張妙冉

（武義縣第一人民醫(yī)院，浙江武義 321200）

妊娠合并心臟病是圍生期嚴(yán)重的妊娠合并疾病，在歐美國家發(fā)病率為1%～4%，國內(nèi)發(fā)病率為1.06%［1］。妊娠、分娩、產(chǎn)褥期內(nèi)心臟和血流動(dòng)力學(xué)的改變可使心臟負(fù)擔(dān)明顯增加而發(fā)生心力衰竭，嚴(yán)重威脅母體生命安全。妊娠合并心臟病在我國孕產(chǎn)婦死因順位中高居第二位，為非直接產(chǎn)科死亡原因的首位［1］；在發(fā)達(dá)國家如美國和英國，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的首要原因［2－3］。國外文獻(xiàn)報(bào)道［4］，妊娠合并心臟病孕產(chǎn)婦死亡率高達(dá)10%～15%，較未合并心臟病者高34～37 倍。2014年1月本院ICU 收治1例妊娠合并風(fēng)濕性心瓣膜病患者，產(chǎn)后出現(xiàn)心搏驟停，通過對(duì)產(chǎn)婦實(shí)行有效的心肺復(fù)蘇術(shù)及復(fù)蘇后產(chǎn)褥期監(jiān)護(hù)，患者病情轉(zhuǎn)危為安，康復(fù)出院?，F(xiàn)將搶救及護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例簡介

患者，34歲，農(nóng)民，“停經(jīng)37周，產(chǎn)檢異常1d”于2014年1月8日入住本院婦產(chǎn)科，因“羊水過少”當(dāng)日在硬麻下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中出血200ml，返回病房約1h后出現(xiàn)心搏呼吸驟停，心肺復(fù)蘇成功后，轉(zhuǎn)ICU 進(jìn)一步搶救治療。入科查體：體溫35.0℃，脈搏130次／min，呼吸35次／min，血壓135／90mmHg，脈搏氧飽和度85%，淺昏迷，有輕微躁動(dòng)；經(jīng)口氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，自主呼吸急促，口唇紫紺，兩肺聽診聞及濕啰音，左側(cè)呼吸音較右側(cè)低，吸出粉紅色泡沫痰，心臟聽診未聞及病理性雜音，心律齊；腹部隆起，腹帶加壓捆扎，雙下肢凹陷性水腫明顯，陰道少量血性惡露。輔助檢查：血漿凝血酶原時(shí)間14.5s，活化部分凝血活酶時(shí)間44.7s，凝血酶時(shí)間15.8s，D－二聚體20 400μg／L，纖維蛋白原降解產(chǎn)物陽性。血?dú)夥治鲅醴謮?4mmHg。急診床邊B超顯示雙側(cè)胸腔積液。心臟彩超提示：風(fēng)濕

性心臟病、二尖瓣輕中度狹窄伴輕度關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣輕中度關(guān)閉不全、輕度肺動(dòng)脈高壓、左心房增大。床邊X 線胸片提示：兩肺彌漫性病變，心臟外影增大，急性肺水腫首先考慮。心電圖顯示竇性心動(dòng)過速。患者“妊娠合并風(fēng)濕性心臟病、心力衰竭Ⅲ°”診斷明確。通過對(duì)患者復(fù)蘇后有效的容量管理與監(jiān)測(cè)、機(jī)械通氣治療及并發(fā)癥預(yù)防、產(chǎn)褥期監(jiān)護(hù)，患者次日意識(shí)轉(zhuǎn)清，并于第4天成功脫離呼吸機(jī)拔除氣管插管，于2014年1月20日順利出院，3個(gè)月后隨訪患者身體恢復(fù)良好。

