陳 航，劉 童，王 浩，盧 聰

（四川省成都市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科 610000）

活動(dòng)能力減退和呼吸困難是慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）的主要癥狀。呼吸肌相關(guān)結(jié)構(gòu)和功能的改變被認(rèn)為是導(dǎo)致CHF癥狀的主要原因［1］。有氧訓(xùn)練（aerobic training，AT）能夠一定程度上地轉(zhuǎn)變這些肌肉的異常狀態(tài)［2－3］。然而，有研究發(fā)現(xiàn)與選擇性肌肉訓(xùn)練相比，AT對(duì)外周骨骼肌和呼吸肌萎縮狀況的改善效果不佳［4－5］。有報(bào)道稱，AT中加入外周骨骼肌耐受訓(xùn)練（resistance training，RT）或結(jié)合呼吸肌訓(xùn)練（inspiratory muscle training，IMT）對(duì)四肢肌肉的強(qiáng)度和耐力、呼吸肌的功能狀態(tài)的提高有顯著作用［6］。因此，本研究意在探討AT結(jié)合RT和IMT的組合式訓(xùn)練（ARI）與標(biāo)準(zhǔn)AT相比，能否顯著改善CHF患者的生命質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院門診CHF患者共27例，其中男22例，女5例，年齡47～69歲，平均（58.3±10.4）歲?；颊叻譃锳RI訓(xùn)練組或者AT訓(xùn)練組。ARI訓(xùn)練組13例，男10例，女3例，年齡47～65歲，平均（57.1±11.2）歲；AT訓(xùn)練組14例，男12例，女2例，年齡48～65歲，平均（58.6±8.3）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：缺血性或擴(kuò)張性CHF患者，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤40%，NYHA心功能分級(jí)為Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)，參與前至少有3個(gè)月患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：感染；肺功能較差（一秒用力呼氣容積或肺活量小于60%預(yù)計(jì)值）；吸煙；心律失常；患有因心絞痛、外周動(dòng)脈阻塞性疾病導(dǎo)致的行動(dòng)障礙。本次研究已經(jīng)得到本院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)并且征得所有參與研究的患者同意，簽署知情同意書。所有參與測(cè)試的研究者均不知道患者的試驗(yàn)分組。所有試驗(yàn)參與這均使用常規(guī)藥物治療CHF包括：β受體阻滯劑，地高辛和利尿劑。

1.2 方法

1.2.1 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練步驟 患者訓(xùn)練頻率為每周3次，連續(xù)12周。每組運(yùn)動(dòng)前熱身和運(yùn)動(dòng)后放松都設(shè)定為5min，ARI組患者不同項(xiàng)目間有2min的伸展放松時(shí)間?；颊哂?xùn)練時(shí)有醫(yī)護(hù)人員陪同監(jiān)督并使用心電圖檢測(cè)。兩組患者都在保持70%～80%最大心率（HR）強(qiáng)度的條件下進(jìn)行騎自行車有氧訓(xùn)練。所有患者第1周進(jìn)行20min AT訓(xùn)練，隨后每次訓(xùn)練至少延長(zhǎng)1 min。ARI組的患者連續(xù)12周進(jìn)行30min AT訓(xùn)練，同時(shí)該組患者也要接受15min RT訓(xùn)練和20min IMT訓(xùn)練。RT訓(xùn)練由動(dòng)態(tài)的股四頭肌訓(xùn)練和上肢抗阻訓(xùn)練組成。下肢鍛煉使用手扶輪椅保持50% 的一次最大承受負(fù)荷，每隔1周進(jìn)行1次。上肢鍛煉包括使用1～2kg的啞鈴進(jìn)行肘部彎曲、肩屈曲和外展運(yùn)動(dòng)，每次重復(fù)10～12次一組，共兩組。IMT為保持60%最大吸氣壓力下的高強(qiáng)度耐力訓(xùn)練，全程使用電腦生物反饋系統(tǒng)（英國(guó)Project Electronics公司）輔助。AT組患者每次進(jìn)行45min的AT訓(xùn)練，持續(xù)12周。

