陳璐 奚興 Janet Sit 陳湘玉

（1.香港中文大學那打素護理學院，香港999077；2.南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇 南京210008）

當前醫(yī)療技術(shù)水平不斷提高，但醫(yī)療資源有限，導致住院患者周轉(zhuǎn)加快，患者平均住院日不斷縮短。一般患者在病情穩(wěn)定時即出院，但由于患者及其家屬出院后準備不足，常常不能理解、接受所面臨或即將面臨的情況，內(nèi)心充滿不確定感，直接影響其后續(xù)的治療依從性和康復效果［1］。居家護理是指醫(yī)療團隊從患者入院時就有計劃地向患者提供適當?shù)慕】嫡疹櫤椭笇?，并整合其所需的健康資源，使患者能安心出院，并得到完整且持續(xù)性的照顧［2-3］，有效地將疾病急性發(fā)病期和社區(qū)康復期的護理服務(wù)銜接起來，使以患者為中心的服務(wù)延伸到家庭［4］。本研究在多家三級甲等醫(yī)院開展居家護理模式，通過從醫(yī)院到社區(qū)無縫隙護理管理模式，為出院患者提供全面、全程、個體化的干預(yù)措施，旨在探討該模式在改善出院患者自理能力和生活質(zhì)量方面的應(yīng)用效果。

1 對象與方法

1.1 對象 采用方便抽樣，選擇2014年5月-10月在南京五家三級甲等醫(yī)院住院的腦卒中、糖尿病、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者作為研究對象。納入標準：（1）分別符合腦卒中、糖尿病、關(guān)節(jié)置換術(shù)后相關(guān)診斷標準。（2）“居家護理服務(wù)篩選表”得分≥6分。（3）簽署知情同意書并配合干預(yù)。（4）以醫(yī)院為中心，居住地不超過15km。排除標準：（1）意識障礙或有嚴重失語、失用和認知功能障礙患者。（2）有精神障礙或個人及其家族有精神病史的患者。（3）預(yù)期壽命小于3個月的患者。（4）有嚴重心、肝、腎功能障礙或惡性腫瘤的患者。（5）出院后獨居的患者或調(diào)查過程中不能很好配合的患者。

1.2 方法 研究對象簽署知情同意書，在接受常規(guī)治療護理措施的基礎(chǔ)上，同時接受居家護理服務(wù)。

1.2.1 居家護理小組準備 根據(jù)不同病種成立居家護理小組，每個居家護理小組均包括?？频闹髦吾t(yī)師1名、臨床藥師1名、心理醫(yī)師1名、專職營養(yǎng)師1名、康復師1名、?？谱o士1名、社區(qū)護士1名、研究者1名。由?？谱o士擔任組長，負責溝通協(xié)調(diào)各部門事務(wù)。邀請居家護理專家對居家護理小組成員進行專業(yè)規(guī)范的培訓，內(nèi)容包括居家護理流程、統(tǒng)一的指導語等，其中突出居家護理模式的過渡性、延續(xù)性內(nèi)涵，強調(diào)以患者為中心。培訓內(nèi)容通過網(wǎng)絡(luò)平臺在團隊成員中共享。建立患者信息檔案，內(nèi)容包括一般資料、健康狀況、功能狀況和居家護理服務(wù)計劃和執(zhí)行單等。

1.2.2 出院前準備階段

1.2.2.1 出院前評估與方案制訂 在患者住院時，對患者病情和家庭社會支持情況進行跟蹤。由?？谱o士在患者入院后病情穩(wěn)定時即進行評估，包括患者的軀體功能、精神狀態(tài)、生活自理能力、居家安全狀況、照顧者狀況、家庭經(jīng)濟條件、社區(qū)支持系統(tǒng)情況。在全面評估的基礎(chǔ)上，召開出院準備服務(wù)個案討論會，由?？谱o士、醫(yī)生、康復師和社區(qū)醫(yī)護人員等與患者和家屬一起制訂服務(wù)方案，并修訂針對患者病情和自理能力的個體化護理服務(wù)計劃，內(nèi)容包括健康指導安排、出院后家庭訪視頻次等。研究者詳細記錄評估結(jié)果和計劃安排。

