劉良紅，付 丹，陳敏華，施趙維，陳 玲，毛細(xì)花

（麗水市人民醫(yī)院，浙江麗水 323000）

糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是糖尿病嚴(yán)重的急性并發(fā)癥，臨床上以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為其主要特征。有文獻(xiàn)報(bào)道，DKA 的總體病死率約為5%～10%，在老年人中則更高，可達(dá)到20%［1］。老年糖尿病患者發(fā)生DKA 時(shí)如再合并慢性心功能不全則病死率更高。2012年6月至2014年6月，本院內(nèi)分泌科收治DKA 合并慢性心功能不全老年患者28例，經(jīng)治療和護(hù)理，取得良好的效果?，F(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組28例，男18例，女10例，年齡65～86歲，平均（73±3.6）歲。均符合DKA 合并慢性心功能不全的診斷標(biāo)準(zhǔn)，21例入院前已確診為糖尿病，7例以DKA 為首發(fā)癥狀急診時(shí)才發(fā)現(xiàn)糖尿病；6例因意識不清1～5h入院；17例患者原有高血壓、冠心病、心功能不全病史。入院查體：呼吸20～28 次／min，心率104～148 次／min，血壓92～168／45～102mmHg；13例伴有發(fā)熱，體溫38.0～39.4℃。實(shí)驗(yàn)室檢查：血糖（32.63±3.42）mmol／L，pH（7.141±0.32），β－羥 丁 酸（6.55±2.12）mmol／L，乳酸（3.10±1.2）mmol／L，鉀（3.13±1.35）mmol／L，糖化血紅蛋白（11.74±3.43）%，血漿腦鈉肽（BNP）（3 435.0±356.8）ng／L。心臟B超提示左室舒張功能異常16例，心電圖顯示房顫心律8例。

1.2 治療方法 急性期臥床休息，心電監(jiān)護(hù)、監(jiān)測血糖，吸氧，小劑量胰島素持續(xù)靜脈微泵應(yīng)用降糖，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下快速補(bǔ)液、糾正水電解質(zhì)平衡紊亂、調(diào)節(jié)糖代謝、營養(yǎng)心肌、強(qiáng)心、對癥支持治療，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果適時(shí)糾正酸中毒，積極抗感染治療，監(jiān)測血糖、血酮、血?dú)夥治龅鹊淖兓?/p>

1.3 結(jié)果 27例均在1～2周內(nèi)糾正酸中毒，3周內(nèi)血糖控制穩(wěn)定出院。1例86歲老年患者原有急性大面積心肌梗死病史，急診查BNP 6 890ng／L，入院16h尿量90ml，心功能極差，全身浮腫明顯，積極治療后癥狀仍無明顯改善，轉(zhuǎn)ICU 行血液濾過治療及進(jìn)一步治療和監(jiān)護(hù)。

2 護(hù) 理

2.1 輸液速度和量的監(jiān)控 脫水可使有效容量下降，造成嚴(yán)重危害，甚至死亡；因灌注不足，可使血循環(huán)中的胰島素不能發(fā)揮作用，故快速補(bǔ)充液體恢復(fù)充足的組織灌注是搶救DKA 最關(guān)鍵的治療措施。但老年心血管功能差者快速輸液時(shí)有發(fā)生急性左心衰的危險(xiǎn)，故24h 輸液量不可超過4 000ml。中心靜脈壓（CVP）是測定右心功能和了解血容量的重要依據(jù)，在維護(hù)患者循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定中具有重要的臨床意義［2］。但CVP監(jiān)測的侵襲性比較大，且必須在一定的條件和技術(shù)下實(shí)施［3］，據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)［4－5］報(bào)道，外周靜脈壓（PVP）與CVP有很大的相關(guān)性，可應(yīng)用PVP替代CVP。常規(guī)開放兩路淺靜脈留置針通道，根據(jù)PVP 同時(shí)結(jié)合血壓、心率、尿量、末梢循環(huán)、BNP 等，調(diào)節(jié)輸液量及速度。若首次測得PVP 較低，血壓亦低于正常，提示嚴(yán)重脫水，輸液速度以90～120gtt／min輸入，1h后再次監(jiān)測PVP，若PVP 及血壓仍低，而患者在輸液過程中無胸悶、氣急、咳嗽等情況，繼續(xù)原速度輸入；2～6h后適當(dāng)減慢輸液速度為80～90gtt／min。清醒、無腹痛及惡心嘔吐的患者，鼓勵其多飲水，降低快速靜脈輸液導(dǎo)致急性左心衰的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)前24h尿量及輸液量指導(dǎo)飲水量，一般胃腸道補(bǔ)液量占全部補(bǔ)液量的1／2～1／3。本組2例無心功能不全病史的患者，入院后第2天在輸液過程中出現(xiàn)急性左心衰的表現(xiàn)，立即予減慢輸液速度，同時(shí)予吸氧、利尿、強(qiáng)心、平喘等治療后癥狀緩解，之后在嚴(yán)密監(jiān)測PVP、血壓、心率、尿量、末梢循環(huán)、BNP 的情況下，以20～40gtt／min勻速輸入液體，同時(shí)適當(dāng)增加胃腸道補(bǔ)液量，嚴(yán)格限制鈉鹽的攝入，6d后酮體轉(zhuǎn)陰，16d后血糖控制穩(wěn)定出院。

