蘇秀玉，陳向韻

（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100038；2.首都醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院 母兒護理學(xué)學(xué)系，北京 100069）

【社區(qū)護理】

社區(qū)Ⅱ型糖尿病患者個體化指導(dǎo)與計算機輔助干預(yù)的效果評價

蘇秀玉1，陳向韻2

（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100038；2.首都醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院 母兒護理學(xué)學(xué)系，北京 100069）

近年流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)[1]，我國20歲以上人群的糖尿病患病率已達(dá)9.7%，即每10人中就有1人患糖尿病。糖尿病需要終身監(jiān)測及治療，如果不能得到良好的控制，高血糖帶來的微血管和大血管并發(fā)癥，將導(dǎo)致患者繼發(fā)心血管疾病、血脂異常、失明、卒中、腎功能衰竭和截肢等嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重危害人的健康和生命。國際糖尿病聯(lián)盟指出糖尿病控制成功的關(guān)鍵在于良好的自我護理，但自護行為受多種因素的影響。有研究指出自我效能是影響糖尿病患者行為改變因素之一[2]，自我效能是自護行為首要的預(yù)測因子[3]。自我效能的概念來源于Bandura的自我效能理論，Bandura指出自我效能是人們對自身行為能力的信心，即相信自己有能力開始并持續(xù)進行某種活動[4]。本研究通過個體化指導(dǎo)與計算機輔助干預(yù)的護理實踐，對社區(qū)Ⅱ型糖尿病患者的自我效能、生理生化指標(biāo)等進行評價，探討對社區(qū)Ⅱ型糖尿病患者干預(yù)的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2013年1—10月，采用方便取樣的方法從北京市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及其5個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站選?、蛐吞悄虿』颊?0例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18歲；符合世界衛(wèi)生組織 （World Health Organization，WHO）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，Ⅱ型糖尿?。徊〕蹋?年；糖化血紅蛋白（HbAlc）＞7.0%；知情同意，自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性糖尿病并發(fā)癥者；患有其他嚴(yán)重疾?。ㄈ绨┌Y等）的患者；有認(rèn)知功能障礙的患者。入選患者男 28 例（35%），女 52 例（65%），年齡 47～82 （65.95±7.67）歲，病程 1～30（11.53±7.29）年。 根據(jù)衛(wèi)生站的數(shù)量，隨機將 1、3、5站的患者分為干預(yù)組（40例），2、4站和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的患者分為對照組（40例）。對兩組年齡、性別、婚姻、工作狀態(tài)、家庭經(jīng)濟情況、病程、醫(yī)療費用支付等方面進行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對入選的2組社區(qū)2型糖尿病患者在取得知情同意后，進行基線評估，內(nèi)容包括：影響自我護理的主要因素、自我效能量表、生理指標(biāo)等內(nèi)容。

1.2.1 對照組 運用社區(qū)的常規(guī)糖尿病管理方法，如建立健康檔案、實施集體健康教育講座、發(fā)放糖尿病健康教育光盤、糖尿病健康宣傳資料等方法，進行管理。

1.2.2 干預(yù)組 除常規(guī)社區(qū)糖尿病管理方法外，進行個體化指導(dǎo)和計算機輔助干預(yù)。

1.2.2.1 個體化指導(dǎo) 社區(qū)護士根據(jù)糖尿病患者個體基線評估結(jié)果，如影響自我護理的主要因素、自我效能量表、生理指標(biāo)等，進行個體指導(dǎo)，如：飲食指導(dǎo)，主要通過入戶進行飲食行為觀察，了解患者飲食行為習(xí)慣、烹調(diào)方法、膳食食物種類、數(shù)量的選擇，教會患者計算和運用食品交換份方法；每人發(fā)放1 kg精細(xì)食物秤1臺、2 g鹽勺、12 g油勺、膳食日記1本，要求患者每周詳細(xì)記錄2篇（周一至周五記錄1篇，周末記錄1篇）膳食日記；指導(dǎo)血糖監(jiān)測方法，尤其是家庭自測血糖，使患者掌握監(jiān)測血糖的方法和技能；發(fā)放糖尿病自我管理手冊（自編）等方法。

