朱雪芬 吳波 朱亭立 曹曉東 朱萍 王玉宇 陳靜瑜 黃云娟

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院肺移植中心，江蘇 無錫214023）

特發(fā)性肺動脈高壓（Idiopathic pulmonary artery hypertension，IPAH）移植術(shù)后右心室后負(fù)荷即刻降低，而左心室舒張功能不能立即改善，因此，術(shù)后早期很容易出現(xiàn)血流動力學(xué)障礙以及急性左心衰。采取積極的護(hù)理措施，能幫助患者安全度過風(fēng)險期。我院2007年11月-2013年4月在7例IPAH患者雙肺移植術(shù)后采用BiPAP無創(chuàng)通氣，用以輔助治療特發(fā)性肺動脈高壓雙肺移植術(shù)后左心功能不全導(dǎo)致的低心排合并低氧血癥，使病人耐受性增加，心衰糾正時間縮短，降低感染機(jī)會，促進(jìn)了肺移植受者的康復(fù)?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 7例受者中，男3例，女4例；年齡14～30歲，平均年齡（23.25±6.32）歲。術(shù)前IPAH診斷明確，均符合國際心肺移植協(xié)會（International Society for Heart and Lung Transplantation，ISHLT）IPAH 受者選擇標(biāo)準(zhǔn)［1］，胸部影像學(xué)、右心導(dǎo)管、肺功能、動脈血氣分析檢測等術(shù)前評估未見手術(shù)禁忌癥。

供體7例，均為短期10min內(nèi)心臟停跳的供者；術(shù)前供受者的ABO血型均相符或相容。

1.2 方法

1.2.1 基礎(chǔ)治療 受者術(shù)后全部入住ICU，常規(guī)生命監(jiān)護(hù)、應(yīng)用巴利昔單抗作免疫誘導(dǎo)治療、三聯(lián)免疫抑制策略預(yù)防急性排異（環(huán)孢素A／普樂可復(fù)、嗎替麥考酚酯和皮質(zhì)激素）；抗生素應(yīng)用預(yù)防感染、更昔洛韋預(yù)防巨細(xì)胞病毒、伏立康唑等預(yù)防真菌感染等術(shù)后常規(guī)措施。

1.2.2 BiPAP無創(chuàng)通氣方法 7例患者術(shù)后第3～6天均因出現(xiàn)不同程度的急性左心功能不全，延長了機(jī)械通氣時間。故在強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管常規(guī)抗心衰治療的同時，使用無創(chuàng)呼吸機(jī)治療。采用Respironics V60呼吸機(jī)，根據(jù)患者配合情況選擇鼻罩、面罩、鼻囊罩，通氣模式：S／T，吸氣壓（IPAP）1.47～1.96kPa（15～20cmH2O），呼氣壓（EPAP）0.588～0.785kPa（6～8cmH2O），呼吸頻率15～20次／min，氧濃度40%～60%［根據(jù)經(jīng)皮血氧飽和度（SpO2）來調(diào)節(jié)，以使SpO2≥90%］。開始可連續(xù)使用，病情相對穩(wěn)定后，每4h使用一次，每次30～60min。在使用過程中，密切觀察患者的神志、生命體征、肺部啰音和呼吸機(jī)的各項指標(biāo)。

1.3 結(jié)果 本組7例受者中，經(jīng)BiPAP無創(chuàng)通氣治療6～33d后心功能均有改善，心功能Ⅳ級緩解為心功能Ⅰ～Ⅱ級，勞力性呼吸困難明顯緩解，肺部濕啰音和哮鳴音消失，低氧血癥得到糾正，氧合改善，急性左心功能不全基本糾正。7例受者全部康復(fù)出院，隨訪至今，心肺功能良好，長期生活質(zhì)量佳。

2 呼吸管理與護(hù)理

2.1 呼吸管理

2.1.1 通氣模式選擇 本組7例受者圴采用Bi-PAP無創(chuàng)通氣模式。因BiPAP無創(chuàng)通氣具有以下優(yōu)點［2］：（1）無創(chuàng)性和操作簡便，易于實施和撤出，能延緩或終止疾病的發(fā)展，大大減少患者的氣管插管和氣管切開的幾率，避免氣管插管引起的阻力功。（2）人機(jī)配合良好，可以間歇使用，能提高患者的舒適感，避免鎮(zhèn)靜劑的使用。（3）避免氣管插管引起的并發(fā)癥。（4）并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生幾率少。（5）治療期間患者能講話和吞咽，減少鼻飼，保留有效咳嗽，易于口腔護(hù)理。