2 護(hù) 理

2.1 心肺復(fù)蘇搶救配合 患者在孕期體檢心電圖為正常，未提供心臟病病史，患有風(fēng)濕性心臟病被隱匿，剖宮產(chǎn)術(shù)后返回病房約1h后出現(xiàn)意識(shí)喪失、四肢抽搐，心電監(jiān)護(hù)提示室顫。通過醫(yī)院的應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)，醫(yī)院搶救小組立即對(duì)患者進(jìn)行心肺復(fù)蘇，考慮患者為剖宮產(chǎn)術(shù)后，因本院未有孕產(chǎn)婦復(fù)蘇的楔形床板［5］，因此對(duì)其在心肺復(fù)蘇的體位上采取了向左側(cè)傾斜15～30°體位，用三角硬枕墊于患者背部，以減少子宮對(duì)腹主動(dòng)脈和下腔靜脈的壓迫，增加回心血量和心排量。由于患者腹部膨隆，膈肌上抬，采用對(duì)患者胸骨上段進(jìn)行胸外心臟按壓，按壓深度＞5cm，并給予200J的雙相電除顫。妊娠時(shí)往往出現(xiàn)食管括約肌松弛，該患者在氣管插管過程中采用了環(huán)狀軟骨加壓避免誤吸，同時(shí)保持30∶2 按壓與通氣比例，吸入氧濃度為10L／min。結(jié)合應(yīng)用腎上腺素，患者于心搏驟停4min后恢復(fù)自主循環(huán)和呼吸。

2.2 心力衰竭加重的預(yù)防 產(chǎn)褥期心力衰竭多好發(fā)于產(chǎn)后72h，因子宮縮復(fù)，大量體液進(jìn)入體循環(huán)，血容量暫時(shí)性增加，同時(shí)存在于組織內(nèi)的液體大量回到循環(huán)經(jīng)腎排出，心臟病和妊娠高血壓綜合征的產(chǎn)婦，心臟負(fù)擔(dān)較重，最易發(fā)生心力衰竭。患者心肺復(fù)蘇術(shù)后出現(xiàn)急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)，立即予半臥位，床頭抬高大于30°，以減少回心血量，輸液速度控制在30～40gtt／min，持續(xù)動(dòng)態(tài)24h中心靜脈壓監(jiān)測(cè)。在使用硝酸甘油減輕心臟前負(fù)荷過程中，考慮到患者對(duì)硝酸甘油耐受差異很大，從10μg／min開始，每隔10min調(diào)整1 次，每次增加5～10μg，使患者有創(chuàng)收縮壓維持在100mmHg左右。期間患者多次使用呋塞米、托拉塞米10～20 mg靜脈推注利尿，患者中心靜脈壓從最高的29cmH2O 降到14cmH2O。記錄每小時(shí)尿量，監(jiān)測(cè)水電解質(zhì)酸堿情況，預(yù)防低鉀血癥的發(fā)生。密切觀察患者氣道內(nèi)痰液的量、性狀、顏色及氧合指數(shù)等心力衰竭癥狀有無改善或加重，使病情得到及時(shí)處理。該患者在ICU 期間無低鉀血癥發(fā)生，同時(shí)心力衰竭及時(shí)得到了改善，B 型鈉尿肽從入室后1 029pg／ml降至178pg／ml。

2.3 機(jī)械通氣護(hù)理 該患者在機(jī)械通氣過程中采用高水平的呼氣末正壓（PEEP）來治療急性左心衰竭。PEEP應(yīng)用于急性肺水腫時(shí)，可迅速改善氧彌散，糾正低氧血癥和酸中毒，減少呼吸做功，減輕左心室負(fù)荷，利于改善心力衰竭，同時(shí)肺泡內(nèi)正壓增加可減少肺水腫后的液體外滲及促進(jìn)肺泡內(nèi)液體吸收［6］。急性肺水腫時(shí)為避免肺泡萎陷，維持良好的通氣血流比例，機(jī)械通氣時(shí)保持穩(wěn)定的PEEP，避免斷開呼吸機(jī)通氣與大氣相通，因此該患者在吸痰過程中采用密閉式吸痰法以保持呼吸道通暢，同時(shí)盡量減少吸痰次數(shù)，以減少肺部感染的機(jī)會(huì)［7］。高水平PEEP 的使用會(huì)導(dǎo)致心排量降低，使患者血壓下降及引起肺氣壓傷等并發(fā)癥，及時(shí)對(duì)呼吸機(jī)各參數(shù)進(jìn)行合理調(diào)整是保證治療成功的關(guān)鍵［8］。根據(jù)急性左心衰竭的特點(diǎn)，該患者入科后開始予PEEP 7cmH2O、氧濃度100%應(yīng)用，查血?dú)夥治鎏崾狙醴謮?4mmHg，呼吸機(jī)PEEP 逐漸調(diào)至15cmH2O，期間動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治龊脱獕鹤兓湛s壓波動(dòng)在90～110 mmHg，6h后吸氧濃度逐漸下調(diào)至55%，血?dú)夥治鼋Y(jié)果提示正常。入ICU 第3天停用PEEP，氧濃度降至40%，于第4天成功脫離呼吸機(jī)，拔除氣管插管，無氣壓傷及肺部感染發(fā)生。

