杜元良，肖天潔，徐 叢，呂永明，賈立軍，徐 昆，徐 飛，張立超

（1.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，河北承德067000；2.隆化縣醫(yī)院骨科，河北承德068150）

髕骨骨折在臨床上較為多見，似乎在治療方面也并不棘手?？耸厢樎?lián)合張力帶固定術(shù)是目前臨床上應(yīng)用最為廣泛的髕骨骨折內(nèi)固定技術(shù)。在關(guān)節(jié)鏡輔助下采用克氏針張力帶或空心螺釘治療髕骨骨折也多有報道［1－4］。然而以往內(nèi)固定物導(dǎo)致的并發(fā)癥讓臨床醫(yī)生不得不重新審視髕骨骨折的治療，并探索髕骨骨折治療的新方法和新思路［5－7］。近年來，無頭加壓螺釘（headless compression screw，HCS）廣泛應(yīng)用于手舟骨骨折［8－11］、脛骨結(jié)節(jié)撕脫［12］、AO B2型踝關(guān)節(jié)骨折［13］、橈骨頭骨折等［14－15］，并取得滿意的臨床療效。其優(yōu)勢主要表現(xiàn)在直接對骨折斷端進行加壓固定，同時螺釘頭端深埋在骨質(zhì)里，對軟組織無刺激。2011年10月至2012年9月期間，承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨科在關(guān)節(jié)鏡輔助下采用HCS固定治療髕骨橫行骨折19例，取得了滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨科在2011年10月至2012年9月期間19例患者被納入研究。其中男12例，女7例；年齡20～61歲，平均41.8歲；左膝8例，右膝11例；受傷原因為摔傷（12例），運動傷（6例），車禍（1例）。主要表現(xiàn)為腫痛，功能障礙。受傷至手術(shù)時間為6～12h，平均8.6h。通過X射線測量術(shù)前骨折移位距離為5～36mm，平均18.1 mm。術(shù)前Lysholm評分平均為65.7分。納入標準：髕骨AO C1～2骨折，主要骨折塊間移位超過3mm，或伴有關(guān)節(jié)面不連續(xù)超過2mm。排除標準：髕骨AO C3骨折；開放性骨折；合并其他部位骨折；合并內(nèi)、外側(cè)副韌帶及前、后交叉韌帶損傷；合并風(fēng)濕代謝類疾?。粋跋リP(guān)節(jié)活動功能障礙者；患側(cè)膝周圍軟組織感染者。本研究患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 硬膜外麻醉后，患者取仰臥位，患肢伸直位，術(shù)中充氣止血帶壓迫止血。關(guān)節(jié)鏡采用標準前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)、外上側(cè)入路。關(guān)節(jié)鏡下徹底清除膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血或血凝塊，探查關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷情況（其中車禍傷導(dǎo)致的1例髕骨骨折患者存在半月板損傷，術(shù)中鏡下行半月板成形術(shù)），沖洗關(guān)節(jié)腔內(nèi)血凝塊、游離骨或軟骨碎屑。關(guān)節(jié)鏡及X射線透視下，用復(fù)位鉗或經(jīng)皮克氏針復(fù)位髕骨骨折，關(guān)節(jié)鏡下檢查復(fù)位髕骨斷端間隙及關(guān)節(jié)軟骨損傷情況。確定復(fù)位良好后，垂直骨折線方向鉆入2枚HCS導(dǎo)針，如骨折碎塊較多，可打入多枚，在C型臂X射線機和關(guān)節(jié)鏡下再次確認復(fù)位滿意。于導(dǎo)針入口處作0.5cm切口，測深后沿導(dǎo)針方向擰入直徑3mm HCS，拔出導(dǎo)針，活動膝關(guān)節(jié)確認骨折固定穩(wěn)定。最后沖洗關(guān)節(jié)腔，清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離體，松止血帶后止血。吸引器清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)液體，放置引流管，縫合切口。術(shù)后彈力繃帶加壓包扎患肢。

1.2.2 術(shù)后康復(fù) 術(shù)后無需使用膝關(guān)節(jié)支具外固定保護，麻醉清醒后即可主動行股四頭肌等長收縮訓(xùn)練?？陕耦^加壓螺釘組，術(shù)后可進行小角度膝關(guān)節(jié)被動屈曲練習(xí)。術(shù)后2周內(nèi)活動控制在0°～40°范圍內(nèi)，術(shù)后4周控制在0°～90°范圍內(nèi)，術(shù)后8周控制在0°～120°范圍內(nèi)；術(shù)后12周扶拐杖部分負重行走。影像學(xué)顯示髕骨骨性愈合后進行全負荷運動。

1.2.3 術(shù)后評價（1）手術(shù)時間；（2）術(shù)后骨折愈合情況；（3）術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能（利用Lysholm評分）；（4）術(shù)后并發(fā)癥。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