2.1.2 無創(chuàng)通氣的護(hù)理（1）鼻、面罩的選擇：根據(jù)患者不同臉型選擇配戴合適的面罩或鼻罩，本組5例用面罩，2例用鼻罩，使用時調(diào)整好固定帶長度，以達(dá)到密閉、舒適的目的。鼻罩的優(yōu)點是誤吸風(fēng)險較低，有助痰液或分泌物的清除，較少出現(xiàn)幽閉恐怖癥，便于說話，交流和進(jìn)食，呼吸死腔較小，患者易耐受。面罩具有可以減少用口呼吸造成的漏氣，對病患可以提供較高的呼吸支持，有利于改善通氣／氧合，對解除病患的呼吸困難比較有效等優(yōu)點。面罩對危重護(hù)理中出現(xiàn)呼吸困難，輕微和中等程度的呼吸衰竭的病患在改善通氣與氧合方面與鼻罩相比有比較明顯的效果。（2）鼻面罩的護(hù)理：使用前先將呼吸機(jī)主管道與鼻罩或面罩管道相通，為患者帶上頭帶，避免壓迫耳廓，調(diào)節(jié)松緊度，防止因固定太緊等原因引起面部皮膚損傷、炎癥、壞死。肺移植患者應(yīng)用免疫抑制劑導(dǎo)致抵抗力低，容易發(fā)生感染。應(yīng)每6h檢查1次面罩充氣情況，發(fā)現(xiàn)漏氣應(yīng)及時調(diào)整面罩并重新固定。要仔細(xì)觀察病情，當(dāng)受者嘔吐時，防止造成誤吸。應(yīng)十分重視保持呼吸道通暢，根據(jù)患者病情進(jìn)行適時吸痰，及時清除分泌物。（3）無創(chuàng)通氣不忍受（Noninvasive Ventilation）的護(hù)理：本組有2例早期出現(xiàn)不能忍受無創(chuàng)通氣的表現(xiàn)，人機(jī)不諧調(diào)是患者不能耐受無創(chuàng)通氣的主要原因。其中呼吸機(jī)與面罩是否匹配，漏氣對呼吸機(jī)觸發(fā)，吸氣向呼氣的轉(zhuǎn)換的影響以及呼吸機(jī)模式和參數(shù)的設(shè)置是常見的因素。本組2例患者主要是由于心理緊張加上呼吸面罩不適應(yīng)造成的，可通過心理疏導(dǎo)和調(diào)整面罩后使患者逐步適應(yīng)無創(chuàng)通氣。如果病患的病情相對穩(wěn)定，不需要24h持續(xù)的使用無創(chuàng)呼吸機(jī)，可采取不連續(xù)，間斷性地讓患者脫機(jī)。有利于減少面罩對病患面部的壓力過大而出現(xiàn)的面部損傷和胃腸脹氣，也有利于病患與護(hù)士的溝通，排痰，并可以減少病患的躁動。

2.2 并發(fā)癥護(hù)理（1）咽喉部不適：本組受者中5例出現(xiàn)咽喉部不適。這主要由于人工通氣所致，常不需特殊處理。（2）呼吸道干燥6例，咳痰不暢3例。應(yīng)用無創(chuàng)通氣時，常會因漏氣引起患者皮膚和氣道干燥。（3）胃腸脹氣5例，尤其是在較高的氣體壓力下，氣體進(jìn)入胃腸后會引起病患打嗝，脹氣和腹痛。處理以盡量減少吸氣壓力，降低氣體流量。2例受者利用胃管排氣后明顯改善，其余的3例經(jīng)過腹部熱敷，適當(dāng)調(diào)整營養(yǎng)液的種類和流量，保持大便通暢，減輕了腹脹情況。（4）鼻梁、頰部壓痛4例，本組7例受者均有不同程度面罩壓迫不適感，輕度不需處理。對4例鼻粱、頰部壓痛受者及時調(diào)整面罩松緊程度，并在鼻梁兩側(cè)黏貼水膠體康惠爾透明貼保護(hù)。1例患者因使用無創(chuàng)呼吸機(jī)時間達(dá)33d，發(fā)生了鼻部皮膚輕微發(fā)紅和腫脹，用消毒凡士林紗布局部敷貼處理后沒有發(fā)生壓瘡，4d后皮膚完全愈合。（5）其它，主要有緊張恐懼心理2例，有2例出現(xiàn)幽閉恐懼癥和不易耐受傾向，經(jīng)心理疏導(dǎo)，耐心溝通后癥狀緩解消失。

