張鈺華，李繼紅，李晶晶，吳秀明，向志鋼

（1.吉首大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖南吉首416000；2.吉首大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南吉首416000）

標(biāo)準(zhǔn)化病人應(yīng)用于臨床技能教學(xué)及評估中的體會與思考

張鈺華1，李繼紅1，李晶晶1，吳秀明2，向志鋼1

（1.吉首大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖南吉首416000；2.吉首大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南吉首416000）

標(biāo)準(zhǔn)化病人；臨床技能教學(xué)及評估；對策研究

標(biāo)準(zhǔn)化病人又稱模擬病人（Simulated Patient，SP），指那些經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后，能夠恒定、逼真地模擬臨床病人的情況，并充當(dāng)評估者和教師的人。

發(fā)達(dá)國家的醫(yī)學(xué)教育中將SP應(yīng)用于臨床技能教學(xué)及評估已經(jīng)有40余年的歷史。1993年，我國浙江醫(yī)科大學(xué)、華西醫(yī)科大學(xué)、九江醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校3所學(xué)校合作引進(jìn)SP技術(shù)教學(xué)，但是由于SP的使用需要較多人力、物力、財力的投入，使得該技術(shù)在我國大部分高等院校的醫(yī)學(xué)教育中沒有得到普遍應(yīng)用[1]。

1 吉首大學(xué)臨床技能教學(xué)現(xiàn)狀

吉首大學(xué)是一所地處武陵山片區(qū)的二本高等院校。2011年11月，國務(wù)院將武陵山片區(qū)的區(qū)域發(fā)展與扶貧上升到國家戰(zhàn)略高度，并確定為全國第一個扶貧攻堅先行先試區(qū)。隨著全國高等院校的普遍擴招，近5年我校醫(yī)學(xué)院招生人數(shù)也迅猛增加，導(dǎo)致教學(xué)資源匱乏與教學(xué)任務(wù)增加的矛盾日益突出。傳統(tǒng)教育模式下學(xué)生缺乏創(chuàng)新意識和能力，臨床技能明顯不足，且培養(yǎng)出來的畢業(yè)生很難較快勝任臨床工作[2]。

2 SP運用于臨床技能實踐教學(xué)及考核中的優(yōu)點

吉首大學(xué)臨床技能實踐教學(xué)示范中心從2012年開始探索將SP運用于臨床技能教學(xué)及考核中，效果較好，現(xiàn)介紹如下。

2.1 緩解臨床教學(xué)資源緊缺與學(xué)生多的矛盾

隨著學(xué)校招生人數(shù)增長，隨之而來的就是需要大量的病人作為研究對象，但病人法律意識不斷增強，不愿意配合臨床教學(xué)。因此，原來主要依靠臨床見習(xí)來培養(yǎng)學(xué)生臨床基本技能的傳統(tǒng)教學(xué)模式已不能滿足當(dāng)前教學(xué)的需要。采用SP教學(xué)模式在一定程度上緩解了臨床教學(xué)資源緊缺與學(xué)生多的矛盾,克服了病人不合作、不能多次利用的缺點，而且有利于減少醫(yī)患糾紛。

2.2 有利于早期培養(yǎng)學(xué)生以病人為中心的臨床思維及提升臨床技能

傳統(tǒng)教學(xué)模式采用學(xué)生到醫(yī)院見習(xí)進(jìn)行臨床技能訓(xùn)練的方法，但效果不盡如人意。如：臨床技能教學(xué)中的病史采集，由于時間限制，學(xué)生無法對病人進(jìn)行系統(tǒng)問診，而病史采集的完整性和準(zhǔn)確性直接影響疾病的診治。引入SP教學(xué)，教師可以根據(jù)需要，有針對性地設(shè)定典型病例，隨時隨地安排學(xué)生反復(fù)練習(xí)問診，有利于學(xué)生對問診內(nèi)容、問診技巧的掌握，有利于早期培養(yǎng)學(xué)生以病人為中心的臨床思維和提升臨床技能[3]。

