金小娟，姚梅琪

（浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009）

留置胃管是臨床上應用廣泛的一項護理技術(shù)，是將胃管由鼻孔插入，經(jīng)咽部、食管到達胃部，可用于胃腸減壓、給藥治療、鼻飼營養(yǎng)或洗胃等［1－3］。我國護理教科書制定的鼻胃管置入長度是測量患者前額發(fā)際正中至胸骨劍突處的距離［4］，但在護理實踐中，由于置管目的不同及患者性別、身高、年齡等的差異，按此標準長度置入鼻胃管有時不能達到滿意的效果［5］。因而有學者質(zhì)疑該標準的正確性，并對如何正確定位鼻胃管置入長度進行大量研究［6］。迄今較為成熟的觀點主要有兩種，一種是延長鼻胃管置入長度，另一種是維持現(xiàn)有標準。針對上述爭議，本文對鼻胃管置入長度的標準、影響因素、爭論焦點和定位方法作如下綜述。

1 國內(nèi)外鼻胃管置入長度的標準

國外文獻中被推薦用于預測鼻胃管的合適長度方法多種多樣。Elrod［7］報道成人測量長度是從鼻尖到耳垂到劍突的距離。而Noyes等［8］推薦適合所有患者的標準方法為18英寸（45.72cm），弗吉尼亞梅森醫(yī)院的護理程序中則測量成年患者為平均22.5英寸（57.15cm）［9］。Marlow 等［10］報道新生兒測量從鼻梁到胸骨的末端或鼻尖至耳垂至肚臍的距離為鼻胃管置入長度。在我國，臨床鼻胃管置入長度為前額發(fā)際至胸骨劍突處或鼻尖到耳垂到胸骨劍突處距離，一般成人標準為45～55cm，平均50cm，小兒為14～16cm［11］。其依據(jù)是人體解剖學顯示成人食管長度為25～30cm，咽部長度為12cm，鼻部長度為8cm［12］，故耳垂至鼻尖至劍突總長度為45～50cm，加之胃管遠端側(cè)孔距頂端距離為5cm。可見，國內(nèi)外對于鼻胃管置入長度各有參考標準。所以，鑒于人體的個體差異，國內(nèi)教科書制定的標準可能存在局限性，不能符合所有留置鼻胃管目的，應考慮置管相關(guān)因素，達到所需效果。

2 影響鼻胃管置入長度的相關(guān)因素

2.1年齡因素 吳小燕等［13］指出，老年患者身高、體形發(fā)生變化，胃的位置比年輕人稍有下垂，按標準測量法留置胃管，胃管前端僅到達食管下段或賁門部。插胃管時咽喉部受到胃管的刺激，食管環(huán)狀括約肌松弛，增加了食物反流的可能，需延長5cm 以上［14］。新生兒食管起點的位置比成人高3個椎體水平［15］，其生理解剖結(jié)構(gòu)、對刺激的反射等都與成人有較大差異［16］。研究發(fā)現(xiàn)胃管置入過短，未到胃部易引起患兒惡心、嘔吐，過長胃管易反翹卷曲，對胃黏膜造成刺激，引起反流［17］。

2.2 身高因素 消化道的長度與人的身高呈正相關(guān)［18］。隨著生活條件的改善，國人的平均身高有所提高，特別是青少年，而現(xiàn)在參考的標準測量長度還是沿用幾十年前的規(guī)定，已經(jīng)不適合當前國人的身高變化，或許適當延長胃管置入長度才能符合需求。

2.3 胃管材質(zhì)因素 目前臨床使用的胃管增加了金屬球，側(cè)孔數(shù)量由3個增加到4個，遠端側(cè)孔到胃管頂端距離達10cm，當胃管頂端進入胃的長度＜10cm 時，則部分側(cè)孔或全部側(cè)孔在食管腔內(nèi)。劉偉華［19］認為，按傳統(tǒng)測量長度置管，在首次鼻飼或鼻飼一段時間后約30%～40%患者易出現(xiàn)誤吸癥，這是由于胃管置入長度未達到胃內(nèi)的理想位置，從而容易引起并發(fā)癥。