1.2.2.2 健康指導 在全面評估的基礎(chǔ)上，設(shè)計護理知識技能指導記錄單，針對患者及家屬的需求和知識水平，進行“一對一”居家護理知識技能指導。健康指導方式包括理論知識指導和操作指導。理論指導由專科護士結(jié)合不同疾病選擇相應(yīng)的防治和照護手冊，進行床旁講解，共分5次，每次20min?；颊呒凹覍倏呻S時提問并與護士溝通。操作指導由?？谱o士在床旁示范教學，同時在教室借助多媒體進行視頻演示。居家護理主要涉及內(nèi)容包括翻身、喂食、清潔、活動協(xié)助、跌倒預(yù)防、排痰、上下床、輪椅使用、用藥指導、關(guān)節(jié)功能運動、飲食與制作指導、壓瘡與傷口護理、氣管切開與用氧護理、導尿管護理、鼻胃管護理等。理論知識和操作指導的內(nèi)容均參考臨床護理指南，并經(jīng)過專家修訂，以保證科學性。

1.2.3 出院后延伸服務(wù)階段 出院后醫(yī)院?？谱o士將病人檔案轉(zhuǎn)給其家庭所在地的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，?？谱o士與社區(qū)醫(yī)護人員就患者健康狀況和護理服務(wù)計劃進行交接，并提供護理專業(yè)技術(shù)指導，從而保證治療護理的延續(xù)性，達到無縫隙服務(wù)。病人出院后，專科護士負責患者電話回訪、指導社區(qū)護士訪視、參與社區(qū)護理會診，指導社區(qū)護士及照護者掌握疾病有關(guān)知識、居家照護技巧和必要的護理技能。

1.2.3.1 家庭訪視 患者出院后第1周由?？谱o士和社區(qū)護士入戶干預(yù)1次，主要進行居家環(huán)境評估，并指導社區(qū)護士和照護者進行患者的居家護理，包括翻身、喂食、清潔、活動協(xié)助、跌倒預(yù)防、排痰、上下床、輪椅使用、用藥指導、關(guān)節(jié)功能運動 、飲食與制作指導、壓瘡與傷口護理 、氣管切開與用氧護理、導尿管護理、鼻胃管護理等。家庭訪視過程中評價患者掌握情況，并給予正確的指導，提高患者自我護理能力，加強患者對出院護理處方的依從性，解答患者或家屬提出的問題，對患者及家屬給予心理支持等。第2周由社區(qū)護士入戶1次，第3～4周由社區(qū)護士每周入戶干預(yù)1次。每次入戶干預(yù)需提前與患者聯(lián)系，時間視患者具體情況而定，一般為30～60min。家庭訪視后填寫居家護理執(zhí)行記錄單。

1.2.3.2 電話隨訪 第2～4周專科護士分別電話訪視一次，進行患者病情和功能狀態(tài)的評估，根據(jù)患者存在的護理問題進行有針對性的健康教育，每次20min。同時，?？谱o士為返回家庭的患者提供24h熱線服務(wù)，隨時接受患者及家屬的電話咨詢。通過溝通，發(fā)現(xiàn)患者現(xiàn)存的健康問題，同時進行記錄，并針對性地提出干預(yù)措施，及時調(diào)整護理處方，進一步提高患者對護理處方的依從性。

1.2.3.3 網(wǎng)上咨詢 搭建患者與醫(yī)護之間的網(wǎng)絡(luò)交流平臺，提供居家護理知識，包括運動、飲食等方面的指導，配以文字、圖片、視頻等材料。網(wǎng)絡(luò)平臺提供留言版供患者留言，針對患者及其家屬的醫(yī)療護理問題，由專科護士定期進行解答。