19例患者均獲得隨訪，隨訪時間為6～12個月，平均9.7個月。手術(shù)時間為47～105min，平均58min。術(shù)后3～5周行X線片示骨折線模糊或消失；術(shù)后5～12周骨折愈合，平均8周（典型病例可見圖1、2）。以健側(cè)膝為標準，評估患側(cè)膝關(guān)節(jié)活動度丟失。患側(cè)膝末次膝關(guān)節(jié)活動范圍［（135.42±5.82）°］與健側(cè)活動范圍［（139.38±6.55）°］，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。末次隨訪膝關(guān)節(jié)Lysholm評分86～100分，平均（93.7±4.14）分，顯著高于術(shù)前評分（P＜0.05）。隨訪期內(nèi)無骨折移位、內(nèi)固定物脫落、斷裂等并發(fā)癥。

圖1 典型病例1X線片檢查

圖2 典型病例2X線片檢查

3 討 論

3.1 關(guān)節(jié)鏡輔助治療的優(yōu)勢 目前，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷成熟和精進，通過膝關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療膝關(guān)節(jié)疾病已經(jīng)成為臨床醫(yī)生經(jīng)常采用的手段。而國內(nèi)外學(xué)者利用膝關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)輔助治療髕骨骨折也取得了令人滿意的效果［1－4］。在本研究中，關(guān)節(jié)鏡輔助下的固定術(shù)治療髕骨骨折，術(shù)后患者骨折完全愈合，膝關(guān)節(jié)功能均與健側(cè)無差別。關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療髕骨骨折的優(yōu)勢可總結(jié)為：（1）手術(shù)創(chuàng)傷小，出血少，局部炎性反應(yīng)輕，有利于早期功能鍛煉；（2）手術(shù)切口小，美觀，局部組織血運好，有利于骨折愈合；（3）閉合狀態(tài)下實現(xiàn)了骨折的可視化復(fù)位；（4）關(guān)節(jié)鏡下易于發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)的并發(fā)癥如半月板損傷等，本研究中即發(fā)現(xiàn)1例半月板損傷患者，術(shù)中同時行關(guān)節(jié)鏡下半月板部分切除術(shù)；（5）有效清除關(guān)節(jié)內(nèi)凝血塊及骨折碎屑，同時不破壞關(guān)節(jié)囊，減少術(shù)后關(guān)節(jié)粘連等并發(fā)癥。

術(shù)中外上入口觀察骨折復(fù)位及固定的情況，并可屈伸活動膝關(guān)節(jié)，觀察骨折固定的牢固程度。因軟組織損傷及骨折斷端出血較多，鏡下視野保持清晰比較困難，本研究術(shù)前常規(guī)使用驅(qū)血帶、射頻電刀止血，特別注意對髕骨內(nèi)外側(cè)支持帶的止血，同時注意湍流的影響。如髕骨骨折合并關(guān)節(jié)囊撕裂，在骨折固定前應(yīng)盡量減少關(guān)節(jié)鏡下觀察時間，減輕因灌洗液外漏、關(guān)節(jié)腫脹對復(fù)位骨折的影響。

3.2 HCS固定髕骨骨折的優(yōu)勢

3.2.1 手術(shù)時間短 HCS固定相對簡單，鉆入導(dǎo)針測深后擰入螺釘即完成固定，因而手術(shù)時間短，無需剝離髕前的淺筋膜及髕前腱膜，保護了髕前動脈網(wǎng)，對膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷小，有利于骨折的愈合及術(shù)后功能恢復(fù)作用。

3.2.2 骨折愈合快 HCS可對骨折斷端進行直接加壓固定，術(shù)后骨折片間距小，有利于骨折斷端的愈合。此外，由于此方法不壓迫股四頭肌肌腱及髕腱、不影響股四頭肌肌腱、髕腱血運，有利于術(shù)后骨折愈合及功能鍛煉。

3.2.3 術(shù)后功能恢復(fù)良好 HCS對周圍軟組織無刺激的優(yōu)點使患者能夠完全地完成術(shù)后功能鍛煉，從而能夠獲得滿意的術(shù)后功能。

3.2.4 術(shù)后并發(fā)癥少 本研究中經(jīng)HCS治療的19例髕骨橫型骨折無骨折移位，內(nèi)固定物脫落、斷裂等并發(fā)癥。

但微創(chuàng)治療必須嚴格把握手術(shù)的適應(yīng)證。髕骨上、下嵴骨折塊較大，可以滿足至少2枚3mm無頭螺釘穿過且骨折塊不碎裂，同時預(yù)計固定強度可以滿足早期功能鍛煉才能行微創(chuàng)治療。

綜上所述，對于髕骨AO C1～2骨折，關(guān)節(jié)鏡輔助下HCS固定效果確切、組織損傷小、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快且術(shù)后并發(fā)癥少，是一種值得推薦的手術(shù)治療方法。

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