2.4 急性肺栓塞和下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防 血漿D－二聚體是膠原蛋白特異性降解的產(chǎn)物，是特異性反應(yīng)體內(nèi)繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)標(biāo)志物之一，是臨床診斷急性肺栓塞、下肢深靜脈血栓的一項(xiàng)重要指標(biāo)［9］。由于該患者是妊娠合并風(fēng)濕性心臟病，孕末期的母體處于“高凝狀態(tài)”，D－二聚體高達(dá)20 400μg／L，纖維蛋白原降解產(chǎn)物陽性，因此特別警惕急性肺栓塞及下肢深靜脈血栓形成。每小時(shí)評(píng)估記錄患者在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛下的意識(shí)變化，意識(shí)轉(zhuǎn)清后隨時(shí)評(píng)估記錄患者有無胸悶、胸痛、呼吸困難、心悸，咳嗽咳痰有無咯血等情況，聽診兩肺有無呼吸音低，并鼓勵(lì)患者做深呼吸和咳嗽動(dòng)作。每天監(jiān)測(cè)D－二聚體及血?dú)夥治觯?0］，該患者在ICU 期間無急性肺栓塞發(fā)生。為預(yù)防下肢靜脈血栓形成，產(chǎn)后第2天患者意識(shí)轉(zhuǎn)清后指導(dǎo)患者行踝關(guān)節(jié)、足和趾關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)，以促進(jìn)下肢末梢血液循環(huán)；做好下肢保暖工作，觀察下肢皮膚溫度及末梢有無腫脹；避免在下肢靜脈穿刺。產(chǎn)后第3天，患者心率、血壓平穩(wěn)，護(hù)士協(xié)助患者改變體位同時(shí)鼓勵(lì)其自主翻身，自由體位，并予按摩雙下肢，單手沿小腿自下而上環(huán)形按摩，輕捏或輕拍小腿肌肉，被動(dòng)活動(dòng)下肢關(guān)節(jié)，2次／d，10min／次，有效預(yù)防了下肢深靜脈血栓。

2.5 產(chǎn)后出血的預(yù)防 產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24h內(nèi)的出血量大于500ml。該患者凝血功能異常，且使用鎮(zhèn)靜劑會(huì)導(dǎo)致宮縮乏力，增加產(chǎn)后出血危險(xiǎn)［11］。因此，產(chǎn)后予腹部放置沙袋，腹帶加壓包扎，配合子宮按摩，2次／d；指導(dǎo)患者有效的康復(fù)按摩，通過按摩乳房，刺激乳頭，促使縮宮素分泌，促進(jìn)子宮復(fù)舊，防止出現(xiàn)晚期大出血。該患者住院期間子宮收縮良好，產(chǎn)后第4天轉(zhuǎn)漿液性惡露。

3 小 結(jié)

妊娠合并風(fēng)濕性心瓣膜病患者產(chǎn)后發(fā)生心搏驟停立即啟動(dòng)應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)，在最短時(shí)間內(nèi)予心肺復(fù)蘇，采取左側(cè)傾斜15～30°體位，胸骨上段胸外心臟按壓，提高心肺復(fù)蘇成功率。心肺復(fù)蘇成功轉(zhuǎn)ICU 后密切監(jiān)測(cè)病情，預(yù)防心力衰竭加重，同時(shí)做好機(jī)械通氣護(hù)理，積極預(yù)防急性肺栓塞和下肢深靜脈血栓形成，腹部放置沙袋并加壓包扎，配合子宮按摩和乳房按摩，促進(jìn)子宮收縮，防止產(chǎn)后晚期大出血。

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