余 雅，劉 英，張 舜，胡代玉

（重慶市結(jié)核病防治所防治科 400050）

據(jù)WHO估算，2012年全球約有53萬新發(fā)兒童結(jié)核病患者，占所有新發(fā)患者的6.16%，約有7.4萬兒童結(jié)核病患者死亡，約占所有人類免疫缺陷病毒（HIV）陰性結(jié)核病患者死亡例數(shù)的8%。兒童結(jié)核病發(fā)病率和病死率均較上年度有所升高［1］。我國先后進(jìn)行的4次流行病學(xué)調(diào)查顯示兒童結(jié)核病患病率由1979年的241.7/10萬下降至91.8/10萬，但疫情仍較嚴(yán)重［2］。兒童結(jié)核病反映了結(jié)核病的近期傳播，并可預(yù)測遠(yuǎn)期疫情［3］，疫情的嚴(yán)重程度也從側(cè)面反映了一個(gè)地區(qū)成人結(jié)核在人群中的傳播強(qiáng)度［4］，因此其防治顯得尤為重要。為掌握重慶市兒童結(jié)核病疫情現(xiàn)狀和流行病學(xué)特征，為制定兒童結(jié)核病防治策略提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，特對2009～2013年重慶市報(bào)告發(fā)病和登記的0～14歲兒童結(jié)核病作如下調(diào)查。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009～2013年重慶市0～14歲兒童結(jié)核病數(shù)據(jù)來源于《傳染病報(bào)告信息管理系統(tǒng)》和《結(jié)核病管理信息系統(tǒng)》。人口數(shù)據(jù)來源于重慶市統(tǒng)計(jì)年鑒。

1.2 方法 采用流行病學(xué)相關(guān)方法分析重慶市0～14歲兒童結(jié)核病患者疫情現(xiàn)狀及特征。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兒童結(jié)核病患者報(bào)告發(fā)病情況 2009～2013年重慶市傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)累計(jì)報(bào)告1 808例兒童結(jié)核病患者發(fā)病。其中男956例（52.9%），女852例（47.1%）。兒童年平均報(bào)告發(fā)病率為7.22/10萬，2009～2013年重慶市0～14歲兒童的報(bào)告發(fā)病率呈持續(xù)下降趨勢。由2009年的8.46/10萬下降為2013年的5.60/10萬，平均年遞降率為9.7%。各年度兒童活動性結(jié)核病報(bào)告發(fā)病率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝35.862 2，P＜0.01），呈逐年下降趨勢，與全年齡組報(bào)告發(fā)病率變化趨勢一致（χ2＝34.48，P＜0.01），見表1。

表1 2009～2013年重慶市肺結(jié)核患者報(bào)告發(fā)病情況［n（%）］

2.2 兒童結(jié)核病患者登記情況 2009～2013年重慶市0～14歲兒童累計(jì)2 505.76人，累計(jì)登記0～14歲兒童結(jié)核病患者1 134例，其中涂陽病例343例，涂陰709例，未查痰13例，結(jié)核性胸膜炎58例，肺外結(jié)核11例。涂陽與涂陰之比為1∶2.1。兒童活動性結(jié)核病患者年平均登記率為4.48/10萬，涂陽患者年平均登記率為1.37/10萬。兒童活動性患者登記率（χ2＝50.73，P＜0.01）、涂陽肺結(jié)核患者登記率（χ2＝49.69，P＜0.01）、兒童活動性結(jié)核患者登記數(shù)占全年齡組活動性肺結(jié)核患者登記數(shù)的比例（χ2＝48.96，P＜0.01）均呈逐年下降趨勢，與全年齡活動性結(jié)核病患者登記率（χ2＝337.17，P＜0.01）和涂陽肺結(jié)核登記率（χ2＝53.78，P＜0.01）變化趨勢一致，見表2。

2.3 登記兒童結(jié)核病患者年齡分布 2009～2013年全市累計(jì)登記0～＜5歲患者92例，5～＜10歲患者129例，10～14歲患者913例，分別占8.1%、11.4%和80.5%，每年登記的兒童結(jié)核病患者都主要集中在10～14歲年齡段，與其余年齡段兒童結(jié)核病患者登記情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表3。

2.4 登記兒童結(jié)核病患者地區(qū)分布 從地區(qū)分布看，本市兒童結(jié)核病患者主要集中在渝東北地區(qū)，其次是渝東南地區(qū)、渝西地區(qū)/1h經(jīng)濟(jì)圈，主城區(qū)相對較少。渝東南地區(qū)的兒童結(jié)核病患者占全部活動性肺結(jié)核患者的比例平均為1.6%，遠(yuǎn)高于主城區(qū)和渝西地區(qū)。各年度不同地區(qū)兒童結(jié)核病患者占全年齡組的比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表4。