2.2 糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂 糾正酸中毒及應(yīng)用胰島素的同時(shí)可使鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致血鉀迅速下降而出現(xiàn)低鉀血癥危及生命。補(bǔ)鉀前檢測血鉀濃度，若＜3.3 mmol／L 先靜脈補(bǔ)鉀，等血鉀上升至3.5mmol／L以上時(shí)方應(yīng)用胰島素治療；在治療中當(dāng)患者血鉀＜5.5mmol／L，且尿量≥30ml／h，即在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行補(bǔ)鉀。注意監(jiān)測血?dú)夥治?，遵醫(yī)囑予5%碳酸氫鈉100 ml加入400ml滅菌注射用水中，以100～150 ml／h 靜脈滴注，補(bǔ)堿過程中注意觀察有無反跳性堿中毒、低鉀血癥及反常性腦脊液酸中毒等。本組4例患者在輸液前急診查血鉀＜3.3 mmol／L，予靜脈補(bǔ)鉀后再使用胰島素；4例患者pH 6.56～7.07，遵醫(yī)囑予靜脈滴注5%碳酸氫鈉，補(bǔ)堿過程未發(fā)生反跳性堿中毒、低鉀血癥及反常性腦脊液酸中毒等。

2.3 靜脈應(yīng)用胰島素期間的血糖管理 目前提倡小劑量胰島素持續(xù)靜脈輸注降糖治療，在補(bǔ)充液體的同時(shí)予等滲鹽水加小劑量胰島素持續(xù)靜脈微量泵應(yīng)用，啟用后30min監(jiān)測血糖，之后每小時(shí)監(jiān)測1次，血糖下降速度以3.9～6.1 mmol／L 為宜，至血糖降至13.9mmol／L以下時(shí)報(bào)告醫(yī)生，減慢胰島素輸注速度至每小時(shí)0.05～0.1U／kg，并改5%葡萄糖內(nèi)加入胰島素及氯化鉀靜脈滴注，以改善能量代謝及減少酮體的生成，同時(shí)防止血漿滲透壓過度下降和低血糖而導(dǎo)致腦水腫，一般維持血糖在7.8～10.0 mmol／L 左右比較安全。心功能不全患者胰島素治療期間更易出現(xiàn)低血糖，這可能與心功能不全，胰島素降解和排泄減少，半衰期明顯延長，對低血糖的代償能力差等因素有關(guān)，同時(shí)老年患者由于病程長、全身狀況差、反應(yīng)能力下降等原因，往往低血糖癥狀不典型或被掩蓋，而低血糖可能誘發(fā)嚴(yán)重的心腦血管事件，除密切監(jiān)測血糖外，注意患者有無反應(yīng)遲鈍、定向力失常、出汗、心率增快、球結(jié)膜水腫等癥狀，認(rèn)真做好床頭交接班，嚴(yán)防低血糖的發(fā)生［6］。在嚴(yán)密監(jiān)測下，本組患者在靜脈使用胰島素期間無一例低血糖發(fā)生。

2.4 病情觀察 嚴(yán)密觀察患者意識、瞳孔、血壓、心率、心律、呼吸、氧飽和度、體溫、尿量及有無水腫等，聽診雙肺呼吸音，每小時(shí)監(jiān)測血糖，每2～4h監(jiān)測血酮體、血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)等的變化，準(zhǔn)確記錄出入量。注意觀察有無呼吸困難、面色及口唇紫紺、咳粉紅色泡沫痰、雙肺布滿濕啰音等急性左心衰的表現(xiàn)。近年來研究發(fā)現(xiàn)，BNP 增高水平與慢性心功能衰竭嚴(yán)重程度及預(yù)后情況明顯相關(guān)［7］，需密切觀察BNP指標(biāo)的變化。本組2例患者曾在輸液過程中出現(xiàn)急性左心衰，被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，經(jīng)積極搶救后病情好轉(zhuǎn)；1例86歲老年患者，原有急性大面積心肌梗死病史，因心功能極差，同時(shí)存在嚴(yán)重酸中毒，積極搶救后癥狀無明顯改善，轉(zhuǎn)ICU 行血液濾過治療。