2.3 有利于學(xué)生人文素質(zhì)的培養(yǎng)，優(yōu)化醫(yī)患環(huán)境

培養(yǎng)適應(yīng)當(dāng)今社會需求的合格醫(yī)學(xué)人才，不僅需要培養(yǎng)其扎實的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識、精湛的醫(yī)學(xué)技術(shù)，更需要培養(yǎng)其良好的表達(dá)和溝通技巧。醫(yī)師協(xié)會的一項調(diào)查顯示，90%以上的醫(yī)患糾紛為醫(yī)患溝通不當(dāng)所致。傳統(tǒng)的教學(xué)方式側(cè)重于理論知識的傳授，不能滿足醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)的需要。應(yīng)用SP教學(xué)模式，可以利用SP設(shè)置有關(guān)心理、道德、倫理、醫(yī)患糾紛等方面的問題，以此來培養(yǎng)學(xué)生的人文素質(zhì),為其將來實際工作打下基礎(chǔ)。SP非真正的病人，可以避免學(xué)生初次接觸病人時的緊張心理。同時，SP可有意識地設(shè)置障礙，例如模擬病人的恐懼、憂慮、憤怒、敵視、不合作等,訓(xùn)練學(xué)生應(yīng)付各種特殊情況的技巧,指導(dǎo)學(xué)生如何觀察病人、安慰病人，如何消除病人的顧慮，尊重病人的隱私，從而取得其信任，進(jìn)一步加強醫(yī)患溝通技能練習(xí),以建立良好的醫(yī)患關(guān)系，這有利于培養(yǎng)學(xué)生良好的職業(yè)行為，改善醫(yī)患關(guān)系，從而適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式發(fā)展的需要。

2.4 有利于客觀評估學(xué)生對臨床技能的掌握情況

SP因其能同時起到病人、評估者和指導(dǎo)者的多重作用，在OSCE（客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試）中運用SP，可以客觀評價學(xué)生問診及體格檢查方面的技能，比傳統(tǒng)筆試更能全面考查學(xué)生技能的掌握情況，如醫(yī)患交流能力、溝通技巧、體格檢查手法等。同時還可以結(jié)合SP提供的反饋信息，使學(xué)生發(fā)現(xiàn)自己的不足，從而糾正錯誤。

3 存在的困境及對策

3.1 存在的困境

3.1.1 SP招募具有局限性吉首大學(xué)處于武陵山片區(qū)，該地區(qū)經(jīng)濟文化及人民思想觀念落后，導(dǎo)致符合SP基本素質(zhì)的人員選擇范圍較小。同時，考慮民眾文化層次不一、背景不同，培訓(xùn)起來有一定困難而且費用高，故2012年3月首次SP招募沒有面向社會擴大宣傳，而是在我校醫(yī)學(xué)院小范圍里進(jìn)行了宣傳。通過自愿報名篩選，培訓(xùn)考核，第一批（30名）SP均來自于我校醫(yī)學(xué)院高年級學(xué)生。從高年級醫(yī)學(xué)生中招募SP有以下優(yōu)點：短時間可以招募到相當(dāng)數(shù)目的志愿者，不需要進(jìn)行SP醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)，淘汰率低，大大節(jié)省了培訓(xùn)成本，且醫(yī)學(xué)生SP勞務(wù)費用低，時間相對靈活，態(tài)度認(rèn)真，積極性高，在給低年級學(xué)生評價、指導(dǎo)的同時也可以鞏固自身醫(yī)學(xué)知識和技能，提升綜合素質(zhì)。不足之處：學(xué)生無法長期充當(dāng)SP，導(dǎo)致穩(wěn)定性差。學(xué)生大部分沒有身患某種疾病的親身體驗，對模擬疾病癥狀有一定的局限性，表情、神態(tài)及病人的心理和情緒變化模擬不到位。醫(yī)學(xué)生SP具有醫(yī)學(xué)知識背景，在對其他學(xué)生進(jìn)行考核的過程中，可能會無意識地給其一些提示，也有可能由于同學(xué)情面關(guān)系影響考核的客觀性、公平性。

3.1.2 SP培訓(xùn)物力、財力、人力限制SP教學(xué)在吉首大學(xué)醫(yī)學(xué)生臨床技能教學(xué)及評估中的運用尚處于起步階段，即探索研究階段，暫且沒有納入常規(guī)教學(xué)計劃中，沒有SP教學(xué)項目的專項經(jīng)費，目前經(jīng)費的主要來源是臨床技能實踐教學(xué)示范中心的建設(shè)經(jīng)費及教研教改課題經(jīng)費。沒有穩(wěn)定的SP培訓(xùn)師資團隊，同時培訓(xùn)教師沒有相關(guān)培訓(xùn)經(jīng)驗及培訓(xùn)知識、技能，且沒有固定的SP培訓(xùn)教室。

