張鈺華，李繼紅，李晶晶，吳秀明，向志鋼

（1.吉首大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖南吉首416000；2.吉首大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南吉首416000）

標(biāo)準(zhǔn)化病人應(yīng)用于臨床技能教學(xué)及評(píng)估中的體會(huì)與思考

張鈺華1，李繼紅1，李晶晶1，吳秀明2，向志鋼1

（1.吉首大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖南吉首416000；2.吉首大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南吉首416000）

標(biāo)準(zhǔn)化病人；臨床技能教學(xué)及評(píng)估；對(duì)策研究

標(biāo)準(zhǔn)化病人又稱模擬病人（Simulated Patient，SP），指那些經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后，能夠恒定、逼真地模擬臨床病人的情況，并充當(dāng)評(píng)估者和教師的人。

發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)學(xué)教育中將SP應(yīng)用于臨床技能教學(xué)及評(píng)估已經(jīng)有40余年的歷史。1993年，我國(guó)浙江醫(yī)科大學(xué)、華西醫(yī)科大學(xué)、九江醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校3所學(xué)校合作引進(jìn)SP技術(shù)教學(xué)，但是由于SP的使用需要較多人力、物力、財(cái)力的投入，使得該技術(shù)在我國(guó)大部分高等院校的醫(yī)學(xué)教育中沒(méi)有得到普遍應(yīng)用[1]。

1 吉首大學(xué)臨床技能教學(xué)現(xiàn)狀

吉首大學(xué)是一所地處武陵山片區(qū)的二本高等院校。2011年11月，國(guó)務(wù)院將武陵山片區(qū)的區(qū)域發(fā)展與扶貧上升到國(guó)家戰(zhàn)略高度，并確定為全國(guó)第一個(gè)扶貧攻堅(jiān)先行先試區(qū)。隨著全國(guó)高等院校的普遍擴(kuò)招，近5年我校醫(yī)學(xué)院招生人數(shù)也迅猛增加，導(dǎo)致教學(xué)資源匱乏與教學(xué)任務(wù)增加的矛盾日益突出。傳統(tǒng)教育模式下學(xué)生缺乏創(chuàng)新意識(shí)和能力，臨床技能明顯不足，且培養(yǎng)出來(lái)的畢業(yè)生很難較快勝任臨床工作[2]。

2 SP運(yùn)用于臨床技能實(shí)踐教學(xué)及考核中的優(yōu)點(diǎn)

吉首大學(xué)臨床技能實(shí)踐教學(xué)示范中心從2012年開(kāi)始探索將SP運(yùn)用于臨床技能教學(xué)及考核中，效果較好，現(xiàn)介紹如下。

2.1 緩解臨床教學(xué)資源緊缺與學(xué)生多的矛盾

隨著學(xué)校招生人數(shù)增長(zhǎng)，隨之而來(lái)的就是需要大量的病人作為研究對(duì)象，但病人法律意識(shí)不斷增強(qiáng)，不愿意配合臨床教學(xué)。因此，原來(lái)主要依靠臨床見(jiàn)習(xí)來(lái)培養(yǎng)學(xué)生臨床基本技能的傳統(tǒng)教學(xué)模式已不能滿足當(dāng)前教學(xué)的需要。采用SP教學(xué)模式在一定程度上緩解了臨床教學(xué)資源緊缺與學(xué)生多的矛盾,克服了病人不合作、不能多次利用的缺點(diǎn)，而且有利于減少醫(yī)患糾紛。

2.2 有利于早期培養(yǎng)學(xué)生以病人為中心的臨床思維及提升臨床技能

傳統(tǒng)教學(xué)模式采用學(xué)生到醫(yī)院見(jiàn)習(xí)進(jìn)行臨床技能訓(xùn)練的方法，但效果不盡如人意。如：臨床技能教學(xué)中的病史采集，由于時(shí)間限制，學(xué)生無(wú)法對(duì)病人進(jìn)行系統(tǒng)問(wèn)診，而病史采集的完整性和準(zhǔn)確性直接影響疾病的診治。引入SP教學(xué)，教師可以根據(jù)需要，有針對(duì)性地設(shè)定典型病例，隨時(shí)隨地安排學(xué)生反復(fù)練習(xí)問(wèn)診，有利于學(xué)生對(duì)問(wèn)診內(nèi)容、問(wèn)診技巧的掌握，有利于早期培養(yǎng)學(xué)生以病人為中心的臨床思維和提升臨床技能[3]。