2.4 解剖結(jié)構(gòu)因素 食管并非筆直的結(jié)構(gòu)，鼻胃管經(jīng)過食管要走些彎路，與測量的體表距離存在誤差，手術(shù)醫(yī)生術(shù)中證實按標準測量的長度是不夠的或不合理的［20－21］。

2.5 體位影響 半臥位或坐位時由于重力影響，胃內(nèi)容物首先積聚于胃體低位，胃管側(cè)孔進入胃底才能有效引流胃液［22］。長期臥床患者為預防墜積性肺炎的發(fā)生，常規(guī)安置患者半臥位休息，為滿足胃腸減壓或洗胃等治療目的，也應考慮延長胃管置入長度。

2.6 置管目的 胃管在用于普通鼻飼時置入傳統(tǒng)測量長度即可實現(xiàn)目的，但為了防止反流、誤吸，應延長5cm 以上［23］。特別是重癥胰腺炎患者經(jīng)胃管灌注藥物時，置管需按耳垂至鼻尖至劍突部再加上鼻尖至發(fā)際的長度，一般置管長度為55～68cm［24］。洗胃、胃腸減壓時，使胃管頂端開口在胃竇為佳，需要在標準測量基礎(chǔ)上延長5～10cm［25］。韋翠英［26］報道洗胃胃管置入長度延長至55～70cm，患者不論取何種體位，均使洗胃液出入快而通暢，洗胃時間短，胃內(nèi)殘留液少，洗胃后發(fā)生上腹部不適、腹痛、胃出血的概率低。林薇等［27］研究發(fā)現(xiàn)，腸梗阻患者胃內(nèi)積液積聚胃竇部，胃腸減壓要求胃管頂端到幽門管附近才有效，將胃腸減壓管置入長度增加10～12cm，使胃管各側(cè)孔充分接觸胃竇、胃體，且頂端到達胃體下部，24h胃液引流量增加、患者腹脹減輕、胃管留置時間縮短。

2.7 護士操作因素 經(jīng)過對本院幾個監(jiān)護室留置鼻胃管實際置入長度的統(tǒng)計，80%的臨床護士在實際操作時往往以5或10為計數(shù)單位，以方便記錄和交班檢查；加上護士體表測量所得的數(shù)據(jù)不夠精確，導致鼻胃管置入長度描述不正確。

3 定位鼻胃管置入長度的新觀點

3.1 延長鼻胃管置入長度 國內(nèi)文獻報道最多的是在標準的測量基礎(chǔ)上對胃管置入長度進行相應延長。袁建梅［28］將鼻飼置管長度與食物反流關(guān)系作了探討，發(fā)現(xiàn)延長置管10cm，能減少食物反流。當經(jīng)胃管注入刺激性藥物時，置入長度需延長10cm 以上，使胃管所有側(cè)孔全部進入胃內(nèi)，防止造成藥源性損傷。洗胃、胃腸減壓時，在標準測量基礎(chǔ)上延長5～10cm，特別是半臥位時，胃內(nèi)容物積聚于胃底，應使胃管遠端側(cè)孔到達胃竇部，以利于引流。姜效靈［29］報道，洗胃時胃管置入長度延長至55～70cm，其頂端可達胃竇部，胃管側(cè)孔全部在胃內(nèi)，患者不論取何種體位均利于洗胃，并發(fā)癥減少。李小紅［30］指出，給兒童洗胃時，置入長度宜測量發(fā)際至臍的長度，能縮短洗胃時間，減少毒物吸收，提高治愈率。李兆婷等［31］研究發(fā)現(xiàn)適當延長胃管置入長度在普外科更適用，當患者胃液量減少，胃管側(cè)孔高于胃內(nèi)液體平面時，適當延長胃管置入深度可使胃管前端到達胃竇部，達到良好的減壓效果。劉彩鳳［32］認為采用新的胃管插入長度（在傳統(tǒng)胃管插入長度的基礎(chǔ)上延長5～10cm）優(yōu)于傳統(tǒng)的胃管插入長度，胃管頂端可達胃竇部，各側(cè)孔全部在胃內(nèi)，更好地稀釋胃內(nèi)容物，減少胃管堵塞的概率；防止因洗胃液入多出少致患者嘔吐、咳嗆、誤吸、窒息，減少毒物吸收，減輕胃黏膜及胃腸功能的損害。