3.1.3 培訓(xùn)高質(zhì)量的SP存在困難由于將SP引入臨床技能教學(xué)尚處于初級階段，沒有相關(guān)SP培訓(xùn)、管理及教學(xué)經(jīng)驗，故目前培訓(xùn)高質(zhì)量的SP存在一些困難。

3.2 對策

（1）加大SP的招募宣傳力度，通過當(dāng)?shù)氐膱蠹垺⒋髮W(xué)校園的通知、網(wǎng)絡(luò)、電臺等形式進(jìn)行招募宣傳。把宣傳重點放在我校老年活動中心、我校非醫(yī)學(xué)專業(yè)大學(xué)生、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等，對曾經(jīng)患有某種疾病的經(jīng)歷者優(yōu)先考慮。招募培訓(xùn)沒有醫(yī)學(xué)背景的SP用于臨床技能考核中，用于教學(xué)中的SP同樣考慮從高年級醫(yī)學(xué)生中招募。

（2）進(jìn)一步爭取主管教學(xué)的各級領(lǐng)導(dǎo)對SP教學(xué)的支持，將SP教學(xué)作為臨床技能實踐教學(xué)改革實施的重點，在臨床技能實踐教學(xué)中心設(shè)立SP教學(xué)中心，成立SP項目領(lǐng)導(dǎo)小組及教學(xué)團隊，SP教學(xué)中心設(shè)有SP培訓(xùn)教室、SP診室、討論室、休息室等，增加人力、物力、財力的投入，每年下?lián)躍P教學(xué)的專項經(jīng)費。

（3）加強對SP師資的培訓(xùn)，可讓培訓(xùn)教師到有豐富經(jīng)驗的高等院校進(jìn)修學(xué)習(xí)，或聘請SP培訓(xùn)經(jīng)驗豐富的教師前來我校幫助指導(dǎo)。注重培訓(xùn)SP的質(zhì)量，使其在扮演病人的表情、神態(tài)、體位、姿勢、心理變化等方便更逼真，同時加強SP作為評估者和指導(dǎo)者的培訓(xùn)。

4 結(jié)語

SP教學(xué)模式在吉首大學(xué)臨床技能教學(xué)及評估中的應(yīng)用尚處于探索研究階段，我校于2012年開始將第一批培訓(xùn)合格的8名SP應(yīng)用于第六屆醫(yī)學(xué)生臨床基本技能競賽中，26名SP應(yīng)用于2011級學(xué)生臨床技能教學(xué)中的病史采集、體格檢查及2009級學(xué)生的OSCE中，鍛煉了學(xué)生的臨床思維能力、交流溝通能力等，受到了教師和學(xué)生的好評,保證了學(xué)生臨床能力的培養(yǎng)質(zhì)量，取得了滿意的效果，為深化吉首大學(xué)醫(yī)學(xué)教育改革邁出了一大步，為我校2016年臨床醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證打下了堅實基礎(chǔ)，但同時也發(fā)現(xiàn)了SP培訓(xùn)及應(yīng)用中存在的一些困境。在以后的SP教學(xué)中，我們將不斷借鑒國內(nèi)外SP教學(xué)經(jīng)驗，同時總結(jié)自己的優(yōu)點，發(fā)現(xiàn)自己存在的問題，尋求對策，不斷深入研究，培養(yǎng)越來越多的合格醫(yī)學(xué)人才。

[1]董衛(wèi)國，朱俊勇.客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試與標(biāo)準(zhǔn)化病人[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2012.

[2]許勇芝，唐德，李果明.標(biāo)準(zhǔn)化病人在醫(yī)學(xué)院校臨床教學(xué)中的應(yīng)用[J].廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2008，26（4）：666.

[3]吳凡，許杰洲.標(biāo)準(zhǔn)化病人在醫(yī)學(xué)生問診技能訓(xùn)練中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)教育探索，2006，5（12）：1146-1147.

G420

A

1671-1246（2015）02-0038-02

吉首大學(xué)教學(xué)改革重點項目資助（2012JSUJGA03）；湖南省普通高等學(xué)校教學(xué)改革研究資助課題（湘教通[2012]401號）