1.2.2 測(cè)量方法 在訓(xùn)練前后，分別對(duì)患者進(jìn)行以下測(cè)試：呼吸肌和股四頭肌功能、心肺功能運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)（CPET）中的運(yùn)動(dòng)能力的評(píng)估和最高耗氧量測(cè)量；使用Borg scale評(píng)分表評(píng)估呼吸困難程度；使用明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量問(wèn)卷調(diào)查表（MLwHFQ）評(píng)估患者的生活質(zhì)量；使用超聲心動(dòng)圖觀察左心室射血功能和心房、心室結(jié)構(gòu)。

1.2.2.1 CPET和呼吸困難測(cè)試 通過(guò)CPET測(cè)量患者運(yùn)動(dòng)時(shí)的最大氧耗來(lái)測(cè)試運(yùn)動(dòng)能力。根據(jù)常規(guī)操作步驟患者在跑步機(jī)上進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，同時(shí)使用 Medgraphics CPX/MAX（美國(guó)Medical Graphics公司）測(cè)量系統(tǒng)測(cè)量呼吸氣體交換［7］。測(cè)量指標(biāo)包括：Peak VO2；每分通氣量二氧化碳輸出斜率（VE/VCO2slope）；通氣臨界值（VT）；每分通氣量（VE）；氣體交換率（RER）；循環(huán)功率（CP）；HR，收縮壓（SBP）。在測(cè)試過(guò)程中，跑步機(jī)的斜度和速度入選一項(xiàng)發(fā)生改變。在整個(gè)運(yùn)動(dòng)和恢復(fù)期間，實(shí)時(shí)采集每次呼出的氣體并測(cè)定氧氣和二氧化碳的量，每間隔30s計(jì)一次平均值。每次運(yùn)動(dòng)最后一刻測(cè)量的氧耗平均值作為運(yùn)動(dòng)期間的最大氧耗。VT是在當(dāng)呼出的二氧化碳量與耗氧量呈非線性關(guān)系時(shí)測(cè)出的。在運(yùn)動(dòng)測(cè)試高峰期通過(guò)Borg scale評(píng)分表進(jìn)行評(píng)分來(lái)評(píng)價(jià)患者呼吸困難程度。

1.2.2.2 呼吸肌功能測(cè)試 測(cè)量呼吸肌的最大強(qiáng)度（PImax）和呼吸肌的功能是通過(guò)電子測(cè)壓系統(tǒng)結(jié)合生物反饋訓(xùn)練系統(tǒng)（英國(guó) Project Electronics公司）完成的，其精度可達(dá)到（±0.1）%。PImax是在盡力呼氣后（RV）的第1秒用力吸氣末進(jìn)行測(cè)量的并以cm H2O的單位表示。呼吸肌的功能以在從用力呼氣末到用力吸氣末的過(guò)程中在PImax的狀態(tài)所能持續(xù)的時(shí)間評(píng)定的。這在壓力時(shí)間曲線下表現(xiàn)為最大吸氣壓力（SPImax）是代表呼吸肌耐力的指標(biāo)。為保持基線水平的一致性，每次測(cè)量重復(fù)6次，每次測(cè)量期間充分休息，取其中測(cè)得的最高值作為基準(zhǔn)的PImax和SPImax。

1.2.2.3 下肢肌肉功能測(cè)試 股四頭肌肌力（QME）是用股四頭肌力矩的峰值（QMTpeak）和一次所能承受的最大負(fù)荷（1RM）進(jìn)行評(píng)定的。股四頭肌的力量峰值（N）的測(cè)量是在當(dāng)患者坐在康復(fù)椅上90°屈髖屈膝時(shí)，右下肢使用肌力計(jì)進(jìn)行測(cè)量（英國(guó)Lafayette Instrument公司）。測(cè)量至少進(jìn)行3次并記錄最高值。QMTpeak等于N乘以膝關(guān)節(jié)到負(fù)重點(diǎn)的距離。1RM是指股四頭肌在允許范圍內(nèi)運(yùn)動(dòng)過(guò)程中一次所能提起的最大重量。QME以股四頭肌在舉起最大一次承重負(fù)荷一半的物體時(shí)所能舉起的次數(shù)計(jì)算。

