李巧玲，代 妍，肖湘貽，孟 玲

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，湖北武漢 430030）

脊髓損傷是指由外傷、疾病等原因引起的脊髓結(jié)構(gòu)和功能損害，導(dǎo)致?lián)p傷平面以下運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、自主神經(jīng)功能的障礙，是一種嚴(yán)重的致殘性疾病。脊髓損傷屬于康復(fù)科常見(jiàn)的一種疾病，而此類患者都存有排尿障礙的問(wèn)題。在患者的康復(fù)治療過(guò)程中，解決排尿障礙與恢復(fù)患者的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)功能同樣重要。清潔間歇導(dǎo)尿（clean intermittent catheterization，CIC）技術(shù)，即在清潔條件下，定時(shí)將導(dǎo)尿管經(jīng)尿道插入膀胱，規(guī)律排空尿液的方法。自2014年1月開始，本院康復(fù)科采用CIC 技術(shù)為患者解決排尿障礙問(wèn)題，效果較好。以下就CIC的方法、特點(diǎn)和體會(huì)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2014年1月至2015年3月脊髓損傷排尿障礙患者43例，男38例，女5例；年齡18～59歲；高位截癱9例，截癱27例，四肢癱7例。入院時(shí)病情較穩(wěn)定，均留置導(dǎo)尿管，拔除導(dǎo)尿管后不能自主排尿，或雖能自主排尿但殘余尿量測(cè)定在100ml以上，均予CIC 技術(shù)。43 例患者意識(shí)清楚，配合度高。期間行尿動(dòng)力學(xué)檢查，示膀胱容量200～500ml，每周常規(guī)2次殘余尿量測(cè)定，殘余尿量波動(dòng)在100～460ml。

1.2 方法

1.2.1 評(píng)估患者 根據(jù)醫(yī)囑確定患者的肌力和坐位平衡。上肢肌力4～5級(jí)，且坐位平衡二級(jí)平衡以上，可定為自我CIC；不能達(dá)到以上要求，在功能恢復(fù)前定為陪伴CIC。此外，所有行CIC 的患者常規(guī)行尿動(dòng)力學(xué)檢查、自主排尿能力和殘余尿量測(cè)定，以及每周檢查尿常規(guī)，預(yù)防并發(fā)癥。

1.2.2 心理護(hù)理 護(hù)士以積極的態(tài)度，并使用通俗易懂的語(yǔ)言向患者和陪伴家屬解釋CIC 的目的、優(yōu)點(diǎn)、重要性以及操作流程，言語(yǔ)中盡量避免負(fù)面因素，列舉成功案例與患者分享。

1.2.3 制定與實(shí)施飲水計(jì)劃 每例行CIC 的患者在拔除導(dǎo)尿管當(dāng)天，由護(hù)士根據(jù)患者的飲食習(xí)慣、輸液量和功能訓(xùn)練的時(shí)間制定個(gè)性化的飲水計(jì)劃表，交予患者，指導(dǎo)其按照該計(jì)劃飲水。每天飲水總量秋冬季1 600～1 800ml，春夏季1 800～2 000ml，保證三餐各400ml，期間每2h200ml，睡前200ml，夜間盡量不喝水。所有的飲水量包括一切液體，如牛奶、豆?jié){、飲料、湯、輸液等，避免利尿的飲食，如茶水、西瓜、汽水等。

1.2.4 膀胱功能訓(xùn)練 在CIC 之前，由護(hù)士將膀胱功能訓(xùn)練的方法告知患者和家屬，并現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)兩次，加強(qiáng)印象。膀胱功能訓(xùn)練方法［1］包括排尿習(xí)慣訓(xùn)練、反射性排尿訓(xùn)練、Crede按壓法和Valsalva屏氣法代償性排尿訓(xùn)練、盆底肌訓(xùn)練。在膀胱功能訓(xùn)練期間，如果患者出現(xiàn)任何異常反應(yīng)如大汗、血壓升高、面色潮紅等情況，應(yīng)立即停止操作，行CIC。

