曹 劍，崔 劍，顧健騰，石勝馳，曾 靜，魯開智

（第三軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院麻醉科，重慶400038）

芬太尼已廣泛應用于燒傷患者的換藥操作，具有較強的鎮(zhèn)痛作用［1］。但芬太尼劑量過大時易使患者出現(xiàn)呼吸、循環(huán)抑制，威脅患者安全［2］。右美托咪定具有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，且無明顯的呼吸抑制作用［3］?；趦煞N藥物的藥理學特性，本研究在燒傷更換敷料術中應用小劑量右美托咪定復合芬太尼麻醉，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月至2012年12月收治的成人燒傷患者60例，采用隨機數(shù)字表法，將患者分成右美托咪定組（D組）和生理鹽水組（N組），每組30例。兩組患者年齡、性別、體質量、燒傷面積及換藥時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。美國麻醉師協(xié)會（ASA）Ⅰ～Ⅱ級、年齡20～60歲，燒傷面積不超過75%，深度不超過Ⅲ度。要求患者神志清楚，能夠正確理解和使用視覺模擬評分法（VAS）表達疼痛程度；無嚴重復合傷及重度吸入性損傷；既往無心、肺疾病史，內分泌疾病史，藥物過敏史。本研究患者均知情同意，并獲得本院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有患者換藥前均禁食8～12h，禁飲4h。常規(guī)監(jiān)測動脈血壓收縮壓（SBP）、動脈血壓舒張壓（DBP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2），開放靜脈通路。D組于換藥前靜脈注射右美托咪定1.0μg/kg，注射時間為10min，然后以0.5μg·kg－1·h－1持續(xù)輸注至換藥結束；N組泵注同等容積生理鹽水作為對照。兩組均于換藥前5min靜脈注射芬太尼50μg，換藥中盡量保持患者的自主呼吸并給予鼻導管吸氧（2 L/min）。

1.2.2 觀察指標 記錄麻醉開始前和換藥開始時的SBP、DBP、HR、SpO2；記錄換藥結束后15min及30min創(chuàng)面疼痛的VAS評分；創(chuàng)面換藥前、后10min對各組患者采集靜脈血8 mL，采用速率散射比濁法測定C反應蛋白（CRP）；采用放射免疫分析法來測定皮質醇、胰島素；采用葡萄糖氧化酶法測定血糖。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS10.0軟件統(tǒng)計分析，計量資料用±s表示，組內比較采用配對t檢驗.組間比較采用成組t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

兩組麻醉前的SBP、DBP、HR、SpO2組間差異無統(tǒng)計學意義；D組換藥開始時的SBP、DBP和HR比麻醉前均有下降（P＜0.05），見表1；D組換藥后的血糖、胰島素、皮質醇、CRP水平與麻醉前比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。兩組患者在換藥結束后15min及30min創(chuàng)面疼痛的VAS評分比較中，D組換藥時、結束后15、30min的VAS小于N組（P＜0.05），見表3。兩組患者在換藥期間均未見明顯不良反應。

表1 患者不同時點生命體征的比較（±s，n＝30）

表1 患者不同時點生命體征的比較（±s，n＝30）

a：P＜0.05，與麻醉前比較。

組別 SBP（mm Hg）DBP（mm Hg）HR（次/分鐘） SpO2（%）D組麻醉前 116.8±11.8 78.9±9.6 86.7±16.9 98.6±0.8換藥時 103.8±8.8a 66.8±7.8a81.8±11.4a97.2±1.0 N組麻醉前 121.2±12.6 76.9±10.2 90.8±13.6 98.5±0.7換藥時110.7±9.8 75.8±8.9 92.5±14.9 95.5±0.7

表2 兩組患者換藥前后應激指標比較（±s，n＝30）

表2 兩組患者換藥前后應激指標比較（±s，n＝30）

a：P＜0.05，與麻醉前比較。

組別 血糖（mmoL） 胰島素（mIU/L）皮質醇（nmol/L） CRP（mg/L）D組麻醉前 6.29±1.28 12.03±4.89 524.33±217.25 24.98±9.67換藥后 6.15±1.05a12.08±5.13a519.07±224.43a24.87±9.65a N組麻醉前 6.35±1.26 12.56±4.9 484.25±236.04 23.56±8.90換藥后 6.56±1.21 13.67±3.98 522.39±210.06 23.89±9.12

