黃 東，陳曼華，于 楊，陳世慧

（武漢市中心醫(yī)院：1.心功能科，2.心血管內(nèi)科，武漢430014）

由12導(dǎo)聯(lián)心電圖和超聲心動(dòng)圖所檢查出的左心室肥厚是心血管疾病亞臨床的常見(jiàn)表現(xiàn)［1］，并且是心血管事件發(fā)病率和病死率的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子［2－3］。高血壓的降壓治療目的在于降低血壓并減輕左心室肥厚。有研究發(fā)現(xiàn)降壓治療后能減少左心室肥厚造成的心血管事件增加的風(fēng)險(xiǎn)［4］。然而，左心室肥厚的改善與預(yù)后的關(guān)系是否受降壓療效影響尚需研究。對(duì)于解剖上的左心室肥厚，心電圖標(biāo)準(zhǔn)敏感度不足，國(guó)外研究提示Cornell－QRS標(biāo)準(zhǔn)可較準(zhǔn)確反映真實(shí)QRS波群下面積，從而可能提高心電圖檢出左心室肥厚的特異性和敏感性［5］。另有研究發(fā)現(xiàn)Sokolow－Lyon電壓對(duì)左心室肥厚的靈敏度為31%，而特異性達(dá)95%［6］。本研究前瞻性觀察原發(fā)性高血壓患者2年內(nèi)降壓治療后血壓及左心室肥厚情況的變化，以Cornell－QRS標(biāo)準(zhǔn)和Sokolow－Lyon電壓判斷左心室肥厚對(duì)心血管事件的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月至2010年1月本院?jiǎn)渭冊(cè)l(fā)性高血壓患者174例，年齡28～67歲，平均（54.8±13.8）歲，均自愿參與本研究并成功隨訪(fǎng)2年。根據(jù)超聲心動(dòng)圖提示有無(wú)心肌肥厚分為心肌肥厚組和無(wú)心肌肥厚組，心肌肥厚組50例，年齡29～67歲，平均（55.8±12.8）歲，平均 BMI（24.1±6.2）kg/m2；無(wú)心肌肥厚組124例，年齡28～65歲，平均（54.2±12.1）歲，平均 BMI（23.6±5.2）kg/m2。所有患者均規(guī)律口服降壓藥物控制血壓，門(mén)診每3～6個(gè)月隨訪(fǎng)1次，隨訪(fǎng)期為2年。排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性高血壓、惡性腫瘤、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重肝腎功能不全、瓣膜病、心肌病、甲狀腺疾病及預(yù)期生存期不足1年。

1.2 方法

1.2.1 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè) 采用無(wú)創(chuàng)性攜帶式血壓監(jiān)測(cè)儀（Welch Allyn，ABPM6100）進(jìn)行監(jiān)測(cè)。每30min測(cè)量1次，記錄24h平均收縮壓（SBP）、24h平均舒張壓（DBP）。

1.2.2 Cornell－QRS標(biāo)準(zhǔn) QRS時(shí)限×Cornell電壓（RaVL＋Sv3），閾值為2 440mm×ms。

1.2.3 Sokolow－Lyon電壓 Sv1＋Rv5＞38mV為心電圖左室高電壓標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用±s表示，兩組間均數(shù)比較采用連續(xù)變量雙側(cè)t檢驗(yàn)，多組間均數(shù)比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料用率表示，用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料與無(wú)心肌肥厚組相比，心肌肥厚組患者高血壓病史更長(zhǎng)（P＜0.05），3級(jí)高血壓比例明顯更高（P＜0.05），24h平均SBP更高（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 臨床資料比較

2.2 心肌肥厚組2年隨訪(fǎng)結(jié)果與基線(xiàn)值相比，心肌肥厚組患者6個(gè)月、1年、2年24h平均SBP、24h平均DBP、Cornell－QRS指數(shù)和Sokolow－Lyon電壓均顯著下降（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 心肌肥厚組基線(xiàn)和2年隨訪(fǎng)期血壓及心電圖各指標(biāo)變化（±s）

表2 心肌肥厚組基線(xiàn)和2年隨訪(fǎng)期血壓及心電圖各指標(biāo)變化（±s）

時(shí)間 24h平均SBP（mm Hg）24h平均DBP（mm Hg）Cornell－QRS指數(shù)Sokolow－Lyon電壓（mV）164.2±7.1 94.9±4.3 34.9±3.2 39.0±3.8 6個(gè)月 151.7±6.9 90.1±5.2 24.5±3.6 32.1±4.2 1年 144.2±5.8 86.7±5.2 23.3±2.5 27.3±3.7 2年 141.6±7.3 84.9±5.9 22.4±2.1 24.6±2.9 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05基線(xiàn)