1.2.4.1 排尿習(xí)慣訓(xùn)練 建立排尿間隔時(shí)間表，即日間與夜間排尿時(shí)間點(diǎn)的記錄并對(duì)比；利用條件反射誘導(dǎo)排尿，如聽流水聲、溫水沖洗會(huì)陰、溫?zé)崦硗夥蟀螂讌^(qū)等；用開塞露塞肛誘導(dǎo)排尿，促進(jìn)逼尿肌收縮、內(nèi)括約肌松弛誘導(dǎo)排尿。

1.2.4.2 反射性排尿訓(xùn)練 導(dǎo)尿前30min，通過(guò)尋找扳機(jī)點(diǎn)、牽拉陰毛、擠壓陰莖或用手刺激肛門誘發(fā)膀胱反射性收縮，產(chǎn)生排尿。

1.2.4.3 Crede按壓法 用拳頭于臍下3cm 處深按壓，并向恥骨方向滾動(dòng)，動(dòng)作緩慢柔和，同時(shí)囑患者增加腹壓幫助排尿。

1.2.4.4 Valsalva屏氣法 患者取坐位，身體前傾，屏住呼吸，增加腹壓，向下用力做排便動(dòng)作幫助排出尿液。

1.2.4.5 盆底肌訓(xùn)練 患者在不收縮下肢、腹部及臀部肌肉的情況下自主收縮盆底肌肉（會(huì)陰及肛門括約肌），每次收縮維持5～10s，重復(fù)10～20次，每日3組。

1.2.5 CIC方法 選擇一次性間歇性導(dǎo)尿管。操作前七步洗手法清潔雙手，用鹽水大頭棉簽清洗尿道口周圍，打開導(dǎo)尿管袋口2～3cm，注入等滲鹽水或普通飲用水，水量可充分激活潤(rùn)滑導(dǎo)尿管即可，導(dǎo)尿管須浸泡30s，倒去多余水分，撕開導(dǎo)尿管外側(cè)的粘膠貼在治療車邊緣方便操作。采用“無(wú)接觸式”操作方法，打開底部尿袋，通過(guò)包裝袋抓住導(dǎo)尿管，緩緩地將導(dǎo)尿管插入到尿道中。男性患者在插入導(dǎo)尿管遇到阻力時(shí)，將陰莖提起使之與腹部呈60°，勿擠壓陰莖，以免導(dǎo)尿管插入更困難。女性患者尿道短且直，約有4～6cm，插入順暢，但患者需另外多準(zhǔn)備一個(gè)鏡子，方面尋找尿道口。導(dǎo)尿完畢后，觀察尿色、性狀、量并記錄，方便對(duì)比更改次數(shù)。對(duì)完全尿潴留者采取每4～6h導(dǎo)尿1次，每日導(dǎo)尿至少4～6次。在患者長(zhǎng)期保持尿液淡黃清亮，且尿常規(guī)檢查結(jié)果無(wú)尿路感染的前提下，若患者每次能自行排尿＜200ml，殘余尿量＞200ml，則每6h導(dǎo)尿1次；若兩次導(dǎo)尿之間能自動(dòng)排尿＞200ml，殘余尿量＜200ml，每8h導(dǎo)尿1 次；若殘余尿量＜100 ml或膀胱容量＜20%停止導(dǎo)尿［2］，之后每日監(jiān)測(cè)殘余尿量，若連續(xù)1周殘余尿量都＜100ml，停止監(jiān)測(cè)。

1.2.6 出院計(jì)劃及指導(dǎo) 長(zhǎng)期的隨訪記錄和研究文獻(xiàn)均表明，居家自我CIC 是一種非常有效，方便且經(jīng)濟(jì)的膀胱管理方法［3］。對(duì)于脊髓損傷長(zhǎng)期需要間歇導(dǎo)尿的患者，從患者入院留置導(dǎo)尿管開始，護(hù)士即制定個(gè)性化的出院計(jì)劃，教會(huì)患者和家屬膀胱功能訓(xùn)練的方法，為CIC 做好準(zhǔn)備。CIC開始時(shí)，共同制定飲水計(jì)劃，并督促按計(jì)劃嚴(yán)格執(zhí)行，同時(shí)護(hù)士行CIC 技術(shù)1～2 周，期間講解具體步驟和注意事項(xiàng)，消除患者和家屬的緊張和恐懼情緒，隨后觀察患者或家屬的導(dǎo)尿情況并糾正不足之處。當(dāng)患者或家屬熟練掌握CIC 技術(shù)后，則由其行自我CIC。出院后指導(dǎo)導(dǎo)尿者如何觀察尿液的變化，如果發(fā)生尿路感染隨時(shí)就診，并定期復(fù)診或電話咨詢。