1.2.2.2 計算機輔助干預(yù) 在個體化指導(dǎo)的基礎(chǔ)上，通過計算機健康管理軟件對患者進行飲食和運動干預(yù)。（1）糖尿病患者膳食處方：將患者的膳食日記輸入計算機健康管理軟件，軟件自動分析其飲食三大熱量結(jié)構(gòu)，根據(jù)結(jié)果為患者開具膳食處方，同時講解三大營養(yǎng)素的分配、餐次安排、保證充足的膳食纖維攝入、保證維生素和無機鹽的供給及膳食處方應(yīng)用過程中的注意事項。（2）糖尿病患者運動處方：為患者佩戴運動量記錄儀，將其運動后的記錄數(shù)據(jù)錄入到計算機后，在運動模塊上會顯示既往1～2周的運動曲線以及平均運動總量、有效運動量、有效運動次數(shù)、有效運動時間，然后進行分析，同時解釋哪些運動是有效運動，哪些是無效運動，并為患者開具運動處方，內(nèi)容包括：運動種類、運動強度、運動時間及運動頻率，提出運動中的注意事項。

1.3 觀察指標(biāo) 分別采用生理、生化指標(biāo)、糖尿病自我效能量表，對兩組患者干預(yù)前、干預(yù)后6個月的效果進行比較分析。（1）生理、生化指標(biāo)評價：根據(jù)中國Ⅱ型糖尿病防治指南（2010年版），測量體質(zhì)量指數(shù)、腰圍、血糖水平、血脂水平。實驗室指標(biāo)測量由某三級醫(yī)院完成。（2）糖尿病自我效能量表評價：采用由Lorig等研制，孫勝男等[6]翻譯的中文版糖尿病自我效能量表，包括飲食管理、運動管理、血糖管理和病情控制等8個項目，反映了糖尿病患者在多個方面的自我效能。采用1～10級評分法，1表示完全沒有信心，10表示絕對有信心，得分越高說明自我效能水平越高。該量表內(nèi)容效度指數(shù) (content validity index,CVI)為 1.00，Cronbach’s α 值為 0.75。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 13.0進行統(tǒng)計分析，數(shù)據(jù)的描述性分析采用均值、標(biāo)準(zhǔn)差（±S）表示，計量資料采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

干預(yù)前兩組糖化血紅蛋白、血脂3項、腰圍、體質(zhì)量指數(shù)、自我效能均分指標(biāo)的比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后兩組血脂3項和腰圍差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），糖化血紅蛋白、體質(zhì)量指數(shù)、自我效能均分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后生理、生化指標(biāo)和自我效能的比較（±S）

糖化血紅蛋白（%） 總膽固醇（mmol/L） 三酰甘油（mmol/L） 高密度脂蛋白（mmol/L）干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后干預(yù)組 40 7.64±0.67 6.53±0.60 5.09±0.91 5.15±1.00 1.98±1.03 1.82±1.11 1.37±0.51 1.39±0.37對照組 40 7.90±1.14 7.18±0.98 5.21±1.16 5.02±0.90 1.86±1.74 1.59±0.66 1.29±0.25 1.41±0.46 t 1.21 3.58 0.52 0.60 0.39 1.12 0.81 0.19 P 0.23 0.00 0.64 0.55 0.70 0.27 0.42 0.85腰圍（cm） 體質(zhì)量指數(shù) 自我效能（分）干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后干預(yù)組 40 84.76±9.95 83.66±9.06 22.18±8.16 23.82±3.18 8.13±1.28 8.58±1.08對照組 40 87.40±9.91 86.23±10.71 20.66±9.93 25.52±3.25 7.50±1.60 7.61±1.59 t 1.19 1.154 0.75 2.372 1.92 3.21 P 0.24 0.252 0.46 0.02 0.06 0.00組別 n組別 n