1.2.2.4 超聲心動(dòng)圖 對(duì)所有患者都在靜息狀態(tài)下進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)二維超聲心動(dòng)圖（美國(guó)通用電氣醫(yī)療公司）檢測(cè)。評(píng)估LVEF（%），同時(shí)也對(duì)左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）和左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）進(jìn)行了測(cè)量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0進(jìn)行分析，計(jì)量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)及單因素方差統(tǒng)計(jì)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料統(tǒng)計(jì) 5例失訪，17例因不能耐受終止訓(xùn)練，3例因病情惡化退出試驗(yàn)，剩下27例患者完成了訓(xùn)練項(xiàng)目，并在整個(gè)康復(fù)訓(xùn)練的過(guò)程中沒(méi)有發(fā)生不良事件。ARI組和AT組的患者的特征、NYHA功能分級(jí)、病因?qū)W、主要和次要觀察終點(diǎn)，以及藥物治療方面差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 一般資料統(tǒng)計(jì)（±s）

表1 一般資料統(tǒng)計(jì)（±s）

DCM：擴(kuò)張型心肌病；ICM：缺血性心肌病。

ARI組（n＝13）AT組（n＝14）P 92 86 0.59 57.1±11.2 58.6±8.3 0.69性別（男/女） 10/3 12/2 0.57 BMI（kg/m2） 26.6±4.3 25.9±2.1 0.60 NYHA（Ⅱ/Ⅲ） 6/7 8/6 0.58病因（DCM/ICM） 9/4 9/5 0.76 Peak VO2（mL·kg－1·min－1） 16.8±5.2 17.5±3.6 0.61 1RM（kg） 20.0±3.2 19.6±1.3 0.81 PImax（cm H2O） 75.3±11.0 79.0±9.1 0.34 SPImax（cm H2Os－110－3） 310.0±27.0 306.0±21.0 0.71 LVEF（%） 27.8±8.0 30.6±5.4 0.27 LVESD（mm） 64.7±8.0 60.7±3.0 0.10 LVEDD（mm） 69.4±4.6 66.1±4.0 0.07 MLwHFQ（分） 41.6±3.1 42.4±4.8 0.61呼吸困難指數(shù)（Borg scale） 17.8±0.6 18.1±0.5 0.10藥物使用率（%）ACE抑制藥 100 93 0.34 β受體阻斷藥 69 71 0.90地高辛 69 64 0.79利尿劑年齡（歲）

2.2 下肢及呼吸肌功能測(cè)試 進(jìn)行ARI還是AT，患者的QMTpeak，1RM，QME and SPImax都有顯著地變化。其中參與ARI組的患者的各項(xiàng)指標(biāo)明顯優(yōu)于AT組的患者（P＜0.05）。ARI組相比運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練前的各項(xiàng)指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。AT組患者運(yùn)動(dòng)前后比較，僅QME和PImax差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 CPET ARI組的患者經(jīng)過(guò)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后的各項(xiàng)指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，包括在跑步機(jī)上鍛煉的時(shí)間和機(jī)體的循環(huán)功率（循環(huán)功率＝最大攝氧量×收縮期血壓［SBPpeak］）。組內(nèi)分析顯示，經(jīng)過(guò)訓(xùn)練，兩組患者Peak VO2、訓(xùn)練時(shí)間、VT都有顯著提高，而ARI組患者的VE/VCO2slope，SBPeak和CP也得到改善。進(jìn)一步分析表明在ARI組中訓(xùn)練時(shí)間明顯長(zhǎng)于AT組患者（P＝0.01）。靜息狀態(tài)下的 HR、SBP，以及RER和VE在兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