2.3 有利于學(xué)生人文素質(zhì)的培養(yǎng)，優(yōu)化醫(yī)患環(huán)境

培養(yǎng)適應(yīng)當(dāng)今社會(huì)需求的合格醫(yī)學(xué)人才，不僅需要培養(yǎng)其扎實(shí)的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)、精湛的醫(yī)學(xué)技術(shù)，更需要培養(yǎng)其良好的表達(dá)和溝通技巧。醫(yī)師協(xié)會(huì)的一項(xiàng)調(diào)查顯示，90%以上的醫(yī)患糾紛為醫(yī)患溝通不當(dāng)所致。傳統(tǒng)的教學(xué)方式側(cè)重于理論知識(shí)的傳授，不能滿足醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)的需要。應(yīng)用SP教學(xué)模式，可以利用SP設(shè)置有關(guān)心理、道德、倫理、醫(yī)患糾紛等方面的問(wèn)題，以此來(lái)培養(yǎng)學(xué)生的人文素質(zhì),為其將來(lái)實(shí)際工作打下基礎(chǔ)。SP非真正的病人，可以避免學(xué)生初次接觸病人時(shí)的緊張心理。同時(shí)，SP可有意識(shí)地設(shè)置障礙，例如模擬病人的恐懼、憂慮、憤怒、敵視、不合作等,訓(xùn)練學(xué)生應(yīng)付各種特殊情況的技巧,指導(dǎo)學(xué)生如何觀察病人、安慰病人，如何消除病人的顧慮，尊重病人的隱私，從而取得其信任，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)患溝通技能練習(xí),以建立良好的醫(yī)患關(guān)系，這有利于培養(yǎng)學(xué)生良好的職業(yè)行為，改善醫(yī)患關(guān)系，從而適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式發(fā)展的需要。

2.4 有利于客觀評(píng)估學(xué)生對(duì)臨床技能的掌握情況

SP因其能同時(shí)起到病人、評(píng)估者和指導(dǎo)者的多重作用，在OSCE（客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試）中運(yùn)用SP，可以客觀評(píng)價(jià)學(xué)生問(wèn)診及體格檢查方面的技能，比傳統(tǒng)筆試更能全面考查學(xué)生技能的掌握情況，如醫(yī)患交流能力、溝通技巧、體格檢查手法等。同時(shí)還可以結(jié)合SP提供的反饋信息，使學(xué)生發(fā)現(xiàn)自己的不足，從而糾正錯(cuò)誤。

3 存在的困境及對(duì)策

3.1 存在的困境

3.1.1 SP招募具有局限性吉首大學(xué)處于武陵山片區(qū)，該地區(qū)經(jīng)濟(jì)文化及人民思想觀念落后，導(dǎo)致符合SP基本素質(zhì)的人員選擇范圍較小。同時(shí)，考慮民眾文化層次不一、背景不同，培訓(xùn)起來(lái)有一定困難而且費(fèi)用高，故2012年3月首次SP招募沒(méi)有面向社會(huì)擴(kuò)大宣傳，而是在我校醫(yī)學(xué)院小范圍里進(jìn)行了宣傳。通過(guò)自愿報(bào)名篩選，培訓(xùn)考核，第一批（30名）SP均來(lái)自于我校醫(yī)學(xué)院高年級(jí)學(xué)生。從高年級(jí)醫(yī)學(xué)生中招募SP有以下優(yōu)點(diǎn)：短時(shí)間可以招募到相當(dāng)數(shù)目的志愿者，不需要進(jìn)行SP醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)，淘汰率低，大大節(jié)省了培訓(xùn)成本，且醫(yī)學(xué)生SP勞務(wù)費(fèi)用低，時(shí)間相對(duì)靈活，態(tài)度認(rèn)真，積極性高，在給低年級(jí)學(xué)生評(píng)價(jià)、指導(dǎo)的同時(shí)也可以鞏固自身醫(yī)學(xué)知識(shí)和技能，提升綜合素質(zhì)。不足之處：學(xué)生無(wú)法長(zhǎng)期充當(dāng)SP，導(dǎo)致穩(wěn)定性差。學(xué)生大部分沒(méi)有身患某種疾病的親身體驗(yàn)，對(duì)模擬疾病癥狀有一定的局限性，表情、神態(tài)及病人的心理和情緒變化模擬不到位。醫(yī)學(xué)生SP具有醫(yī)學(xué)知識(shí)背景，在對(duì)其他學(xué)生進(jìn)行考核的過(guò)程中，可能會(huì)無(wú)意識(shí)地給其一些提示，也有可能由于同學(xué)情面關(guān)系影響考核的客觀性、公平性。

3.1.2 SP培訓(xùn)物力、財(cái)力、人力限制SP教學(xué)在吉首大學(xué)醫(yī)學(xué)生臨床技能教學(xué)及評(píng)估中的運(yùn)用尚處于起步階段，即探索研究階段，暫且沒(méi)有納入常規(guī)教學(xué)計(jì)劃中，沒(méi)有SP教學(xué)項(xiàng)目的專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，目前經(jīng)費(fèi)的主要來(lái)源是臨床技能實(shí)踐教學(xué)示范中心的建設(shè)經(jīng)費(fèi)及教研教改課題經(jīng)費(fèi)。沒(méi)有穩(wěn)定的SP培訓(xùn)師資團(tuán)隊(duì)，同時(shí)培訓(xùn)教師沒(méi)有相關(guān)培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)及培訓(xùn)知識(shí)、技能，且沒(méi)有固定的SP培訓(xùn)教室。