2.5 登記兒童結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)方式 2009～2013年重慶市兒童結(jié)核病患者主要發(fā)現(xiàn)方式為因癥就診、轉(zhuǎn)診和追蹤，平均占40.83%、38.01%和15.19%，各年度不同發(fā)現(xiàn)方式構(gòu)成比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。接觸者檢查方式各年度所占比例均小于1%，且呈逐年下降趨勢（χ2＝5.93，P＜0.01），見表5。

表3 2009～2013年重慶市兒童結(jié)核病患者年齡分布［n（%）］

2.6 登記兒童結(jié)核病患者診斷分型構(gòu)成 2009～2013年全市累計(jì)登記原發(fā)性肺結(jié)核32例、血型播散性肺結(jié)核50例、繼發(fā)性肺結(jié)核968例、結(jié)核性胸膜炎71例、肺外結(jié)核13例，分別占2.8%、4.4%、85.4%、6.3%和1.1%。各年度均以繼發(fā)性肺結(jié)核為主，原發(fā)性肺結(jié)核和血型播散性肺結(jié)核則較少。各年度不同診斷分型構(gòu)成比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兒童肺外結(jié)核所占的比例逐年下降（χ2＝7.84，P＜0.01），見表6。

表4 2009～2013年重慶市兒童結(jié)核病患者地區(qū)分布

表5 2009～2013年重慶市兒童活動性肺結(jié)核發(fā)現(xiàn)方式分布［n（%）］

表6 2009～2013年重慶市兒童活動性肺結(jié)核診斷分型構(gòu)成［n（%）］

3 討 論

2009～2013年重慶市兒童結(jié)核病報(bào)告發(fā)病率、登記率、兒童結(jié)核病患者登記數(shù)占全年齡組患者登記數(shù)的比例均逐年降低，年平均報(bào)告發(fā)病率為7.22/10萬，高于全國平均水平［5］。5年期間呈顯著下降趨勢，平均年遞降率為9.7%，高于全年齡組肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率年遞減率（3.9%）。兒童結(jié)核病患者登記率也由2009年的5.80/10萬下降至2013年的3.24/10萬，說明本市兒童結(jié)核病的流行得到了一定程度的控制。但本市兒童結(jié)核病病例數(shù)下降速度明顯較快，這與WHO報(bào)告結(jié)果不符［1］。兒童結(jié)核病由于其數(shù)量在結(jié)核病總數(shù)中所占比例相對較低，且診斷方法有限，使得兒童結(jié)核問題長期未予以重視或者重視程度不夠，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在患者發(fā)現(xiàn)和疫情報(bào)告上可能存在疏漏，因此要加強(qiáng)對綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的督導(dǎo)，加大兒童結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)力度，嚴(yán)格按規(guī)范上報(bào)疫情，避免漏報(bào)錯報(bào)。

本次數(shù)據(jù)分析顯示的本市兒童結(jié)核病患者主要集中10～14歲兒童，這部分兒童處于中小學(xué)階段，長時(shí)間在擁擠密閉的教室內(nèi)學(xué)習(xí)，可能是造成患兒較多的原因。提示相關(guān)學(xué)校要加強(qiáng)結(jié)核病疫情監(jiān)測，認(rèn)真落實(shí)晨檢和因病缺勤追蹤工作，加大健康教育宣傳力度，早期發(fā)現(xiàn)患者、規(guī)范治療。同時(shí)加強(qiáng)教室、食堂等密集場所的通風(fēng)，改善學(xué)校的環(huán)境衛(wèi)生，避免交叉?zhèn)鞑ァ?/p>

渝東南和渝東北地區(qū)是本市的主要貧困區(qū)縣，兒童結(jié)核病患兒占活動性肺結(jié)核患者數(shù)比例遠(yuǎn)高于主城和渝西地區(qū)，各地區(qū)發(fā)病水平不均衡，存在地區(qū)差異，原因可能是這部分地區(qū)肺結(jié)核疫情本身較高，加上經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)，醫(yī)療衛(wèi)生體系不健全，生活學(xué)習(xí)條件有限，使這些地區(qū)的兒童有更多接觸傳染性病例的機(jī)會而引起感染。這提示本市兒童結(jié)核病防治應(yīng)高度關(guān)注疫情相對較高的貧困地區(qū)。

