陳惠卿

（金華市中心醫(yī)院，浙江金華 321000）

環(huán)咽肌位于咽下縮肌的下緣，是食管上括約肌，在生理狀態(tài)下環(huán)咽肌是防止腹壓增高時食管反流到咽部及吸氣時阻止空氣吸入胃部的一道重要屏障［1］。環(huán)咽肌失遲緩癥常見于外傷性迷走神經(jīng)損傷、醫(yī)源性神經(jīng)損傷、中樞神經(jīng)損傷等［2］。臨床上中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者多見，周圍神經(jīng)損傷引起環(huán)咽肌失馳緩癥的則少見報道。本院中醫(yī)康復(fù)科于2014年7月收治1例胃鏡檢查后繼發(fā)環(huán)咽肌失遲緩癥患者，通過綜合康復(fù)治療及護理取得了較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 病例簡介

患者，女，51歲。2014年7月8日因“慢性非萎縮性胃炎”復(fù)查胃鏡，胃鏡檢查后出現(xiàn)咽部不適，2h后吞咽困難，聲音嘶啞。當?shù)蒯t(yī)院擬“急性咽炎”抗感染、輸液治療5d，癥狀無改善?；颊咦曰疾『笾荒苓M食流質(zhì)飲食，進行性消瘦明顯，于7月13日收住本院。入院查體：體溫36.0℃，脈搏82次／min，呼吸21次／min，血壓135／83 mmHg。專科檢查：唇頰肌力正常，舌運動靈活，肌力正常，左側(cè)軟腭上抬不充分，左側(cè)咽反射減弱，喉上抬不充分，洼田氏飲水試驗Ⅳ級。電視透視吞咽功能檢查（VFSS）示吞咽啟動，喉上抬無力，環(huán)咽肌部分開放，有少量造影劑通過，可見會咽谷無殘留，梨狀竇大量殘留，經(jīng)多次吞咽后仍不能清除殘留。纖維喉鏡檢查示左側(cè)聲帶異常，頭顱磁共振未見明顯異常。診斷為環(huán)咽肌失遲緩癥。診斷明確后制定康復(fù)計劃，實施綜合康復(fù)治療措施及護理，住院26d，于8月8日好轉(zhuǎn)出院。出院時無聲音嘶啞，洼田氏飲水試驗Ⅱ級，VFSS示吞咽啟動良好，會咽谷無殘留，梨狀竇少量殘留，進食各種食物均無誤吸、滲漏。

2 康復(fù)護理

2.1 球囊擴張術(shù)治療及護理

2.1.1 球囊擴張術(shù)治療配合 導(dǎo)尿管球囊擴張術(shù)治療環(huán)咽肌功能障礙已經(jīng)在臨床治療中廣泛應(yīng)用［3］，操作時由1 名治療師和1 名護士完成。備14號和12號球囊導(dǎo)尿管各1根、等滲鹽水10ml 1支、10ml注射器1副。首先檢查導(dǎo)尿管及氣囊的完整性，并用石蠟油潤滑后備用。治療師帶手套后把12號氣囊導(dǎo)尿管經(jīng)鼻腔插入咽腔（長度約30cm），護士用10ml注射器抽取5ml等滲鹽水，與導(dǎo)管球囊腔相連接，向腔內(nèi)注水4ml，使球囊擴張后固定。指導(dǎo)患者做吞咽動作，同時在最大幅度喉上抬時盡可能保持5s，每隔2～3min可更換球囊內(nèi)的等滲鹽水，首次最大量不超過5ml，反復(fù)上述操作4～6次。球囊注水量逐日增加，每天增加0.5～1.0ml。該患者導(dǎo)尿管球囊擴張術(shù)治療隔日1次，共7次。最后一次球囊注水量達到8ml。