1.3 評價方法及評價指標

1.3.1 評價方法 采用自身前后對照的實驗設(shè)計，由負責評價資料收集的護士在入院24h內(nèi)評估研究對象的人口統(tǒng)計學資料、健康狀況。該護士在研究對象出院48h內(nèi)和出院后一個月時分別再次評估其自理能力、生活質(zhì)量。負責評價資料收集的護士不參與居家護理的具體干預(yù)環(huán)節(jié)。

1.3.2 評價指標

1.3.2.1 自理能力 采用改良Barthel指數(shù)［5］進行評價，包括直接觀察或訪問患者及照顧者進行評分。該評估內(nèi)容包括進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大小便、平地行走45m、上下樓梯等10項。每個項目均有不同等級的分值，其中6個項目有3個分級得分（0～10分），2個項目有2個分級得分（0～5分），2個項目有4個分級得分（0～15分），量表總分100分，得分越高，表示獨立性越好、依賴性越小。經(jīng)大量信效度驗證，其各條目的測評者間信度介于0.81～1.00，內(nèi)部一致性為0.93。

1.3.2.2 生活質(zhì)量 采用簡明健康調(diào)查問卷SF-36［6］，該問卷是目前國際最常用于健康結(jié)局測量的問卷之一，可用于反映生活質(zhì)量。SF-36共36個條目，11個項目，分別為生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能、精神健康等8個維度。它分為生理總維度和心理總維度，全面概括了被調(diào)查者的生存質(zhì)量。各維度滿分均為100分，得分越高，表示健康狀況越好。經(jīng)信效度檢驗，各維度的內(nèi)在一致性范圍在0.83～0.95，各維度與總分的相關(guān)系數(shù)在0.459～0.829，說明該問卷具有良好的信效度。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用Excel 2007建立數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SPSS 19.0進行統(tǒng)計分析。采用均數(shù)、標準差、構(gòu)成比及中位數(shù)等進行描述性分析；采用配對樣本秩和檢驗分析比較干預(yù)前后各項指標的差異。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象一般資料 共納入研究對象262例，男性122例（46.7%），女性140例（53.3%）；平均年齡（67.86±12.39）歲；高中及以上學歷83例（31.6%），初中學歷100例（38.3%），小學學歷及文盲79例（30.1%）；無業(yè)23例（8.7%），退休147例（56.3%），其 余 92 例（35.0%）；已 婚 235 例（89.9%），離異或喪偶26例（10.1%）；月收入3 000元以上71 例（27.0%），1 000～3 000 元 74 例（28.8%），不足1 000元116例（44.2%）；公費29例（11.2%），醫(yī)保128例（49.0%），其余103例（39.3%）。

2.2 干預(yù)前后262例患者自理能力比較 見表1。

表1 居家護理前后自理能力的比較（）分

表1 居家護理前后自理能力的比較（）分

時間 自理能力得分干預(yù)前44.76±28.46干預(yù)后 54.88±31.90 Z 4.575 P＜0.001

2.3 干預(yù)前后262例患者生活質(zhì)量的比較 見表2。

表2 居家護理前后生活質(zhì)量的比較（）分

表2 居家護理前后生活質(zhì)量的比較（）分

Z P生理機能 31.64±37.52 49.55±31.47 8.848 ＜項目 干預(yù)前 干預(yù)后0.001生理職能 19.72±36.98 27.64±43.41 3.050 0.002軀體疼痛 50.48±20.39 61.23±16.87 6.569 ＜0.001一般健康狀況 50.61±20.29 53.56±20.20 3.044 0.002精力 61.16±21.35 64.56±22.70 3.708 ＜0.001社會功能 72.72±29.17 77.45±28.45 3.512 ＜0.001情感職能 37.21±42.20 49.38±43.72 3.782 ＜0.001精神健康 71.24±21.21 71.60±20.02 2.189 0.029生理總維度 38.31±21.60 48.24±21.00 8.163 ＜0.001心理總維度 60.73±21.04 65.76±21.85 4.279 ＜0.001