目前認(rèn)為卡介苗對結(jié)核病控制保護(hù)率為50%左右，對小兒結(jié)腦保護(hù)率為52%～87%［6］，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告，未接種卡介苗的血型播散性肺結(jié)核、結(jié)核性腦脊膜炎的發(fā)生頻率均大于已經(jīng)接種卡介苗的兒童［7］。本次分析的數(shù)據(jù)顯示2009～2013年間，本市登記的兒童結(jié)核病患者主要以繼發(fā)性肺結(jié)核為主，原發(fā)性肺結(jié)核和血型播散性肺結(jié)核則較少，各年度登記的兒童肺外結(jié)核逐年減少，說明卡介苗接種是預(yù)防兒童重癥結(jié)核的有效手段，提高卡介苗接種率和接種質(zhì)量是兒童結(jié)核病防治工作的重要內(nèi)容之一。

通過轉(zhuǎn)診追蹤發(fā)現(xiàn)的兒童結(jié)核患者占到全部發(fā)現(xiàn)方式的38.01%，這說明各級綜合醫(yī)院包括兒童醫(yī)院仍然是兒童結(jié)核病發(fā)現(xiàn)的主要單位，因此繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)防合作，充分發(fā)揮綜合醫(yī)院的作用是兒童結(jié)核病防治的重要途徑。兒童結(jié)核病感染的來源通常在有傳染性肺結(jié)核患者的環(huán)境中［8］，約52%的兒童結(jié)核病患者有明確的結(jié)核接觸史，通過家庭成員接觸的占72.8%［9］，因此密切接觸者檢查對兒童肺結(jié)核防控具有重要意義，不僅可以早期發(fā)現(xiàn)患兒并進(jìn)行治療，還可以追溯傳染源。本研究顯示通過接觸者檢查發(fā)現(xiàn)的兒童結(jié)核病患者極少，這提示成人肺結(jié)核患者的密切接觸者檢查是兒童結(jié)核病防治工作中的薄弱環(huán)節(jié)，對生活在有傳染性肺結(jié)核病例家庭中的兒童，要認(rèn)真落實(shí)密切接觸者檢查，對成人患者加強(qiáng)健康教育，消除對兒童結(jié)核感染的潛在威脅。研究還顯示健康體檢發(fā)現(xiàn)兒童同樣很少，由于約20%～50%的兒童結(jié)核病癥狀隱匿［10］，處于潛伏結(jié)核階段，因此應(yīng)加強(qiáng)與中小學(xué)及幼托機(jī)構(gòu)的合作，可將結(jié)核病檢查項(xiàng)目納入兒童學(xué)校健康體檢中，落實(shí)結(jié)核菌素（PPD）試驗(yàn)篩查，發(fā)現(xiàn)強(qiáng)陽性患兒進(jìn)行規(guī)范的預(yù)防性治療。

綜上所述，本市兒童結(jié)核病疫情嚴(yán)重，其防治工作將納入本市結(jié)防工作的重點(diǎn)內(nèi)容，在制定兒童結(jié)核病防治策略時(shí)要因地制宜，綜合考慮。同時(shí)完善病例的登記報(bào)告制度，確保數(shù)據(jù)質(zhì)量，真正有效監(jiān)測和控制兒童結(jié)核病疫情。

［1］World Health Organization.Global tuberculosis report 2013［R］.France：WHO，2013.

［2］李亮，端木宏謹(jǐn).1979～2000年四次全國兒童結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查分析［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2004，84（20）：1678－1680.

［3］Hoskyns W.Paediatric tuberculosis［J］.Postgrad Med J，2003，79：272－278.

［4］Shingadia D，Novelli V.Diagnosis and treatment of tuberculosis in children［J］.Lancet Infectious Diseases，2003，3（10）：624－632.

［5］中國疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病預(yù)防控制中心.2012年中國結(jié)核病監(jiān)測報(bào)告［R］.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2012.

［6］Trunz BB，F(xiàn)ine P，Dye C.Effect of BCG vaccination on childhood tuberculous meningitis and miliary tuberculosis worldwide：a meta－analysis and assessment of cost－effectiveness［J］.Lancet，2006，367（9517）：1173－1180.

［7］蔡文瑜.1 360例兒童結(jié)核病臨床特征分析［D］.重慶：重慶醫(yī)科大學(xué)，2012.

［8］成詩明，杜昕，徐敏.1992～2004年全國兒童新發(fā)現(xiàn)的痰涂片陽性肺結(jié)核監(jiān)測與分析［J］.中華兒科雜志，2006，44（4）：257－261.

［9］要玉霞.郭慧明，趙富山.兒童結(jié)核病患者結(jié)核接觸史情況的回顧性調(diào)查［J］.臨床薈萃，2013，28（8）：884－885.

［10］阮樹松，熊敏，申滬，等.68例兒童結(jié)核臨床特點(diǎn)分析［J］.臨床肺科雜志，2012，17（9）：1710－1711.