3.1.3 培訓(xùn)高質(zhì)量的SP存在困難由于將SP引入臨床技能教學(xué)尚處于初級(jí)階段，沒(méi)有相關(guān)SP培訓(xùn)、管理及教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，故目前培訓(xùn)高質(zhì)量的SP存在一些困難。

3.2 對(duì)策

（1）加大SP的招募宣傳力度，通過(guò)當(dāng)?shù)氐膱?bào)紙、大學(xué)校園的通知、網(wǎng)絡(luò)、電臺(tái)等形式進(jìn)行招募宣傳。把宣傳重點(diǎn)放在我校老年活動(dòng)中心、我校非醫(yī)學(xué)專業(yè)大學(xué)生、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等，對(duì)曾經(jīng)患有某種疾病的經(jīng)歷者優(yōu)先考慮。招募培訓(xùn)沒(méi)有醫(yī)學(xué)背景的SP用于臨床技能考核中，用于教學(xué)中的SP同樣考慮從高年級(jí)醫(yī)學(xué)生中招募。

（2）進(jìn)一步爭(zhēng)取主管教學(xué)的各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)SP教學(xué)的支持，將SP教學(xué)作為臨床技能實(shí)踐教學(xué)改革實(shí)施的重點(diǎn)，在臨床技能實(shí)踐教學(xué)中心設(shè)立SP教學(xué)中心，成立SP項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)小組及教學(xué)團(tuán)隊(duì)，SP教學(xué)中心設(shè)有SP培訓(xùn)教室、SP診室、討論室、休息室等，增加人力、物力、財(cái)力的投入，每年下?lián)躍P教學(xué)的專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)。

（3）加強(qiáng)對(duì)SP師資的培訓(xùn)，可讓培訓(xùn)教師到有豐富經(jīng)驗(yàn)的高等院校進(jìn)修學(xué)習(xí)，或聘請(qǐng)SP培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)豐富的教師前來(lái)我校幫助指導(dǎo)。注重培訓(xùn)SP的質(zhì)量，使其在扮演病人的表情、神態(tài)、體位、姿勢(shì)、心理變化等方便更逼真，同時(shí)加強(qiáng)SP作為評(píng)估者和指導(dǎo)者的培訓(xùn)。

4 結(jié)語(yǔ)

SP教學(xué)模式在吉首大學(xué)臨床技能教學(xué)及評(píng)估中的應(yīng)用尚處于探索研究階段，我校于2012年開(kāi)始將第一批培訓(xùn)合格的8名SP應(yīng)用于第六屆醫(yī)學(xué)生臨床基本技能競(jìng)賽中，26名SP應(yīng)用于2011級(jí)學(xué)生臨床技能教學(xué)中的病史采集、體格檢查及2009級(jí)學(xué)生的OSCE中，鍛煉了學(xué)生的臨床思維能力、交流溝通能力等，受到了教師和學(xué)生的好評(píng),保證了學(xué)生臨床能力的培養(yǎng)質(zhì)量，取得了滿意的效果，為深化吉首大學(xué)醫(yī)學(xué)教育改革邁出了一大步，為我校2016年臨床醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證打下了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，但同時(shí)也發(fā)現(xiàn)了SP培訓(xùn)及應(yīng)用中存在的一些困境。在以后的SP教學(xué)中，我們將不斷借鑒國(guó)內(nèi)外SP教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)總結(jié)自己的優(yōu)點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)自己存在的問(wèn)題，尋求對(duì)策，不斷深入研究，培養(yǎng)越來(lái)越多的合格醫(yī)學(xué)人才。

[1]董衛(wèi)國(guó)，朱俊勇.客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試與標(biāo)準(zhǔn)化病人[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2012.

[2]許勇芝，唐德，李果明.標(biāo)準(zhǔn)化病人在醫(yī)學(xué)院校臨床教學(xué)中的應(yīng)用[J].廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，26（4）：666.

[3]吳凡，許杰洲.標(biāo)準(zhǔn)化病人在醫(yī)學(xué)生問(wèn)診技能訓(xùn)練中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)教育探索，2006，5（12）：1146-1147.

G420

A

1671-1246（2015）02-0038-02

吉首大學(xué)教學(xué)改革重點(diǎn)項(xiàng)目資助（2012JSUJGA03）；湖南省普通高等學(xué)校教學(xué)改革研究資助課題（湘教通[2012]401號(hào)）