2.4 超聲心動(dòng)圖 兩組LVEF、LVESD、LVEDD比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ARI組訓(xùn)練后的超聲心動(dòng)圖參數(shù)較訓(xùn)練前有顯著性改善（P＜0.05）；AT組患者僅LVEF和LVESD比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

2.5 生活質(zhì)量、呼吸困難和NYHA分級(jí) ARI組的MLwHFQ和呼吸困難指數(shù)（Borg scale評(píng)分）的改善優(yōu)于AT組（P＜0.05）。組內(nèi)分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)僅ARI組的患者 MLwHFQ和NYHA在運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后得到改善（P＜0.05），而呼吸困難指數(shù)在ARI和AT組患者中均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表5。

表2 下肢及呼吸肌功能測(cè)試（±s）

表2 下肢及呼吸肌功能測(cè)試（±s）

Pa：配對(duì)t檢驗(yàn)；Pb：?jiǎn)我蛩胤讲罘治觥?/p>

ARI組（n＝13）AT組（n＝14）指標(biāo)訓(xùn)練前 訓(xùn)練后 Pa 訓(xùn)練前 訓(xùn)練后 Pa Pb 0.05 1RM（kg） 20.0±3.2 24.6±3.6 ＜0.05 20.2±1.2 20.2±1.2 0.09 ＜0.05 QME（kg·maxreps） 147.0±31.0 187.0±30.0 ＜0.05 137.0±16.0 149.0±12.0 ＜0.01 ＜0.05 PImax（cm H2O） 75.3±11.0 102.0±19.0 ＜0.05 79.0±9.1 83.5±9.7 0.02 0.10 SPImax（cm H2Os－110－3） 310.0±27.0 413.0±24.0 ＜0.05 306.0±21.0 307.0±23.0 0.75 ＜QMTpeak（N·m） 1.9±0.3 2.4±0.4 ＜0.05 1.8±0.1 1.9±0.2 0.06 ＜0.05

表3 心肺功能測(cè)試參數(shù)（±s）

表3 心肺功能測(cè)試參數(shù)（±s）

Pa：配對(duì)t檢驗(yàn)；Pb：?jiǎn)我蛩胤讲罘治觥?/p>

ARI組（n＝13）AT 組（n＝14）指標(biāo)訓(xùn)練前 訓(xùn)練后 Pa 訓(xùn)練前 訓(xùn)練后 Pa Pb Peak VO2（mL·kg－1·min－1） 16.8±5.2 19.6±6.2 0.010 17.6±3.6 19.5±4.1 0.040 0.750訓(xùn)練時(shí)間（min） 9.0±2.0 10.5±1.9 0.001 9.1±1.2 9.9±0.9 0.040 0.010 VE/VCO2slope 37.9±6.4 35.8±5.8 0.009 35.9±4.8 34.8±5.4 0.410 0.480 VT（mL·kg－1·min－1） 14.4±4.5 16.3±6.3 0.002 13.7±2.1 15.1±2.4 0.010 0.430 VE（L/min） 66.9±39.0 70.0±29.0 0.660 54.1±13.0 58.4±12.0 0.110 0.200 RER 1.1±0.1 1.0±0.1 0.710 1.1±0.1 1.1±0.1 0.500 0.360 HRrest（bpm） 76.0±16.0 71.0±18.0 0.060 81.0±12.0 78.0±12.0 0.110 0.200 HRpeak（bpm） 130.0±26.0 134.0±21.0 0.350 140.0±18.0 141.0±17.0 0.520 0.250 SBPrest（mm Hg） 105.0±11.0 105.0±18.0 0.600 110.0±16.0 105.0±11.0 0.060 0.450 SBPpeak（mm Hg） 134.0±26.0 151.0±28.0 0.002 148.0±30.0 142.0±26.0 0.970 0.780 CP（mL/kg·min mm Hg） 2 337.0±340.0 3 049.0±984.0 0.001 2 527.0±149.0 2 697.0±274.0 0.030 0.050