2.1.2 球囊擴張術(shù)的護理 在球囊擴張術(shù)治療過程中護士做好解釋工作取得家屬和患者的配合，消除患者恐懼和不安心理。為減少患者嘔吐，球囊擴張術(shù)選擇進食后2h進行。腦卒中患者一般選擇14號球囊導(dǎo)尿管，由于該患者開始懼怕插入氣囊導(dǎo)尿管，因此選擇較細的12號導(dǎo)尿管，讓患者容易接受。操作過程中密切觀察患者面色、生命體征及有無嗆咳及惡心嘔吐。擴張術(shù)后患者有咽部異物感，予地塞米松2mg＋等滲鹽水5ml氧氣霧化吸入，以防止球囊機械牽拉和刺激引起的黏膜水腫。每次擴張術(shù)后準確記錄氣囊注水量。該患者在治療過程中惡心程度比腦卒中的患者明顯及頻繁，考慮外周神經(jīng)與中樞神經(jīng)損傷對刺激的敏感性不同。在氣囊導(dǎo)尿管經(jīng)鼻腔插入咽腔一定深度后囑患者深呼吸5個循環(huán)，再往球囊注水牽拉，有效減輕患者惡心程度。操作過程中根據(jù)患者的耐受性注意牽拉的幅度及重復(fù)的次數(shù)。

2.2 吞咽功能訓(xùn)練及護理

2.2.1 基礎(chǔ)訓(xùn)練 嘴唇運動操：上下唇緊閉5s，放松5s；做笑狀維持5s，放松5s；做圓狀維持5s，放松5s。快速輪流上述動作，每次運動5min，3次／d。下頜運動操：張口至最大，維持5s，放松5s；把下頜移向左／右側(cè)，維持5s，放松5s；鼓腮，將空氣在口內(nèi)快速左右移動。每次運動5min，3次／d。舌運動操：用力伸舌后上下左右運動，然后用力舌后縮，每個動作維持5s，每次運動5min，3 次／d。冷刺激：用冰凍棉棒輕輕刺激軟腭、舌根及咽后壁，然后囑患者做吞咽動作，2次／d，10min／次。聲門關(guān)閉訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進行咳嗽及屏氣發(fā)聲練習(xí)，防止和減少食物進入氣管內(nèi)，2次／d，3min／次。訓(xùn)練前護士協(xié)助患者取舒適坐位，指導(dǎo)訓(xùn)練時耐心，動作輕柔，隨時為患者擦拭唾液。由于該患者依從性比較好，3d后能熟練掌握上述運動操，空閑時間也能自主訓(xùn)練。

2.2.2 經(jīng)口進食訓(xùn)練 環(huán)咽肌失馳緩癥患者能夠進食流質(zhì)和半流質(zhì)，對固體食物吞咽障礙。協(xié)助患者在安靜清潔的環(huán)境中進食，進食時讓患者集中注意力，進食時注意控制一口量、進食的速度，增加空吞咽、交互吞咽的次數(shù)，并觀察患者的咳嗽、呼吸、臉色情況；進食后注意口腔清潔，記錄進食量。由于該患者能夠進食流質(zhì)，食物的選擇由稀薄到稠厚，入院時進食牛奶、米湯、稀米粥，根據(jù)患者治療后吞咽改善程度，1周后逐漸由稀米粥過渡到米糊，2 周后能夠進食湯面條，3 周后由泡飯過渡到軟飯。

2.3 經(jīng)皮神經(jīng)肌肉低頻電刺激治療及護理 低頻電刺激主要作用于運動神經(jīng)的下行軸突，引起軸突細胞壁去極化，產(chǎn)生動作電位，動作電位傳至軸突末梢，使肌肉產(chǎn)生收縮［4］。治療前檢查和清潔頸部的皮膚，將電極置于舌骨上方，舌骨與甲狀上切跡之間，使電極粘貼牢固平整，如果局部皮膚有紅腫、破損則禁止使用，特別注意電極片不能刺激頸動脈，以免引起心律失常；設(shè)置治療參數(shù)為輸出雙頻道，波形AC 模式，強度控制0～25mA 峰值電流輸出，可調(diào)電流，脈沖比率300us；脈沖負荷為正常啟動最大8uC；根據(jù)患者耐受性調(diào)整電刺激強度，從開始3mA 增加到5mA，治療結(jié)束后觀察局部皮膚無損傷。該患者采用美國神經(jīng)肌肉低頻電刺激（VitalStim）5900吞咽治療儀行神經(jīng)肌肉電刺激治療每日1次，每次30min，共12次，治療過程順利，未發(fā)生局部皮膚損傷及心律失常。

