(0.9 g)肌肉注射。④酒精、溫水擦浴，輕柔擦拭全身體表利用蒸發(fā)降溫。⑤患者大量出汗，及時補(bǔ)充血容量，預(yù)防休克。⑥降溫后注意保暖，提高患者舒適度。

皮膚護(hù)理：患者長期臥床，持續(xù)腸外營養(yǎng)，感染消耗等多因素易致患者皮膚破損。皮膚護(hù)理方法：①固定各類管路盡量使用柔軟的彈力膠帶或抗過敏的透明膠帶替代傳統(tǒng)布膠布和紙膠布，在更換時可以避免重復(fù)操作帶來的皮膚損傷(如更換胃管固定在鼻翼的膠布)。②每2 h或者1 h給予患者更換一次臥位，翻身更換臥位時四個護(hù)理人員協(xié)同合作，受力均勻，勿因外力增加患者損傷。③全身骨隆突處及后背均使用軟墊、體位墊等防止褥瘡形成。④每小時更換血氧飽和度夾子在手指的位置，預(yù)防長期測量導(dǎo)致手指末梢皮膚破損。⑤約束帶處皮膚需勤加觀察，勿因長期約束或者患者掙扎導(dǎo)致約束帶處皮膚破損，并在護(hù)理記錄單上記錄。

其他臟器監(jiān)護(hù)：患者多個臟器受損，包括急性腎衰竭、十二指腸瘺、肝功能異常、右腹膜后膿腫、膿毒血癥等易引起多臟器功能障礙或衰竭(MOF)。加強(qiáng)對各個臟器的監(jiān)測尤為重要，需監(jiān)測動脈血?dú)夥治?，靜脈血液中腎功能指標(biāo)、肝功能指標(biāo)以及肺呼吸功能指標(biāo)等，并對異常指標(biāo)及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予對癥處理。運(yùn)用有效的吸引器吸痰以防止肺部感染。

心理護(hù)理：這是重癥患者比較薄弱的一個部分，該患者在昏迷時，心理護(hù)理應(yīng)該針對患者家屬進(jìn)行，良好的溝通是避免糾紛及提高治療依從性的有效手段；患者清醒后，由于處在重癥監(jiān)護(hù)病房，多數(shù)患者會因環(huán)境改變產(chǎn)生復(fù)雜的心理變化，心理護(hù)理不可忽視，給予患者足夠的安慰以及適度的放松方法(允許該患者在治療間隙觀看電視)，可以起到分散患者疼痛注意力，提供患者依從性(該患者治療期間配合度很高)的目的。

2討論

腎積水并積膿是泌尿外科常見疾病，腎積水患者術(shù)前應(yīng)考慮有積膿及腎周粘連可能，充分評估手術(shù)的風(fēng)險及預(yù)期護(hù)理重點(diǎn)，術(shù)中排放積液應(yīng)緩慢并及時補(bǔ)充血容量，以防休克[3]。術(shù)后并發(fā)癥較多，如治療處理不及時將會引起不可逆的器官損害甚至患者死亡。筆者認(rèn)為，隨著微創(chuàng)技術(shù)在泌尿外科的普遍應(yīng)用，護(hù)理的側(cè)重點(diǎn)應(yīng)該相應(yīng)的發(fā)生轉(zhuǎn)變。雖然微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展一定程度上降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，但是更容易因此造成護(hù)理工作的盲點(diǎn)，使護(hù)理人員忽略重癥護(hù)理技能培養(yǎng)的重要性。圍手術(shù)期護(hù)理中，合格的護(hù)理人員應(yīng)該掌握重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)，從身心各個方面提高自身的技術(shù)業(yè)務(wù)水平：提高縝密的重癥患者病情觀察能力，敏銳的急診搶救應(yīng)變能力，對危重患者的共情能力等等，才能在臨床工作中順利完成護(hù)理任務(wù)。此例病例中，護(hù)理人員多次早期及時發(fā)現(xiàn)患者出血及患者生命體征的變化(分別于凌晨4：00、夜間22：00、夜間2：00等)，按照“重癥監(jiān)護(hù)搶救流程”靈敏迅速作出搶救處理。搶救多發(fā)生于護(hù)理人員相對精神疲勞的時間段，對護(hù)理人員的警覺性、慎獨(dú)性提出了高要求。治療期間沒有發(fā)生任何的皮膚問題或護(hù)理差錯。此例病例為我們將來的?？谱o(hù)理工作以及護(hù)士的重癥教育培訓(xùn)都提供了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。

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[1]Clayman RV, Kavoussi LR, Soper NJ, et al. Laparoscopic nephrectomy initial case report. J Urol, 1991,146(2):278-282.

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[3]龍兆麟.巨大腎積膿1例.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,1997,13(2):126-126.

綜述

Nursing care of serious hydronehprosis and postoperative abdominal infection (1 case report)

LiangXi1LiXiaofei2DingHua1

(1Department of Urology, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China;2SICU of Chinese PLA General Hospital)

Corresponding author: Ding Hua, dingh301@sina.com

AbstractObjective: To investigate the specialized intensive nursing of 1 case of serious hydronehprosis and postoperative abdominal infection. Methods: The whole nursing of the patient included vital signs monitoring, application of respirator, canal nursing, prevention of bleeding, parenteral nutrition related nursing, fluid management, temperature management, skin and psychological care. Furthermore, it was also of critical significance to monitor tests related to other organs, including arterial blood gas analysis, renal and hepatic function, respiratory function. Results: Nurses expertise intensive caring skills can help identify the change of patients' vital signs timely. Conclusions: Increasing the special and intensive nursing care skills is of great significance for training specialty nurses.

Key wordsserious hydronehprosis; abdominal infection; special nursing

[文章編號]2095-5146(2015)05-306-03

[中圖分類號]R692

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

收稿日期：2015-08-02

通訊作者：丁華，dingh301@sina.com