范風云，沈婉婷，毛孫忠

（1.溫州醫(yī)科大學第二臨床醫(yī)學院，浙江溫州325035；2.溫州醫(yī)科大學基礎醫(yī)學院，浙江溫州325035）

醫(yī)學教育應從CBL教學到PBL教學漸進式推進

范風云1，沈婉婷1，毛孫忠2

（1.溫州醫(yī)科大學第二臨床醫(yī)學院，浙江溫州325035；2.溫州醫(yī)科大學基礎醫(yī)學院，浙江溫州325035）

隨著醫(yī)學教育改革不斷推進，以CBL和PBL為主的討論式教學模式受到越來越多的關注。筆者結(jié)合親身經(jīng)歷，提出CBL和PBL教學模式適合不同年級學生，并且兩種模式可以相互融合，建議醫(yī)學教育應從CBL教學到PBL教學漸進式推進。

醫(yī)學教育；CBL教學；PBL教學

以問題為基礎（Problem-Based Learning，PBL）教學模式和以案例為基礎（Case-Based Learning，CBL）教學模式在世界各國高等院校日益受到重視[1]。隨著我國教學改革不斷深入，國內(nèi)眾多院校均將這兩種討論式教學模式作為教學改革的重要內(nèi)容之一[2]。PBL教學可促進學生開放式探究、獨立學習、終身學習、團隊合作及批判性思維能力的發(fā)展；CBL教學需要教師和學生共同分擔責任，通過事先準備的案例引導學生探索問題、發(fā)現(xiàn)問題和解決問題[3]。這些新的教學模式是對傳統(tǒng)教學模式的彌補和推進。傳統(tǒng)觀念以及我國院?！皣肋M寬出”的教育模式，決定了在中國開展CBL和PBL教學決不能生搬硬套外國模式，必須穩(wěn)步推進。

近年來，溫州醫(yī)科大學不斷推進醫(yī)學教育改革，先后開展CBL和PBL教學，取得一定的成功經(jīng)驗，筆者有幸參與其中，現(xiàn)報告如下。

1 經(jīng)歷

筆者在大二上學期接觸生物化學CBL教學，該教學模式是以臨床案例為基礎，聯(lián)系教學大綱，提出與生物化學相關的問題，給學生一定的時間以小組為單位查閱資料，然后對問題開展討論，教師會根據(jù)討論進展引導學生，并及時糾正錯誤觀點，課堂氣氛較好，學生積極性較高。課后學生需要提交問題的答案，便于對知識點進行回顧。

筆者在大二下學期參加病理生理學PBL教學，該教學也是以臨床案例為基礎，給學生時間查閱資料，準備自己感興趣的問題，在課堂上自由提問并展開討論。參加過CBL教學的學生能較好地適應PBL教學，但由于學生學過的基礎課程較少，所提問題沒有深度，加上學生關注點不同，討論內(nèi)容太雜，無法就一個問題進行深入討論。學生雖然查閱了大量資料，但由于沒有回顧和總結(jié)，知識掌握并不扎實。

2 感悟

筆者認為低年級學生在教師引導下進行CBL教學，高年級學生進行PBL教學，這樣更適合當下我國大部分醫(yī)學院校臨床專業(yè)教學，特別是實行“先基礎后臨床”教育模式的院校，也就是說，醫(yī)學教育應從CBL教學到PBL教學漸進式推進。

2.1 低年級學生（大一、大二、大三年級）實行CBL教學

低年級學生由于所學知識有限，且長期接受傳統(tǒng)教學，不可能很快適應新的教學模式。如果一味強調(diào)以學生為主體，只會徒增學生學業(yè)壓力，打擊部分不善言表學生的積極性，甚至由于知識的局限性造成錯誤的討論以至得出錯誤的結(jié)論。

部分自我約束能力不佳的學生也較易接受CBL教學，教師給出案例的同時會對學生的討論方向做出指導，并對學生掌握內(nèi)容有一定要求，這樣學生就有了學習方向和目標；教師在討論中可以引導和鼓勵學生大膽陳述自己的觀點，提高學生自信心，及時糾正學生的錯誤。

相比PBL教學，CBL教學學生更易接受且教學效果更佳，這點和UCD醫(yī)學院、UCLA醫(yī)學院的調(diào)查結(jié)果相同[3]，但并不能由此否認PBL教學模式的價值，只是在醫(yī)學基礎教育階段CBL教學模式更適合。

2.2 高年級學生（大四、大五年級）實行PBL教學

高年級學生基礎知識較豐富，知識面較廣，學科交叉使學生提出的問題更多，且問題質(zhì)量更高。同時，理論應用于實踐的過程中也會出現(xiàn)一系列問題，此時進行PBL教學更有現(xiàn)實意義。

