徐萌艷，曾小娟，馬冬梅，劉文明，郁 清

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江杭州 310006）

為減少產(chǎn)婦在分娩過程中的損傷，世界衛(wèi)生組織提出“分娩愛母行動”計劃，建議會陰側(cè)切率應(yīng)控制在20%左右，目前國內(nèi)部分地區(qū)自然分娩會陰側(cè)切率高達(dá)90%以上［1］。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)亦支持在經(jīng)陰道分娩中倡導(dǎo)限制性會陰切開［2］。目前本院分娩室低年資助產(chǎn)士多，臨床經(jīng)驗缺乏，助產(chǎn)中會陰側(cè)切率高于科室平均水平。為提高助產(chǎn)士的助產(chǎn)技能，給產(chǎn)婦提供安全、高質(zhì)量的護理，降低會陰側(cè)切率，保障孕產(chǎn)婦及新生兒安全，本院分娩室于2013年9月開始行助產(chǎn)質(zhì)控管理，對工作5年內(nèi)的低年資助產(chǎn)士實行針對助產(chǎn)技能的持續(xù)性培訓(xùn)和考核，經(jīng)過一段時間的實踐，低年資助產(chǎn)士助產(chǎn)技能提高，會陰側(cè)切率降低，現(xiàn)報告如下。

1 一般資料

分娩室共有低年資助產(chǎn)士25人，其中男7人、女18人；年齡22～27歲，平均（25.44±2.14）歲；平均工齡（3.47±1.51）年；護師10人，護士15人；護理專業(yè)18 人，助產(chǎn)專業(yè)7 人；碩士1 人，本科17人，?？?人。

2 方 法

2.1 成立質(zhì)控管理小組 小組成員由產(chǎn)科大科主任、產(chǎn)科資深專家、分娩室護士長、資深助產(chǎn)專家、責(zé)任組長組成。小組成員均具有系統(tǒng)的專業(yè)理論知識及豐富的臨床助產(chǎn)經(jīng)驗，能對下級助產(chǎn)士起到指導(dǎo)教學(xué)作用。

2.2 助產(chǎn)質(zhì)控管理培訓(xùn)方法

2.2.1 集中式授課 每年年中結(jié)合最新圍產(chǎn)學(xué)動態(tài)及助產(chǎn)新技術(shù)，邀請產(chǎn)科青年專家及資深助產(chǎn)專家針對低年資助產(chǎn)士進行集中1d培訓(xùn)班式的強化訓(xùn)練。理論內(nèi)容包括現(xiàn)代助產(chǎn)理念、產(chǎn)科質(zhì)量管理、產(chǎn)程觀察要點、會陰的解剖組織結(jié)構(gòu)、自由體位的應(yīng)用、限制性會陰切開技術(shù)、改良式正面助產(chǎn)方法、預(yù)防裂傷的方法、會陰裂傷縫合的手術(shù)難點與技巧等。

2.2.2 網(wǎng)上沙龍 利用現(xiàn)代信息網(wǎng)絡(luò)，以QQ 群為橋梁，組織以高年資助產(chǎn)士帶低年資助產(chǎn)士為主的網(wǎng)上沙龍形式學(xué)習(xí)，人人參與講課。護士長將一年內(nèi)QQ 學(xué)習(xí)的PPT 題目及主講人公布，每月中旬，主講的低年資助產(chǎn)士把本月主講的PPT放置QQ 群共享內(nèi)，以供所有人下載學(xué)習(xí)。每月25日晚7點，主講低年資助產(chǎn)士結(jié)合臨床工作提問，其他低年資助產(chǎn)士可以從不同的角度回答問題，最后高年資助產(chǎn)士總結(jié)并幫低年資助產(chǎn)士理清每個問題回答思路。在線沙龍討論持續(xù)時間為1h。主講的低年資助產(chǎn)士就當(dāng)次QQ 學(xué)習(xí)內(nèi)容、提問、參與人數(shù)、注意事項等以表格的形式總結(jié)，并且發(fā)至護士長郵箱存檔。

2.2.3 規(guī)范化培訓(xùn) 每月舉辦產(chǎn)科助產(chǎn)培訓(xùn)班，主要內(nèi)容為了解婦產(chǎn)科醫(yī)學(xué)相關(guān)新進展及醫(yī)療基本技能，熟悉異常產(chǎn)程觀察及處理，掌握會陰裂傷縫合的具體操作步驟、肩難產(chǎn)發(fā)生的處理、新生兒復(fù)蘇等。