2 結(jié) 果

43例患者住院期間均學(xué)會(huì)CIC 技術(shù)，且操作過(guò)程中均未出現(xiàn)自主神經(jīng)反射亢進(jìn)。出院時(shí)12例已完全無(wú)需CIC，可自行排尿；9 例每天需間歇導(dǎo)尿1次，目的是為了幫助患者清空膀胱；18例住院期間由最初的每天6次逐漸減為每天3～4次，患者有漏尿，但殘余尿量波動(dòng)在50～200ml之間，為了預(yù)防膀胱充盈壓力過(guò)大，減少對(duì)上尿路的損傷，仍需規(guī)律間歇導(dǎo)尿；4例脊髓完全性損傷的患者仍需每天間歇導(dǎo)尿6次。本組病例中有5例患者在CIC初期發(fā)生泌尿系感染，經(jīng)等滲鹽水250ml每天2次膀胱灌注，以及左氧氟沙星靜脈滴注抗感染治療，復(fù)查尿常規(guī)均恢復(fù)正常。出院后電話隨訪行CIC的患者，均按照在院期間所學(xué)技術(shù)操作，并定期復(fù)診，未發(fā)生感染現(xiàn)象。

3 體 會(huì)

CIC的理念由Lapides于1971年首先提出，并應(yīng)用于脊髓損傷患者排尿功能障礙的治療中［4］。目前CIC技術(shù)在發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)非常成熟，許多需要依靠CIC的患者最終都能回歸工作、回歸社會(huì)，并未因排尿障礙而影響自己的生活質(zhì)量。而目前國(guó)內(nèi)的許多研究也表明，CIC相較留置導(dǎo)尿更能降低泌尿系感染率［5－6］，且為患者出行帶來(lái)方便，減少了患者對(duì)自我形象的擔(dān)憂。此外有研究報(bào)道CIC與無(wú)菌間歇導(dǎo)尿技術(shù)相比較，泌尿系感染、腎積水、膀胱結(jié)石、無(wú)癥狀性菌尿等泌尿系并發(fā)癥的發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［7］，表明CIC 是安全可行的。本次研究中介紹的CIC技術(shù)進(jìn)展主要體現(xiàn)在導(dǎo)尿管。首先，此種導(dǎo)尿管為一次性使用間歇性導(dǎo)尿管，是硅膠導(dǎo)尿管，劉靜等［8］研究表明，硅膠導(dǎo)尿管組織相容性大，頭端較硬，便于順利插入，管壁柔軟對(duì)黏膜刺激小，毒性小，且感染發(fā)生率較橡膠導(dǎo)尿管低。其次，此導(dǎo)尿管表面涂布雙層潤(rùn)滑涂層，頂層主要成分為聚乙烯吡咯烷酮（PVP）、尿素，此種聚合物遇水即被激活，充分潤(rùn)滑導(dǎo)尿管，更全方位，且避免污染，丹麥的研究表明，具有親水材料涂層的導(dǎo)尿管可顯著提高患者的舒適度［9］，因?yàn)樵撏繉恿己玫奈芰?，可以保證導(dǎo)尿管更加輕柔地插入尿道，減少對(duì)黏膜的損傷，從而提高患者的依從性和滿意度。除了導(dǎo)尿管的作用，詳細(xì)而有針對(duì)性的膀胱功能訓(xùn)練，個(gè)性化的飲水計(jì)劃，以及護(hù)士耐心、溫和的指導(dǎo)也是必不可少的?？傊?，CIC 是目前脊髓損傷患者膀胱管理的最佳方法［10］，經(jīng)過(guò)技術(shù)提高后的CIC 更好地提高操作的舒適度，減少患者的排斥和恐懼心理，更易接受CIC，進(jìn)而提高生活質(zhì)量。

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