劉承偉，劉福堯△，江深河

（1.貴州省骨科醫(yī)院創(chuàng)傷科，貴陽(yáng)550007；2.貴州省興義市人民醫(yī)院創(chuàng)傷科562400）

足踝及小腿因其肌肉覆蓋少，外傷或術(shù)后極易出現(xiàn)骨、鋼板及肌腱等無(wú)血組織外露，是擺在骨科醫(yī)生面前的一道難題。隨著顯微外科的發(fā)展，為臨床修復(fù)治療提供了更好的方法選擇和技術(shù)保證［1－3］。腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣不損傷下肢主要?jiǎng)用}，不影響足部血供，而且腓腸神經(jīng)與小隱靜脈有恒定的伴行關(guān)系，切取容易，手術(shù)簡(jiǎn)單，所以該皮瓣是近年來(lái)最常用的修復(fù)足踝及小腿創(chuàng)面的方法之一［4］。小隱靜脈血對(duì)皮瓣成活有一定營(yíng)養(yǎng)作用，但因小隱靜脈回流導(dǎo)致皮瓣腫脹，使皮瓣部分甚至全部壞死仍是臨床醫(yī)生面臨的難題［5－7］。貴州省骨科醫(yī)院自2012年8月至2014年8月采用術(shù)中預(yù)留絲線(xiàn)環(huán)繞小隱靜脈，應(yīng)用河壩閘門(mén)原理控制小隱靜脈皮瓣回流血量，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集該院2012年8月至2014年8月行腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣患者為研究對(duì)象?；颊?2例，男23例，女9例；年齡18～61歲，平均29歲。損傷原因：跌傷8例，高處墜落傷2例，車(chē)禍16例，擠壓傷6例。所有患者都無(wú)血組織外露，脛骨外露12例，跟骨外露5例，肌腱跟腱外露10例，鋼板外露5例（其中2例為跟骨骨折術(shù)后皮膚壞死鋼板外露）。皮膚缺損大小為3.0cm×5.0cm～6.0cm×12.0cm。前期處理：患者出現(xiàn)無(wú)血組織外露后，采取一次或多次清創(chuàng)，對(duì)污染較重創(chuàng)面，采用VSD負(fù)壓沖洗引流技術(shù)，并根據(jù)創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏結(jié)果應(yīng)用抗菌藥物，待創(chuàng)面清潔，肉芽組織新鮮后，再行皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)。傷后至皮瓣手術(shù)時(shí)間3～21d，平均7d。對(duì)32例病例，按入院先后時(shí)間交替分為A組與B組，每組16例，A組皮瓣對(duì)小隱靜脈回流不做特殊處理，B組應(yīng)用河壩閘門(mén)原理，術(shù)中在皮瓣根部小心分離小隱靜脈，環(huán)繞小隱靜脈預(yù)留絲線(xiàn)，術(shù)后通過(guò)橡皮筋牽引控制皮瓣血液回流及皮瓣腫脹。除B組術(shù)中預(yù)留絲線(xiàn)，術(shù)后通過(guò)牽拉絲線(xiàn)控制皮瓣血流外，其余治療兩組完全相同，兩組患者之間具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 均采用腰硬聯(lián)合麻醉，設(shè)計(jì)皮瓣，多普勒探查外踝上腓動(dòng)脈穿支，一般在外踝上5.0cm左右可探及較粗動(dòng)脈穿支，以其為皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，以跟腱與外踝中點(diǎn)與股骨內(nèi)外髁腘窩中點(diǎn)連線(xiàn)為線(xiàn)，根據(jù)創(chuàng)面形狀、大小，設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣面積比創(chuàng)面面積稍大，患者取側(cè)臥，常規(guī)消毒鋪單，不驅(qū)血上氣囊止血帶，使小隱靜脈充盈隆起，以便切取皮瓣時(shí)將其與腓腸神經(jīng)包含在皮瓣內(nèi)。小腿或足踝創(chuàng)面仔細(xì)清創(chuàng)。沿設(shè)計(jì)好的皮瓣近端切開(kāi)皮膚，顯露解剖腓腸神經(jīng)及小隱靜脈，切斷腓腸神經(jīng)及小隱靜脈，結(jié)扎靜脈，在深筋膜下向遠(yuǎn)端切取皮瓣，注意將小隱靜脈和腓腸神經(jīng)包含在皮瓣內(nèi)，蒂部保留3.0cm以上寬的筋膜組織，注意保護(hù)腓動(dòng)脈穿支，皮瓣切取后，放松止血帶，見(jiàn)皮瓣血運(yùn)良好，A組對(duì)小隱靜脈不做特殊處理，將皮瓣轉(zhuǎn)移至創(chuàng)面，縫合固定，皮下放置半管引流，皮瓣供區(qū)直接縫合或游離植皮閉合創(chuàng)面。B組皮瓣切取后，在蒂部旋轉(zhuǎn)點(diǎn)上方約1.0 cm處小心分離小隱靜脈，將一根4號(hào)絲線(xiàn)環(huán)套在小隱靜脈周?chē)€(xiàn)尾經(jīng)切口置于皮外，其余處理與A組相同。