2.3 助產(chǎn)質(zhì)控管理內(nèi)容與方式

2.3.1 規(guī)范助產(chǎn)士工作行為 根據(jù)《陰道分娩安全性管理方法草案》和《陰道分娩質(zhì)控活動方案》，規(guī)范各類操作流程，制定會陰評估條件、會陰切開適應(yīng)證等給以明確的指導(dǎo)。日常工作中加強對助產(chǎn)士的跟蹤觀察，尤其是接生過程中，針對低年資助產(chǎn)士助產(chǎn)經(jīng)驗相對不足，會陰保護及控制技巧不成熟，與產(chǎn)婦缺乏有效溝通，高年資助產(chǎn)士在旁進行輔助，會陰側(cè)切術(shù)前嚴(yán)格評估會陰條件及估計胎兒體質(zhì)量，與孕婦做好充分交流，嚴(yán)把會陰切開指征。

2.3.2 導(dǎo)師制責(zé)任管理 實行導(dǎo)師制責(zé)任管理，護理部組織部分護士長討論制定導(dǎo)師職責(zé)［3］。根據(jù)分娩室現(xiàn)有的工作運作模式，護士長對全科助產(chǎn)護理工作實行全方位監(jiān)控，責(zé)任組長對低年資助產(chǎn)士承擔(dān)導(dǎo)師制對口管理，進行一對一的幫教制度，幫助低年資助產(chǎn)士盡快掌握助產(chǎn)基本技能，掌握相關(guān)操作標(biāo)準(zhǔn)及流程，對具體的縫合方法進行臨床實踐指導(dǎo)與幫助。

2.3.3 加強助產(chǎn)質(zhì)控反饋 助產(chǎn)質(zhì)控反饋主要指對助產(chǎn)質(zhì)量進行全面檢查后，對存在的問題及時進行信息反饋并予整改。每月科室會議上一方面由責(zé)任組長對本組低年資助產(chǎn)士會陰側(cè)切數(shù)量和側(cè)切率進行匯報，并分析是否有嚴(yán)格的側(cè)切指征，使每位助產(chǎn)士的側(cè)切情況能進行相互比對，形成良性循環(huán)。護士長每月公布科室側(cè)切率最高的前3名及側(cè)切率最低的前3名助產(chǎn)士，并表揚進步明顯的人員。優(yōu)質(zhì)及非優(yōu)質(zhì)接生的數(shù)量進行數(shù)據(jù)橫向與縱向比較分析，對助產(chǎn)中非優(yōu)質(zhì)接生的病例進行細(xì)化分析與討論，找出助產(chǎn)缺陷，提高整體助產(chǎn)水平及服務(wù)意識，達(dá)到助產(chǎn)士相互間共同進步及經(jīng)驗分享的目的。

2.4 考核 質(zhì)控管理小組成員每半年對低年資助產(chǎn)士進行助產(chǎn)技能的臨床實際規(guī)范化考核，考核內(nèi)容為操作前、操作過程、評價3個項目，再細(xì)分出量化細(xì)條目43項，包括對病史的評估及用物的準(zhǔn)備，操作中麻醉方法、會陰保護的規(guī)范性、新生兒出生后的護理、會陰裂傷情況的評估及縫合方法的正確性等，對分娩期相關(guān)理論內(nèi)容的實時問答等?？荚u小組成員對各條目進行探討，統(tǒng)一評分和考核尺度?？己吮砜偡?00 分，≥95 分為優(yōu)秀，90～94分為良好，85～89分為合格，＜85分為不合格。

3 結(jié) 果

25名助產(chǎn)士經(jīng)過2次助產(chǎn)技能規(guī)范操作考核匯總，優(yōu)秀5人，良好20人，合格率100%，優(yōu)秀率20%。經(jīng)過1年持續(xù)性培訓(xùn)及考核，25 名低年資助產(chǎn)士的平均會陰側(cè)切率均穩(wěn)定在25%以內(nèi)，80%助產(chǎn)士達(dá)到目標(biāo)側(cè)切率20%。

4 討 論

4.1 限制性會陰切開的重要性 分娩是一個正常、自然的生理過程，盲目應(yīng)用會陰切開術(shù)，可增加產(chǎn)后疼痛、產(chǎn)后出血、產(chǎn)后子宮內(nèi)膜異位癥和產(chǎn)后感染等并發(fā)癥的發(fā)生率［4］。因此，在促進自然分娩的同時，盡量減少醫(yī)療干預(yù)，降低會陰側(cè)切率，以減少產(chǎn)婦的損傷，減輕疼痛，促進產(chǎn)后盡快恢復(fù)。開展限制性會陰側(cè)切技術(shù)，突出圍產(chǎn)?？铺厣嵘孕吕砟?、新技術(shù)為主導(dǎo)的產(chǎn)科臨床優(yōu)質(zhì)護理實踐能力非常重要。

