張海燕，楊 婷

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院 手術(shù)室，北京 100026）

30例應(yīng)用Supreme喉罩的婦科腹腔鏡手術(shù)患者麻醉蘇醒期的護(hù)理

張海燕，楊 婷

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院 手術(shù)室，北京 100026）

總結(jié)30例應(yīng)用Supreme喉罩的婦科腹腔鏡手術(shù)患者麻醉蘇醒期的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。患者運(yùn)送過程中和控制通氣過程中保持喉罩位置準(zhǔn)確是喉罩護(hù)理的重點(diǎn)，患者深睡狀態(tài)時(shí)不要移動喉罩，保持頭部輕度后仰位，蘇醒過程中盡量不中斷使用喉罩，以免引起氣道阻塞。嚴(yán)格掌握拔除喉罩的指征，喉罩拔除前吸出口咽部的分泌物。做好反流誤吸、喉痙攣、咽痛等并發(fā)癥的觀察和護(hù)理。本組患者順利度過圍術(shù)期，麻醉蘇醒期和拔除喉罩前后血壓和心率均穩(wěn)定。

喉罩；腹腔鏡；麻醉蘇醒期；護(hù)理

呼吸道管理是婦科腹腔鏡手術(shù)麻醉中不可忽視的問題，臨床上常選擇氣管插管進(jìn)行全身麻醉，但許多患者術(shù)后出現(xiàn)咽痛等不適癥狀[1]。第4代Supreme喉罩（新加坡Laryngeal Mask Company Limited公司生產(chǎn)）是近年應(yīng)用于臨床的一次性雙管喉罩，其設(shè)計(jì)與咽喉部解剖結(jié)構(gòu)更加匹配，因操作簡便,正確到位率高,患者血流動力學(xué)平穩(wěn),通氣可靠,插入胃引流管簡易、快捷,被廣泛應(yīng)用于臨床麻醉、急救復(fù)蘇等領(lǐng)域[2]。作為一種新型通氣工具，Supreme喉罩在應(yīng)用和拔除過程中仍會出現(xiàn)一些問題，尤其在全麻蘇醒期，給恢復(fù)室護(hù)理工作帶來新的課題。我科2011年12月開始在婦科腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用Supreme喉罩，現(xiàn)將其麻醉恢復(fù)期護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

選擇2011年12月—2012年2月在我院做婦科腹腔鏡手術(shù)的患者30例。年齡20～55歲，體質(zhì)量50～70 kg，均采用丙泊酚復(fù)合雷米芬太尼靜脈全身麻醉,術(shù)畢10 min前靜脈注射舒芬太尼10 μg鎮(zhèn)痛，轉(zhuǎn)入麻醉恢復(fù)室，繼續(xù)呼吸機(jī)支持控制通氣。在多功能心電監(jiān)測下，分別記錄患者入恢復(fù)室后、拔罩時(shí)、拔罩后5 min的平均動脈血壓及心率的變化和不良反應(yīng)發(fā)生情況。本組患者蘇醒時(shí)間（37.3±16.6）min，麻醉恢復(fù)時(shí)間（48.5±18.9）min，入恢復(fù)室后、拔罩時(shí)、拔罩后 5 min 的平均動脈血壓分別為（81.6±8.2）、（84.8±8.7）、（80.8±8.7）mmHg（1 mmHg=0.133kPa），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，入恢復(fù)室后、拔罩時(shí)、拔罩后5 min的心率分別為（69.9±11.3）、（87.3±11.9）、（71.8±10.6）次/min，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本組12例患者自訴有咽痛，2例出現(xiàn)躁動；1例拔出喉罩后有大量痰液，需緊急吸除；2例蘇醒前出現(xiàn)漏氣現(xiàn)象，需調(diào)整喉罩位置。

2 護(hù)理

2.1 麻醉蘇醒期的護(hù)理

2.1.1 搬運(yùn)時(shí)固定頭頸部，避免喉罩移位 患者運(yùn)送過程中和控制通氣過程中保持喉罩位置準(zhǔn)確是喉罩護(hù)理的重點(diǎn)，患者深睡狀態(tài)時(shí)不要移動喉罩，保持頭部輕度后仰位，蘇醒過程中盡量不中斷使用喉罩，以免引起氣道阻塞。氣管插管的患者由于氣管導(dǎo)管位于氣管內(nèi)，在搬運(yùn)轉(zhuǎn)移過程中不易移位。喉罩由于是聲門上氣道工具，在搬運(yùn)患者時(shí)，要注意動作輕柔，固定患者的頭頸部，不要扭動，防止喉罩在口中移位，而影響通氣效果。本組有2例患者出現(xiàn)漏氣現(xiàn)象，與頭頸部移動或氣道阻力增加有關(guān)，巡回護(hù)士嚴(yán)密觀察患者，并及時(shí)向麻醉師溝通報(bào)告，經(jīng)調(diào)整后復(fù)位。