大多數(shù)高年級學生在醫(yī)院臨床實習，擁有第一手資料和經(jīng)驗豐富的臨床帶教教師，能較容易找到解決問題的方法；而那些難以解決的問題會更加激發(fā)其探索欲望，對其以后的職業(yè)生涯具有深遠影響。PBL教學模式在西安交通大學[4]、復旦大學[5]、汕頭大學[6]等學校附屬醫(yī)院臨床教學實踐中已經(jīng)取得了良好效果。

PBL教學對學生要求較高，要求學生具有扎實的基礎知識，較強的思維能力以及信息檢索和綜合分析能力。長期接受傳統(tǒng)教學模式的學生，初次面對小組學習任務時不能從容應對[4]。高年級學生自我控制能力、自我學習能力較好，在CBL教學模式訓練下，其表達能力、批判和辯證思維能力得到長足發(fā)展，對PBL教學更加適應。

3 建議

筆者建議，從CBL教學到PBL教學漸進式推進不僅是從低年級到高年級的推進，還要在每次CBL教學中穿插進行PBL教學。在完成一定的教學任務后給學生自由討論時間，圍繞案例中部分問題展開討論。這樣有利于發(fā)散學生思維，給學生更充分的自主學習空間。如果學生的探索激情長期得不到相應支持，會削弱其積極性。所以這種教學模式要有相應的支持，如每班配備一名臨床醫(yī)生，學校設立相應科研項目支持學生進一步探索，以及學校附屬醫(yī)院和部分實驗室定期向?qū)W生開放等。

3.1 在CBL教學中穿插PBL教學

建議在每次課最后半個小時讓學生圍繞案例中部分問題展開自由討論。

3.2 支持學生進一步探索

建議每班至少配備一位臨床醫(yī)生。開放部分實驗室供學生參觀或進行自主設計的實驗，開放部分附屬醫(yī)院科室并由教師帶領講解參觀。學?？煽紤]設立相應科研平臺和資金項目。

3.3 充分發(fā)揮小組合作優(yōu)勢

對于那些有想法但表達能力較差的學生，以小組方式引導其表達出自己的觀點，但要嚴格控制小組人數(shù)。

3.4 明確教學要求和目的

當學生拿到案例資料時，最好標出要求掌握的知識、掌握程度、學習目的、參考資料等。

3.5 合理引導學生進行歸納總結(jié)

及時上交歸納總結(jié)資料，定時通過提問等方式考查學生知識的掌握情況。

3.6 充分利用教師引導作用

教師在CBL教學中是引導者，可以通過提問的方式調(diào)動學生積極性，引導學生就問題進行討論，及時糾正學生錯誤的討論。

3.7 提供表達觀點的平臺

學生可通過PPT、板書、演講等途徑表達自己的觀點，學校應提供相應平臺。

總之，對于我國大部分醫(yī)學院校，特別是實行“先基礎后臨床”教育模式的院校來說，先在低年級推進CBL教學，后穩(wěn)步在高年級推進PBL教學更符合學生需要。PBL教學和CBL教學與我國傳統(tǒng)教學模式既有沖突也有互補，如何更好地利用這些教學模式，找到真正適合我國學生的教育模式，仍需進一步探討。

[1]Gilkison A.Problem-based learning tutor expertise：the need for different questions[J].Medical Education，2004，389（2）：921-926.

[2]杜天驕，于娜，郭淑英.PBL教學模式對學生批判思維能力影響的研究[J].中國高等醫(yī)學教育，2008（12）：26-28.

[3]Srinivasan M，Wilkes M，Stevenson F，et al.Comparing problem-based learning with case-based learning：effects of a major curricular shift at two institutions[J].Academic Medicine，2007，82（1）：74-82.

[4]石璞玉，任徽，陳天君，等.臨床PBL教學改革與實踐分析[J].西北醫(yī)學教育，2011（10）：985-988.

[5]梁燕，汪青，錢睿哲，等.從學生的視角看PBL教學實踐的效果和努力方向[J].復旦教育論壇，2009（7）：92-96.

[6]莊明華，楊綿華，許海雄，等.PBL與剖析臨床教學病例相結(jié)合培養(yǎng)醫(yī)學生臨床思維的教學改革實踐結(jié)果分析[J].西北醫(yī)學教育，2002（3）：181-183.

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1671-1246（2015）05-0009-02

注：本文系浙江省教育廳高等教育課堂教學改革項目（kg2013233）；溫州醫(yī)科大學教育教學研究課題（YB201328）