4.2 助產(chǎn)質(zhì)控管理的實施效果顯著

4.2.1 持續(xù)性培訓(xùn)與考核可提高助產(chǎn)士的助產(chǎn)技能 隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展和社會對護理需求的不斷增長，護理終身教育的理念與內(nèi)涵逐步完善，護理繼續(xù)教育作為護理終身教育的關(guān)鍵形式，在教育內(nèi)容、形式和管理方面都得到了很大的發(fā)展［5］。本科室結(jié)合低年資助產(chǎn)士自身能力水平進行系統(tǒng)的理論學(xué)習(xí)和技能學(xué)習(xí)，通過多種形式的培訓(xùn)及定期考核，助產(chǎn)士學(xué)習(xí)的主觀能動性增強，臨床操作技能提高。同時，科內(nèi)助產(chǎn)士通過質(zhì)控技能相互橫向與縱向比較分析，找到自身存在的不足，切合實際制定短期目標(biāo)，逐一實現(xiàn)。這種形式增強科室人員學(xué)習(xí)的積極性，形成你追我趕的良性循環(huán)，通過表揚和鼓勵，增加了助產(chǎn)士對專業(yè)的認(rèn)可度，增強其工作自信心。經(jīng)過1年的實踐，本科室低年資助產(chǎn)士的接生技能均符合規(guī)范操作要求，且低年資助產(chǎn)士的平均會陰側(cè)切率目前穩(wěn)定在25%以內(nèi)，達(dá)到科室培訓(xùn)目標(biāo)。與同類其他醫(yī)院會陰側(cè)切率53.87%［6］相比，質(zhì)控管理效果顯著。

4.2.2 導(dǎo)師制責(zé)任管理保障護理質(zhì)量 在助產(chǎn)護理工作中，通過組內(nèi)高低年資助產(chǎn)士承擔(dān)的一對一導(dǎo)師制管理，對助產(chǎn)過程中的各個環(huán)節(jié)進行質(zhì)量把控，嚴(yán)格會陰切開指征，正確評估會陰條件及胎兒體質(zhì)量，與孕產(chǎn)婦做好充分的溝通交流，使產(chǎn)婦能很好地進行分娩配合，達(dá)到安全分娩的目的。對于裂傷較深或不規(guī)則撕裂的會陰進行現(xiàn)場指導(dǎo)，以提高低年資助產(chǎn)士的綜合評估能力，提升會陰保護的信心［7］。同時，導(dǎo)師與低年資助產(chǎn)士共同商定切合低年資助產(chǎn)士自身實際情況，通過導(dǎo)師的幫助以期達(dá)到提升小組成員整體助產(chǎn)質(zhì)量的目的［8］。

4.3 助產(chǎn)質(zhì)控管理存在的問題 通過助產(chǎn)質(zhì)控管理減少低年資助產(chǎn)士助產(chǎn)時會陰側(cè)切率，但在質(zhì)控管理中發(fā)現(xiàn)一些問題，如妊娠并發(fā)癥、妊娠合并疾病、胎兒宮內(nèi)窘迫、巨大兒或早產(chǎn)等，低年資助產(chǎn)士未能及時側(cè)切，增加了會陰Ⅲ°裂傷、新生兒窒息和產(chǎn)傷的發(fā)生率。因此，為了更好地保證母嬰安全，助產(chǎn)士應(yīng)提高助產(chǎn)技術(shù)，準(zhǔn)確評估產(chǎn)婦的產(chǎn)程、會陰、胎兒情況，做出正確判斷，正確行會陰側(cè)切切開術(shù)。

［1］徐萌艷，徐鑫芬，王芳，等.硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛降低初產(chǎn)婦會陰側(cè)切率的研究［J］.護理與康復(fù)，2013，12（9）：822－824.

［2］譚曉青，余昕烊，漆洪波.限制會陰切開及會陰切口選擇的臨床探討［J］.實用婦產(chǎn)科雜志，2013，29（6）：426－429.

［3］朱亞敏，沈月秀，章紅萍.新護士導(dǎo)師制帶教的實踐體會［J］.護理與康復(fù)，2012，11（12）：1169－1170.

［4］鄔家燕.不同角度會陰側(cè)切對切口腫脹疼痛及愈合的影響［J］.護理與康復(fù)，2010，9（9）：770－771.

［5］周敏，邱燕靜.臨床護士三基培訓(xùn)及考核的管理［J］.上海護理雜志，2011，11（1）：82－84.

［6］莊薇，厲躍紅，吳娜.助產(chǎn)士分級授權(quán)管理模式對產(chǎn)房質(zhì)量控制的影響［J］.解放軍護理雜志，2013，30（11）：52－54.

［7］林美蘭，黃燕琴.護理干預(yù)管理降低初產(chǎn)婦會陰側(cè)切率的效果［J］.解放軍護理雜志，2013，30（10）：50－54.

［8］姚維銀，吳曉琳.品管圈在降低產(chǎn)婦會陰側(cè)切率中的效果觀察［J］.護士進修雜志，2014，29（10）：891－892.