2.4 針灸治療及護理 馮衛(wèi)星［5］報道咽三針配合電刺激治療腦卒中后吞咽障礙有效率達94.1%。選穴：廉泉、外金津、玉液為主穴，風(fēng)池、經(jīng)外奇穴（供血穴、吞咽穴）為輔穴。針灸廉泉、外金津、玉液能刺激舌下神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)，形成對中樞神經(jīng)的刺激作用，促進吞咽反射弧重建和恢復(fù)，又可刺激下頜舌骨肌、舌肌，使舌的活動能力增強，改善吞咽動作。針灸1次／2d，共10次。治療時護士幫助患者取舒適體位，先用碘伏消毒穴位皮膚，協(xié)助針灸醫(yī)生扎針，治療過程中護士注意觀察患者有無暈針，針灸針有無脫落，針眼有無出血，并記錄治療時間及針的根數(shù)。治療結(jié)束拔針用干棉球按壓針眼，并核對拔出的針灸針數(shù)量。廉泉、外金津、玉液在口腔內(nèi)，扎針后涼開水漱口并觀察有無口腔內(nèi)出血，半小時內(nèi)不進食。該患者首次扎針時有明顯的恐懼感，護士讓家屬拉住患者的手，給予精神支持，3d后患者恐懼心理明顯緩解，能自動配合針灸治療。

2.5 耳穴壓貼治療及護理 中醫(yī)理論認為，耳者，宗脈之聚。取耳穴口、舌、咽喉、腦干、皮質(zhì)下穴。口穴位于耳輪腳周圍，布有舌咽、迷走神經(jīng)，刺激舌、咽喉穴可調(diào)節(jié)舌咽、迷走神經(jīng)；皮質(zhì)下、腦干穴能鎮(zhèn)靜降逆、通調(diào)氣血，調(diào)節(jié)大腦皮層及自主神經(jīng)。護士進行操作時先用碘伏消毒耳穴皮膚，再用探針選取相應(yīng)穴位后貼上耳穴貼，固定于上述耳穴上，并給予適當按壓，囑每日按壓3次，按至耳廓有發(fā)熱、脹痛感為止，3d后更換另外一側(cè)耳穴壓貼。耳穴壓貼后注意觀察有無脫落，洗臉時減少耳廓的揉擦，沐浴后重新壓貼，保持局部清潔干燥。該患者共耳穴壓貼7次。

3 小 結(jié)

由于本例患者頭部MRI檢查未見異常，診斷時可排除中樞性損傷，考慮為周圍神經(jīng)病變。結(jié)合患者口服麻醉藥及胃鏡檢查史考慮舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)麻痹，喉返神經(jīng)功能異常，導(dǎo)致環(huán)咽肌順應(yīng)性下降，出現(xiàn)吞咽困難。通過球囊擴張康復(fù)技術(shù)，吞咽功能訓(xùn)練，神經(jīng)肌肉低頻電刺激及中醫(yī)針灸、耳穴壓貼等康復(fù)技術(shù)治療及護理，療效明顯，恢復(fù)良好。

［1］陳艷，王璇，潘翠環(huán)，等.導(dǎo)管球囊擴張治療環(huán)咽肌失弛緩臨床觀察［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2010，31（7）：857－859.

［2］Halum SL，Merati AL，Kulpa JI，et a1.Videofluoroscopic swallow studies in unilateral cricopharyngeal dysfunction［J］.The Laryngoscope，2003，113（6）：981－984.

［3］胡佑紅，衛(wèi)小梅，竇祖林.導(dǎo)管球囊擴張治療環(huán)咽肌功能障礙的機制［J］.中華腦科疾病與康復(fù)雜志（電子版），2011，1（1）：82－87.

［4］Chang YJ，Hsieh TH，Huang YM，et a1.A lack of modulation of mo－tor evoked potentional in sensory－impaired individuals with spinal cord injuries［J］.J Med Biol Eng，2011，31（1）：37－44.

［5］馮衛(wèi)星.咽三針配合電刺激治療腦卒中后吞咽障礙68例［J］.針灸臨床雜志，2012，28（7）：17.