3.2 不必延長置管長度 有文獻報道，盲目延長鼻胃管置入長度有引起胃黏膜出血、胃管異位的危險［33］。張競［34］報道，當胃內(nèi)胃管長度過長時，容易引起胃管反折，增加反流危險。經(jīng)胃鏡室醫(yī)生證實，按照教科書測量長度置入胃管，胃鏡下發(fā)現(xiàn)胃管遠端側(cè)孔已經(jīng)進入胃內(nèi)，并不一定需要延長長度。所以，臨床需要根據(jù)不同患者和不同置管目的來正確定位胃管置入長度，而非盲目延長置管長度。在小兒置管長度的相關(guān)研究中發(fā)現(xiàn)，3個月內(nèi)的患兒，實際胃管留置長度與其自身的發(fā)際到臍體表測量長度相等；1～3歲患兒，實際胃管留置長度比其自身的發(fā)際到臍的體表測量長度短2cm；4～12歲患兒，實際胃管留置長度比其自身發(fā)際到臍的體表測量長度短2～3cm［35］。

3.3 改良體表測量方法 改良體表測量方法就是將傳統(tǒng)的測量方法改為成人測量從前額正中發(fā)際至臍部的距離，也就是置入胃管長度大約為53～63cm。王淑瑛等［36］報道，該方法置入長度使胃腸減壓的效果滿意，減少了并發(fā)癥和食管反流的發(fā)生率。早產(chǎn)兒前額正中發(fā)際不及成人明顯，按發(fā)際到劍突測量的胃管長度容易產(chǎn)生誤差，可采用印堂穴（兩眉連線中點）到臍的體表測量長度［37］。這種方法接近教科書版測量方法，容易被臨床接受，但目前未經(jīng)大樣本研究，尚具有一定的局限性。

3.4 回歸分析鼻胃管置入長度 吳繼紅等［38］運用回歸分析法推導出回歸公式，為患者實施有效胃腸減壓的胃管置入長度設(shè)計了個體化方案，即Y＝2.238X＋19.72，是以患者的身高X 作為自變量，以置管的長度Y 作為因變量。小兒的改良置管長度（cm）＝6.7（cm）＋［0.226×身高（cm）］。這種長度定位方法，相對而言比較個體化，具有科學性，但這局限于考慮身高變化，未涉及患者體位、置管目的等變化情況。而且該方法操作時比較麻煩，計算也容易引起誤差。

3.5 影像學定位鼻胃管置入長度 判定胃管有無異位的金標準－X 線下定位法，能及時發(fā)現(xiàn)胃管異位情況，還能定位鼻胃管置入長度，但存在輻射的危險［39］。Vigneau等［40］運用B超定位研究胃管置入長度，傳統(tǒng)測量的長度置入胃管，其頂端已經(jīng)接近胃幽門，該方法顯影清晰、數(shù)據(jù)相對可靠。也有研究者在胃鏡直視下定位鼻胃管置入長度，胃鏡下發(fā)現(xiàn)按標準測量置入胃管，側(cè)孔已進入胃管與食管交界［41］。在胃鏡直視下置入胃管，能保證鼻胃管置入的確切長度，不過需承擔胃鏡操作的風險，臨床使用率低。

4 結(jié) 語

綜上所述，臨床上關(guān)于胃管置入長度雖然做了許多研究，但仍無統(tǒng)一標準。無論是體表測量法，回歸分析，還是影像學定位，由于研究對象不同，研究者觀察的側(cè)重點存在差異，定位鼻胃管置入長度的方法也有其各自的適應性和局限性。在臨床工作中需綜合考慮患者年齡、性別、身高、體位、置管目的等影響因素，選擇合適的定位方法，置入適宜的鼻胃管長度，以達到治療效果，減少并發(fā)癥。

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