2.1.2 嚴(yán)密觀察患者生命體征 本組全麻患者在術(shù)后復(fù)蘇室實(shí)施持續(xù)多參數(shù)生理監(jiān)測，密切觀察注意心率以及心律的變化，發(fā)生心率異常立即通知醫(yī)生，并配合及時(shí)處理。 密切監(jiān)測通氣情況，觀察兩側(cè)肺呼吸音，積極查看呼吸機(jī)報(bào)警原因，持續(xù)觀察血氧飽和度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者是否有缺氧變化。根據(jù)血氧飽和度的高低及時(shí)調(diào)節(jié)氧氣流量、濃度，使患者缺氧狀況得到及時(shí)糾正。嚴(yán)密監(jiān)測血壓變動，患者未完全清醒及拔管前，血壓每5 min測量1次。拔除喉罩后生命體征穩(wěn)定，血壓每15 min測量1次。本組患者血壓和心率等生命體征平穩(wěn)，未出現(xiàn)缺氧。

2.2 拔除喉罩的護(hù)理 掌握拔除喉罩時(shí)機(jī)，減少對患者的刺激非常重要[3-4]，本組患者拔除喉罩的指征為：呼之睜眼，有吞咽動作，咽反應(yīng)恢復(fù)，主動的肢體活動。護(hù)士評估患者是否符合拔除喉罩指征，如患者未完全清醒，則可能不配合，不能聽從指令，發(fā)生咬管，甚至牙關(guān)咬緊而損傷切牙。評估后，在拔除喉罩時(shí)護(hù)士告訴患者口腔內(nèi)有一通氣道，患者配合護(hù)士將口張開，將喉罩取出。拔除喉罩時(shí)部分放氣拔出，注意喉罩拔除時(shí)可能帶出大量分泌物，備好負(fù)壓吸引器及時(shí)吸除，避免阻塞呼吸道。拔管過程中注意監(jiān)測血氧飽和度、血壓、心率,吸痰輕柔,密切觀察喉罩、食管、口中有無分泌物流出，若有分泌物流出，立即用引流管進(jìn)行負(fù)壓吸引[5]。本組有1例患者拔出喉罩時(shí)帶出大量分泌物,需緊急吸除，分析原因可能與術(shù)中麻醉醫(yī)生未使用干燥劑有關(guān)，需要引起臨床重視。喉罩拔出后，立即給予面罩吸氧,患者完全清醒時(shí)檢查口腔是否有損傷。

3 體會

因Supreme喉罩管道未進(jìn)入氣管，故較氣管插管對患者刺激小，在拔除時(shí)患者安靜無躁動，更便于護(hù)士操作。但是喉罩氣道密閉性小，實(shí)施正壓通氣時(shí)容易發(fā)生移位、漏氣，故搬動患者時(shí)需特別注意動作輕柔，以防移位影響通氣效果。Supreme喉罩有獨(dú)特的雙氣囊設(shè)計(jì)，所用材料柔軟，形狀更符合咽喉部輪廓，減少了對氣管和喉的直接刺激，故置入和拔除時(shí)患者心率和血壓變化較氣管插管小，術(shù)后咽喉痛的發(fā)生率較低，國外報(bào)道3.9%～12%[6]。本組患者有12例發(fā)生咽痛，不伴聲音嘶啞，考慮為置入喉罩時(shí)損傷咽后壁所致,予霧化吸入2次，術(shù)后第3天好轉(zhuǎn)。筆者分析與麻醉師初學(xué)使用該喉罩有關(guān)，為減少置入喉罩時(shí)發(fā)生咽喉部損傷及術(shù)后咽痛的發(fā)生，筆者與麻醉師商議，在置喉罩前將滑潤油涂在罩囊背面和頂端，而與患者喉頭接觸部位（喉罩罩囊凹面）盡量不涂，以避免喉罩移位[7]。由于使用Supreme喉罩在護(hù)理方面仍是一項(xiàng)新的技術(shù)，在整個(gè)麻醉過程中存在一定風(fēng)險(xiǎn)，特別在術(shù)后圍拔管期，由于麻醉深度的減弱、患者清醒及保護(hù)性反射的恢復(fù)，使氣道的不穩(wěn)定性增加，給臨床護(hù)理工作帶來一定風(fēng)險(xiǎn)，給臨床護(hù)理帶來了新的問題[8]，需要不斷總結(jié)新經(jīng)驗(yàn)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]董慶龍,葉 靖,莊小雪,等.腹腔鏡膽道手術(shù)患者雙管型喉罩通氣的可行性[J].中華麻醉學(xué)雜志,2005,25(8)：493-496.

[2]Cook T M,Lee G,Nolan J P.The ProSeal Laryngeal Mask Airway:a Review of the Literature[J].Can J Anaesth,2005,52(7):739-760.

[3]劉俊杰,趙 俊.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1997:245-310.

[4]黃文蕊.全麻氣管插管護(hù)理配合[J].醫(yī)學(xué)信息,2010,23(4):163-164.

[5]史愛珍,嚴(yán) 翎,王 志.喉罩給氧在心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用與護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2004,39(6):6.

[6]周仁龍,杭燕南.第三代喉罩的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2006,22（11）：880.

[7]黃榮杏,范育英,陳秀杰.喉罩通氣全麻患者術(shù)后恢復(fù)期護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2008,15(10):47-48.

[8]段 瑋,魯漢杰,黃 蓉.喉罩全麻術(shù)后圍拔管期風(fēng)險(xiǎn)分析與護(hù)理對策[J].齊魯護(hù)理雜志,2011,17(9):24-25.

R472.3

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.02.057

2014-03-31

張海燕（1971-），女，北京人，本科學(xué)歷，護(hù)師。

吳 倩]