3 討論

3.1 開展居家護理模式的意義 隨著老齡化的加快，疾病形態(tài)趨向于長期慢性，疾病治療過程亦趨漫長；然而，我國現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源尚不能滿足廣大患者需要，患者長期住院或出院后仍會面臨諸多健康問題。而居家護理模式關(guān)注到患者疾病的全過程，包括入院階段、住院階段以及出院后，是為充分滿足患者的醫(yī)療和護理需求而提供的全程服務(wù)，是住院護理的延伸；患者出院后仍能得到持續(xù)的衛(wèi)生保健，可以促進康復，降低再住院率及衛(wèi)生服務(wù)成本。因此，應(yīng)用該護理模式能帶來良好的社會效益及經(jīng)濟效益。本研究在南京地區(qū)多家三級甲等醫(yī)院同時開展居家護理服務(wù)，旨在進一步論證出院前準備和出院后延伸護理的居家護理服務(wù)模式在滿足出院患者護理需求、提高出院患者過渡期居家生活質(zhì)量等方面的作用。

3.2 開展居家護理模式的效果

3.2.1 居家護理模式有助于提高出院患者的生活質(zhì)量 本研究結(jié)果顯示：干預(yù)后出院患者的各個維度生活質(zhì)量得分顯著提高（P＜0.05），說明其生活質(zhì)量得到了明顯改善，該結(jié)果與既往研究結(jié)果一致［7-9］。本研究中將居家護理作為住院護理的延續(xù)，使患者回到家中也能得到持續(xù)的康復指導。居家護理的準備階段，醫(yī)護人員充分評估患者疾病與功能狀況、患者及其家屬的相關(guān)知識儲備，為其制訂有針對性的居家護理指導，并提供其所需的疾病知識；在出院后醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)護人員一同為患者提供居家的照護指導，保持患者與醫(yī)護人員溝通的順暢［12］。此外，本研究中生活質(zhì)量的相關(guān)數(shù)據(jù)離散程度較大，這可能與本研究為方便抽樣，樣本人群存在病種的差異性有關(guān)。

3.2.2 居家護理模式有助于改善患者的自理能力本研究結(jié)果顯示：干預(yù)后出院患者的Barthel指數(shù)得分顯著提高（P＜0.001），說明患者的自理能力得到了顯著改善，該結(jié)果與既往研究結(jié)果一致［7-9］。出院患者經(jīng)住院治療，病情穩(wěn)定后回歸家庭，但此時患者的功能并未恢復到最佳狀態(tài)，還需要進行持續(xù)的康復訓練［12］。出院患者從醫(yī)院到社區(qū)的過渡階段，尤其需要醫(yī)護人員專業(yè)的指導及家屬的關(guān)懷和支持，從而促進患者功能狀況的改善，提高自理能力。此外，由于各種原因，患者常伴有焦慮、抑郁等不良情緒，嚴重影響其進行功能康復訓練的積極性。在過渡期護理的實施過程中，需不斷與患者溝通，使患者了解出院的相關(guān)知識，指導患者功能鍛煉，并通過了解患者的功能恢復情況，鼓勵患者做力所能及的生活自理活動，從而提高生活活動能力［10，12-13］。

3.3 居家護理模式實施的建議 本研究中，患者的居家護理主要由醫(yī)院專科護士來承擔主要工作，在構(gòu)建該模式的過程中投入了巨大的人力和物力。國外延續(xù)護理的模式是醫(yī)院-社區(qū)-家庭多維的延續(xù)護理服務(wù)模式，充分整合醫(yī)院與社區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生資源，使患者得到連續(xù)治療和康復指導，取得了良好的社會效益及經(jīng)濟效益［14］?！搬t(yī)院-社區(qū)-家庭”的聯(lián)動將是未來延續(xù)護理模式的發(fā)展方向，在患者向社區(qū)過渡的過程中，三級醫(yī)院應(yīng)積極主動地發(fā)揮技術(shù)、人才、管理等優(yōu)勢，加強對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)護理人力資源管理、財務(wù)管理等的指導、督查和評價，從而使醫(yī)院與社區(qū)之間形成良性的互動，最終實現(xiàn)患者出院后護理服務(wù)在社區(qū)中的延伸。

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