2.5 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理及預(yù)防感染 意識不清的患者予平臥位，頭偏向一側(cè)，床旁備負(fù)壓吸引裝置，保持呼吸道通暢，進(jìn)食或飲水時(shí)適當(dāng)搖高床頭，預(yù)防嗆咳或誤吸導(dǎo)致墜積性肺炎；做好口腔護(hù)理，清醒患者督促其在床上早晚刷牙及餐后漱口，注意保持皮膚清潔干燥，勤翻身、勤擦洗、勤更換，建立床頭翻身卡，每2h翻身1次，預(yù)防壓瘡；留置導(dǎo)尿者會陰護(hù)理2 次／d，注意觀察尿量、尿色、膀胱排尿功能的恢復(fù)情況，定時(shí)開放。對于入院時(shí)已存在感染的患者，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素控制感染，注意藥物作用及副反應(yīng)，根據(jù)藥物半衰期合理安排給藥時(shí)間。本組5例患者口腔內(nèi)出現(xiàn)白色霉菌斑，予清潔口腔后制霉菌素甘油涂擦，3次／d，2～3d后口腔黏膜霉菌斑消失；3例患者在留置導(dǎo)尿期間出現(xiàn)尿液混濁、沉淀、絮狀物等情況，予0.02%呋喃西林溶液膀胱沖洗2 次／d，同時(shí)遵醫(yī)囑予抗生素應(yīng)用4～5d后好轉(zhuǎn)。

2.6 飲食護(hù)理 根據(jù)病情及評估患者食欲、飲食習(xí)慣的基礎(chǔ)上制定個(gè)體化飲食、營養(yǎng)處方，合理指導(dǎo)飲食。按身高、體重計(jì)算總熱量，并指導(dǎo)患者定時(shí)定量進(jìn)餐，進(jìn)食清淡、易消化飲食，急性期適當(dāng)增加主食量，以減少脂肪分解供能和酮體的生成，多食新鮮蔬菜，保持大便通暢，囑患者切勿用力排便，嚴(yán)格限制鈉鹽的攝入，食鹽控制在5g／d以下，重者1g／d，以免水鈉潴留使心臟負(fù)荷加重。本組患者住院期間均能按飲食要求進(jìn)餐。

2.7 安全護(hù)理 急性期絕對臥床休息，常規(guī)進(jìn)行住院患者跌倒危險(xiǎn)因子評分，對于評分≥4分的患者，予床邊加護(hù)欄，床頭掛高危跌倒標(biāo)識，宣教防跌倒措施，囑家屬留陪，及時(shí)巡視病房，滿足患者需求，做好床頭交接班。病情好轉(zhuǎn)后根據(jù)心功能情況及活動耐力指導(dǎo)患者床上或下床活動，活動應(yīng)循序漸進(jìn)，同時(shí)落實(shí)各項(xiàng)安全防護(hù)措施，防止墜床及跌倒事件發(fā)生。經(jīng)落實(shí)上述措施后，本組患者無跌倒墜床事件發(fā)生。

2.8 糖尿病教育 穩(wěn)定期加強(qiáng)糖尿病知識宣教，告知患者及家屬酮癥酸中毒發(fā)生的原因及其導(dǎo)致的危害，指導(dǎo)患者及家屬掌握自我監(jiān)測和自我護(hù)理的技巧，同時(shí)指導(dǎo)家屬協(xié)助做好糖尿病管理，如堅(jiān)持合理地應(yīng)用胰島素和口服降糖藥，不可自行停藥或減量；定期監(jiān)測血糖，血糖過高或過低時(shí)應(yīng)及時(shí)處理；盡量避免攝入高糖及高脂肪食品，飲食定時(shí)定量，避免過饑過飽，在無水腫的情況下適量增加飲水量；注意防寒保暖，注意個(gè)人衛(wèi)生，適當(dāng)運(yùn)動鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，避免感染；保持良好的情緒，指導(dǎo)家屬給予生活及情感上的支持，防止精神刺激及情緒劇烈波動等以避免DKA 的誘發(fā)因素，預(yù)防再次發(fā)生DKA。

3 小 結(jié)

DKA 的老年患者合并慢性心功能不全時(shí)，護(hù)理上嚴(yán)密觀察病情變化，要關(guān)注各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及心功能狀況，注意輸液速度和量的監(jiān)控，避免急性左心衰的發(fā)生；在應(yīng)用胰島素過程中，防范無癥狀性低血糖的發(fā)生；做好安全護(hù)理和飲食護(hù)理，加強(qiáng)糖尿病知識教育，提高患者及家屬監(jiān)測與自我護(hù)理的能力。

［1］Nattrass M.Diabetic ketoacidosis［J］.Medicine，2006，34（3）：104－106.

［2］張?jiān)虑?危重病人中心靜脈壓的監(jiān)測及其臨床意義［J］.新醫(yī)學(xué)，2006，37（7）：482－483.

［3］楊冬仙，楊鳳蘭，張迎偉，等.全身麻醉患者中心靜脈壓與周圍靜脈壓的自身對照研究［J］.護(hù)理與康復(fù)，2008，7（8）：567－568.

［4］王建中，蘇麗軍，房志華.肘靜脈壓測定在充血性心力衰竭治療中的應(yīng)用［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥，2011，6（30）：63－64.

［5］晁秀琴.肘靜脈壓測定在心衰治療中的臨床意義［J］.華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，11（6）：851－852.

［6］湯秋芳.老年危重患者強(qiáng)化胰島素治療中低血糖反應(yīng)的監(jiān)測護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25（11）：1043.

［7］楊順昱，麥煒頤.腦利鈉肽在充血性心力衰竭診治及預(yù)后評估的臨床應(yīng)用［J］.內(nèi)科，2009，4（2）：271－274.