3 討論

3.1 社區(qū)護理干預(yù)對糖尿病患者生理、生化指標(biāo)的影響 糖化血紅蛋白能很好地反映較長時間的血糖控制程度，對干預(yù)效果的評價是一個比較理想的指標(biāo)。在個體化的護理干預(yù)過程中，筆者發(fā)現(xiàn)有些患者有良好的愿望希望控制好血糖，但是由于飲食和運動的不合理，導(dǎo)致血糖控制不理想，一些患者出現(xiàn)了無助感，甚至喪失了治療和控制糖尿病的信心。本研究的重點干預(yù)是通過膳食處方和運動處方，使患者掌握合理的飲食搭配與有效的運動鍛煉。干預(yù)6個月后，兩組糖化血紅蛋白、體質(zhì)量指數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示個體化指導(dǎo)與計算機輔助干預(yù)對社區(qū)Ⅱ型糖尿病患者具有一定的效果。兩組患者血脂3項檢查差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能和入組的患者血脂3項平均值在正?；蚪咏谡Ｖ涤嘘P(guān)。社區(qū)護理對Ⅱ型糖尿病患者的干預(yù)應(yīng)重點強調(diào)自護能力的掌握，如患者的血糖測量、足部的檢查與護理、遵醫(yī)囑用藥、飲食的合理搭配、有效合理的運動等。對患者進行個體化、科學(xué)化的指導(dǎo)，使患者具備與糖尿病終身相伴的知識和能力，發(fā)揮其主觀能動性，提高患者自護能力、增強戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.2 社區(qū)護理干預(yù)對糖尿病患者自我效能的影響 有研究提示[7]，糖尿病自我效能感量表直接反映了患者對自己所掌握糖尿病知識技能的信心、對自己有效控制糖尿病動力的信心以及在特殊環(huán)境下克服障礙，遵循糖尿病相關(guān)行為的信心。另有研究指出[8]，社區(qū)規(guī)范化慢性病管理和對糖尿病的非藥物干預(yù)指導(dǎo)，對患者的自我管理意識、自我效能的提高有幫助。本研究的干預(yù)中注重了自我效能的提高。研究結(jié)果提示干預(yù)6個月后兩組自我效能水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義。在影響自我效能感的主要因素中有[9]：直接性經(jīng)驗、替代性經(jīng)驗、言語勸說以及生理和情緒狀態(tài)等因素。其中直接經(jīng)驗，來自個人的親身體驗；言語勸導(dǎo)，指憑借說服性的建議、勸告、解釋、引導(dǎo)，通過改變?nèi)藗兊恼J(rèn)知與態(tài)度來改變自我效能。本研究的主要干預(yù)方法中強化了直接性經(jīng)驗和言語勸說。在針對性地個體化指導(dǎo)中對糖尿病患者的自我護理技能指導(dǎo)、入戶飲食行為觀察、糖尿病自我管理日記等方法進行及時的指導(dǎo)與糾正，使患者逐漸積累成功的經(jīng)驗，成功的經(jīng)驗可提高個體的自我效能，而失敗的經(jīng)驗則會降低自我效能，不斷的成功與失敗會使人建立起或高或低的、穩(wěn)固的自我效能，且會泛化到類似的情景中[9]。在計算機輔助干預(yù)的過程中，更加強化了言語的勸導(dǎo)。通過膳食日記錄入與分析，制定膳食處方，使患者獲得良好的飲食指導(dǎo)；通過對運動數(shù)據(jù)的分析，強化患者的有效運動的方法，減少無效運動，使患者在社區(qū)護理人員的指導(dǎo)下自我效能的水平得到了提高，同時反映血糖和體質(zhì)量的指標(biāo)也發(fā)生了明顯的變化。

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Personalized Guidance and Computer-assisted Interventions on Patients with Type 2 Diabetes in Community

SU Xiu-yu1,CHEN Xiang-yun2

目的通過個體化指導(dǎo)與計算機輔助的護理干預(yù)實踐，對社區(qū)Ⅱ型糖尿病患者的自我效能、生理生化指標(biāo)等進行效果評價。方法采用方便取樣的方法從北京市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及其5個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站選?、蛐吞悄虿』颊?0例，隨機分為干預(yù)組（40例）和對照組（40例）。對照組采用常規(guī)的糖尿病社區(qū)護理管理方法；干預(yù)組在常規(guī)糖尿病社區(qū)護理管理的基礎(chǔ)上進行為期6個月的個體化指導(dǎo)和計算機輔助干預(yù)。結(jié)果干預(yù)前兩組糖化血紅蛋白、血脂3項、腰圍、體質(zhì)量指數(shù)、自我效能均分等指標(biāo)的比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后糖化血紅蛋白、體質(zhì)量指數(shù)、自我效能均分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），干預(yù)組優(yōu)于對照組。結(jié)論社區(qū)護理人員在糖尿病護理干預(yù)中可通過個體化指導(dǎo)與計算機輔助干預(yù)等綜合干預(yù)方法提高患者自我效能，改善生理生化指標(biāo)水平、血糖控制的現(xiàn)狀。

糖尿病，Ⅱ型；社區(qū)；自我效能；護理

R473.58

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.02.072

2014-07-16

首都中醫(yī)藥及護理學(xué)研究專項課題（11ZYH10）

蘇秀玉（1973-），女，北京人，本科學(xué)歷，主管護師。

陳向韻（1960-），女，廣東南海人，本科學(xué)歷，副教授，母兒護理學(xué)學(xué)系主任，研究方向：社區(qū)護理，E-mail:chenxy02@126.com。

吳艷妮]