表3 Cox危險(xiǎn)分析Cornell指數(shù)和Sokolow－Lyon電壓對(duì)主要心腦血管不良事件的預(yù)測(cè)價(jià)值

2.3 2年隨訪(fǎng)期內(nèi)主要心腦血管不良事件 心肌肥厚組2年內(nèi)非致死性心肌梗死和腦卒中分別為3例和6例。與無(wú)心肌肥厚組相比，心肌肥厚組2年內(nèi)非致死性心肌梗死和腦卒中的發(fā)生比例明顯更高［3（6.0%）vs.1（0.8%），P＜0.05；6（12.0%）vs.2（1.6%），P＜0.01］。而冠狀動(dòng)脈再血管化兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［6（12.0%）vs.15（12.1%），P＞0.05］。

2.4 Cox危險(xiǎn)分析 Cornell－QRS指數(shù)和Sokolow－Lyon電壓是非致死性心肌梗死和腦卒中的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，見(jiàn)表3。

3 討 論

心電圖是診斷左心室肥厚的重要診斷方法［7－9］。高血壓并發(fā)左心室肥厚患者冠心病、心律失常、心力衰竭、猝死的發(fā)生率明顯增加。本研究得出相似結(jié)果，即高血壓伴左心室肥厚的患者2年內(nèi)非致死性心肌梗死和腦卒中的發(fā)生比例明顯更高。

高血壓引起的左心室肥厚通常表現(xiàn)為左心室壁厚度的增加，伴有或不伴有左心室腔的擴(kuò)大［10］，是左心室重塑的一種類(lèi)型［6，11］。高血壓左心室重塑分為向心性重塑、向心性肥厚、離心性重塑及離心性肥厚4種情況，心臟血流動(dòng)力學(xué)的改變與左心室?guī)缀涡拖嗥叫小１狙芯咳脒x均為向心性肥厚患者，對(duì)其進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪(fǎng)，目的在于發(fā)現(xiàn)高血壓患者評(píng)估降壓療效的有效指標(biāo)，改進(jìn)臨床病情評(píng)估水平，減少心腦血管不良事件的發(fā)生，從而改善高血壓患者預(yù)后。

另有研究認(rèn)為向心性重塑或肥厚因?yàn)樽笫仪幌鄬?duì)變小舒張期充盈受限，收縮期心臟外周阻力增大，是左心室肥或左心室重塑的高危狀態(tài)，易發(fā)生心臟缺血、心律失?；蜮溃?2－14］。本研究結(jié)果顯示伴有左心室肥厚的高血壓患者，在降壓治療過(guò)程中心電圖Cornell－QRS指數(shù)和Sokolow－Lyon電壓分別是主要心腦血管不良事件發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，且該相關(guān)性不依賴(lài)于降壓治療方案和血壓下降幅度。以本研究中心電圖的閾值作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，新出現(xiàn)或持續(xù)異常升高的Cornell－QRS指數(shù)和Sokolow－Lyon電壓與增加的心血管事件發(fā)生率和病死率有關(guān)。結(jié)果提示高血壓患者降壓治療有效的衡量標(biāo)準(zhǔn)不應(yīng)僅僅局限于血壓控制水平，更應(yīng)關(guān)注左心室肥厚情況，以Cornell－QRS指數(shù)和Sokolow－Lyon電壓做為降壓治療的參考指標(biāo)可能有效改善甚至逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，進(jìn)而降低心腦血管不良事件的發(fā)生率，從而改善高血壓患者的預(yù)后。

綜上所述，在原發(fā)性高血壓患者中，心電圖Cornell－QRS指數(shù)和Sokolow－Lyon電壓分別是心血管不良事件發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，可作為降壓療效評(píng)估的參考指標(biāo)。

本研究對(duì)入選患者進(jìn)行了2年的前瞻性隨訪(fǎng)觀察，無(wú)患者失訪(fǎng)，為臨床高血壓評(píng)估提供寶貴的診療經(jīng)驗(yàn)。鑒于有研究發(fā)現(xiàn)高血壓造成的心肌肥厚心電圖左室高電壓改變可能早于心肌結(jié)構(gòu)改變達(dá)5年甚至更長(zhǎng)［15］，本研究將對(duì)所有入選者繼續(xù)隨訪(fǎng)，并擴(kuò)大隊(duì)列樣本量。

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