表4 超聲心動(dòng)圖參數(shù)（±s）

表4 超聲心動(dòng)圖參數(shù)（±s）

Pa：配對(duì)t檢驗(yàn)；Pb：?jiǎn)我蛩胤讲罘治觥?/p>

ARI組（n＝13）AT組（n＝14）指標(biāo)訓(xùn)練前 訓(xùn)練后 Pa 訓(xùn)練前 訓(xùn)練后 Pa Pb LVEF（%） 27.8±8.0 30.4±8.2 0.003 30.6±5.4 33.4±5.7 0.010 0.260 LVESD（mm） 64.7±8.0 64.2±8.5 0.030 60.7±3.0 60.0±3.2 0.020 0.100 LVEDD（mm） 69.4±4.6 67.5±3.9 0.010 66.1±3.8 65.3±3.7 0.080 0.070

3 討 論

本次隨機(jī)對(duì)照研究將RT與IMT加入到標(biāo)準(zhǔn)AT的訓(xùn)練計(jì)劃中作為組合訓(xùn)練計(jì)劃，比較組合訓(xùn)練計(jì)劃和標(biāo)準(zhǔn)AT訓(xùn)練對(duì)CHF患者的康復(fù)作用。結(jié)果顯示這種組合式的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃是安全的，在整個(gè)研究過(guò)程中并未出現(xiàn)患者的不良反應(yīng)。ARI訓(xùn)練計(jì)劃的設(shè)計(jì)考慮了運(yùn)動(dòng)的類型、強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間，不僅使其簡(jiǎn)單易操作而且還確保了患者的安全。關(guān)于RT訓(xùn)練，通常主要通過(guò)四頭肌的訓(xùn)練來(lái)提高CHF患者運(yùn)動(dòng)能力和生命質(zhì)量［8］。加入上肢的鍛煉可以增加患者肌肉強(qiáng)度并且使患者可以正常的日常生活。在一定百分比SPImax下的高強(qiáng)度IMT訓(xùn)練有助于改善呼吸肌能力、呼吸困難和CHF患者的狀態(tài)。前期的研究發(fā)現(xiàn)下肢和呼吸肌萎縮與CHF患者運(yùn)動(dòng)能力和生命質(zhì)量的下降密切相關(guān)［9－11］。因此，標(biāo)準(zhǔn)AT訓(xùn)練中加上RT或IMT訓(xùn)練將會(huì)使某些肌肉的狀態(tài)和運(yùn)動(dòng)能力得到明顯改善［6，12－14］。然而組合 AT/RT 或 AT/IMT 卻分別導(dǎo)致了四肢肌肉或呼吸肌功能的改善［6，12－14］。此外，相比標(biāo)準(zhǔn) AT訓(xùn)練，組合訓(xùn)練方式似乎可以在提高心肺運(yùn)動(dòng)參數(shù)［6，12］、生活質(zhì)量［14］，或肌肉功能方面發(fā)揮較好的效果。因此，很容易聯(lián)想到將這3種訓(xùn)練融合成為一種訓(xùn)練方式可能會(huì)進(jìn)一步的提高外周肌肉和呼吸肌的能力，為CHF患者提供一個(gè)完整的訓(xùn)練康復(fù)模式。研究結(jié)果顯示組合訓(xùn)練是安全的，而且相比AT訓(xùn)練，組合訓(xùn)練模式可以使股四頭肌、呼吸肌、心肺運(yùn)動(dòng)參數(shù)、呼吸困難和生命質(zhì)量得到顯著性改善。本次研究結(jié)果提倡加入耐受訓(xùn)練和呼吸肌訓(xùn)練到CHF患者標(biāo)準(zhǔn)有氧訓(xùn)練中，同時(shí)還需要更大量的隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)支持這種組合式康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃的療效。

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