表3 兩組換藥時、換藥后15、30min時創(chuàng)面疼痛的VAS評分比較（±s，n＝30）

表3 兩組換藥時、換藥后15、30min時創(chuàng)面疼痛的VAS評分比較（±s，n＝30）

a：P＜0.05，與N組比較。

VAS評分（分）組別30min D組 1.89±0.18a 1.82±0.19a 1.02±0.23換藥時 換藥后15min 換藥后a N組3.79±0.25 2.79±0.28 2.42±0.17

3 討 論

目前，我國燒傷患者疼痛逐漸受到臨床醫(yī)師重視，皮膚嚴重燒傷后其正常的保護功能受到破壞，神經末梢游離于體表，因此在換藥過程中更換敷料或皮膚消毒受到刺激時，將引起劇烈的疼痛，加重創(chuàng)傷后的應激反應［4－6］。此類操作導致的急性疼痛常常引起患者的焦慮和恐懼，故本研究在換藥前對患者行小劑量的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療，以提高患者燒傷后的生命質量。

芬太尼是臨床麻醉中常用的阿片類鎮(zhèn)痛藥，它具有起效快、持續(xù)時間短的特點，并能抑制應激反應，但易使患者出現(xiàn)眩暈、咳嗽、惡心、嘔吐等不良反應。α2腎上腺素受體廣泛分布于大腦中樞神經系統(tǒng)各突觸前和突觸后，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗交感的作用，易喚醒，且沒有呼吸抑制［7－8］。右美托咪定為高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，可激活突觸后膜上，以及突觸前膜α2受體，并分別抑制脊髓前側的角交感神經活性、去甲腎上腺素和兒茶酚胺的釋放，最終使SBP、DBP和HR的下降。右美托咪定與傳統(tǒng)的鎮(zhèn)靜藥物不同，前者的鎮(zhèn)靜作用并不依賴γ－氨基丁酸系統(tǒng)，而是作用于中樞藍斑系統(tǒng)發(fā)揮鎮(zhèn)靜效應，并類似于自然睡眠可隨時喚醒機體。但右美托咪定主要引起低血壓、心動過緩的不良反應。其機制推測：初始負荷劑量可使外周血管收縮、血壓短暫性升高，反射性引起心動減緩；隨后連續(xù)輸注該藥后導致的低血壓則是由于該藥作用于心血管調節(jié)中樞，抑制交感神經，興奮迷走神經，導致HR降低、血管舒張。故使用時需監(jiān)測患者的生命體征。

本研究采用了右美托咪定推薦劑量1.0μg/kg，于換藥前10min應用右美托咪定，發(fā)現(xiàn)D組換藥時、換藥結束后15min和30min時換藥創(chuàng)面的VAS評分顯著優(yōu)于N組。藥代學表明，右美托咪定靜脈給藥7～10min后血藥濃度達峰值，發(fā)揮最大的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效應［9］?？捎行б种茡Q藥引起的損傷性刺激向中樞傳遞及神經中樞敏化。因此換藥前10min應用右美托咪定實施鎮(zhèn)痛可獲得更加令人滿意的鎮(zhèn)痛效果。整個換藥過程中，兩組的SBP、SDP、HR、SpO2均有下降，但是兩組間差異無統(tǒng)計學意義，這表明右美托咪定不會增加芬太尼的呼吸循環(huán)抑制不良反應。當右美托咪定與芬太尼合用時，兩者能相輔相成，達到更好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果。因此在燒傷換藥時施行有效的鎮(zhèn)痛治療十分必要，不僅減輕患者痛苦，同時減弱相應的應激反應［10］。靜脈注射右美托咪定復合芬太尼，可以使患者安靜、無痛地接受換藥治療［11］。右美托咪定的細胞內信號轉導通路研究還表明它具有抑制炎性反應的作用，對抑制全身炎性反應效果明顯，特別適用于燒傷、創(chuàng)傷等全身炎性反應的患者［12］。

綜上所述，右美托咪定復合芬太尼應用于燒傷換藥的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果確切，且換藥期間血流動力學穩(wěn)定，具有良好的安全性。

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