2.3 心理護(hù)理 努力建立良好的護(hù)患關(guān)系，患者入院時確定一名專責(zé)護(hù)士，擔(dān)任該患者的“臨時家屬”角色。以耐心交談的形式和患者及家屬進(jìn)行溝通，說明無創(chuàng)機(jī)械通氣的重要意義，用通俗易懂的語言向患者及家屬示范講解無創(chuàng)面罩的配戴方法，使其了解使用該操作的重要性和優(yōu)點，指導(dǎo)患者以鼻呼吸為主代替平時以口呼吸為主的呼吸方法，行深而慢地有節(jié)律呼吸，以觸發(fā)呼吸機(jī)送氣。如果病情允許則在術(shù)前讓患者觀察無創(chuàng)機(jī)械通氣的使用情況。專責(zé)護(hù)士全程參與患者的治療護(hù)理過程，消除其對治療失去信心、抑郁、焦慮而導(dǎo)致的情感波動。將專人護(hù)理時建立起來的“護(hù)患信任感”貫穿于肺移植全過程［3］。

2.4 觀察和監(jiān)測 治療過程持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者意識，生命體征和血氧飽和度變化。同時監(jiān)測呼吸機(jī)工作參數(shù)及人機(jī)協(xié)調(diào)。觀察患者反應(yīng)，如患者病情持續(xù)加重，無創(chuàng)通氣情況下呼吸頻率仍持續(xù)超過40次／min，呼吸情況無改善或出現(xiàn)呼吸窘迫，動脈血氧分壓低于8.0kPa或出現(xiàn)嗜睡、昏迷等意識改變，氣道分泌物多且不能有效消除，或不能耐受面罩等，應(yīng)及時終止無創(chuàng)呼吸機(jī)使用，改用有創(chuàng)機(jī)械通氣。本組患者沒有出現(xiàn)類似情況。

3 小結(jié)

Winck等［4］研究顯示CPAP和BiPAP治療急性肺水腫同樣有效，可減少氣管插管率。BiPAP無創(chuàng)呼吸機(jī)操作簡單，患者容易接受，且安全有效，不良反應(yīng)少，不僅能改善心力衰竭患者的通氣功能，也能改善心功能。熟練掌握呼吸機(jī)的性能和操作方法，在病情穩(wěn)定后間歇使用，做好護(hù)理觀察和管理，和患者建立良好的溝通方式，消除患者心理障礙，可提高治療效果，減少無創(chuàng)通氣的并發(fā)癥，從而提高肺移植手術(shù)的成功率。保護(hù)性機(jī)械通氣策略、呼吸管理、并發(fā)癥處置是護(hù)理成功的重點。

［1］International guidelines for the selection of lung transplant candidates：2006update-a consensus report from the Pulmonary Scientific Council of the International Society for Heart and Lung Transplantation［J］.J Heart Lung Transplant.2006 Jul；25（7）：745-755.

［2］鄧志輝，于化鵬.BiPAP無創(chuàng)通氣輔助治療左心衰竭的療效評價［J］.南昌大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2011，51（11）：32-35.

［3］朱雪芬，過曉偉，許繼偉.術(shù)前呼吸機(jī)依賴患者肺移植術(shù)后撤機(jī)的護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，2009，44（12）：1079-1081.

［4］Winck JC，Azevedo LF，Costa-Pereira A，et al.Efficacy and safety of non-invasive ventilation in the treatment of acute cardiogenic pumlonary edema a systematic review and meta-analysis［J］.Crit Care，2006，10（2）：69.