1.2.2 術(shù)后處理 所有患者均予常規(guī)患肢石膏托制動(dòng)，抬高患肢，觀察皮瓣血運(yùn)，適時(shí)換藥及“三抗”治療。A組術(shù)后有12例皮瓣腫脹較重，予以局部拆線(xiàn)，皮瓣遠(yuǎn)端切開(kāi)放血處理。B組術(shù)后有13例皮瓣腫脹較重，2例腫脹明顯，皮瓣表面出現(xiàn)張力性水泡，予通過(guò)橡皮筋連接牽拉絲線(xiàn)，膠布粘貼，固定于皮膚，控制、減少靜脈回流，根據(jù)皮瓣腫脹消退情況調(diào)整牽引張力，牽拉時(shí)間一般為2～5d，皮瓣成活后抽出絲線(xiàn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，數(shù)據(jù)采用Fisher確切概率法進(jìn)行檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

A組有12例全部成活，4例皮瓣腫脹明顯，邊緣有張力性水泡，質(zhì)地較硬，紫褐色，最終發(fā)生不完全壞死，壞死面積約為0.5cm×1.0cm～1.5cm×2.5cm，部分壞死發(fā)生率為25.0%，經(jīng)清創(chuàng)換藥及皮膚牽張器牽拉治療，均在6周內(nèi)愈合。B組有15例全部成活，1例皮瓣發(fā)生皮瓣邊緣發(fā)黑，質(zhì)地較軟，壞死面積約為0.5cm×0.5cm，經(jīng)換藥后于術(shù)后第3周瘢痕愈合，部分壞死發(fā)生率為6.2%。經(jīng)Fisher確切概率法檢驗(yàn)，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。31例患者術(shù)后獲得隨訪3～12個(gè)月，皮瓣血運(yùn)外觀良好，無(wú)竇道及滲液，皮瓣感覺(jué)恢復(fù)至S2～S4級(jí)。

典型病例：患者，女，43歲，高處墜落傷致右足跟疼痛、活動(dòng)受限6h余入院。傷后8d，腫脹消退，行右跟骨骨折切開(kāi)復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后3d出現(xiàn)切口周?chē)つw壞死，清除壞死皮膚后，鋼板螺釘外露，經(jīng)抗炎、換藥等治療，創(chuàng)面無(wú)明顯滲液后，行右側(cè)腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面，術(shù)中擴(kuò)創(chuàng)，皮膚缺損面積約3.0cm×8.0cm（圖1A），切取皮瓣，并將皮瓣根部小隱靜脈小心分離后在其周?chē)h(huán)繞預(yù)留絲線(xiàn)（圖1B、C），術(shù)中皮瓣血運(yùn)良好，術(shù)后皮瓣腫脹，換藥時(shí)通過(guò)牽拉固定預(yù)留絲線(xiàn)控制小隱靜脈回流血量（圖1D），皮瓣全部成活（圖1E），創(chuàng)面愈合，皮瓣外形、質(zhì)地及感覺(jué)恢復(fù)良好，患者滿(mǎn)意。

圖1 典型病例

3 討 論

腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣目前應(yīng)用非常廣泛，但對(duì)于小隱靜脈在皮瓣中的作用尚存爭(zhēng)議，有些學(xué)者認(rèn)為，由于皮瓣邊緣靜脈出口已被切斷結(jié)扎，靜脈血在皮瓣中積聚，加重皮瓣的正常靜脈回流負(fù)荷，增加皮瓣靜脈壓，導(dǎo)致皮瓣腫脹壞死［8］。另外一些學(xué)者認(rèn)為，流經(jīng)肢端的靜脈血，仍有70.0%以上的含氧量，保留小隱靜脈可改善皮瓣血供，有利于皮瓣成活［9］，靜脈血營(yíng)養(yǎng)的靜脈皮瓣能夠成活，也證明了這一點(diǎn)。說(shuō)明適量的小隱靜脈血回流可提高皮瓣成活率，但如何做到既不結(jié)扎小隱靜脈，又能控制其回流血量，目前少有文獻(xiàn)報(bào)道?！伴l門(mén)”是用于關(guān)閉和開(kāi)放水通道的控制設(shè)施，是水工建筑物的重要組成部分，可以攔截水流，控制水位、調(diào)節(jié)流量、排放泥沙和漂浮物。作者受此啟發(fā)，聯(lián)想到能否應(yīng)用這一原理來(lái)解決腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣術(shù)后因小隱靜脈回流過(guò)多，皮瓣腫脹、壞死，同時(shí)又不結(jié)扎靜脈，保留靜脈血對(duì)皮瓣的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)這一難題。作者所提的“閘門(mén)”是術(shù)中在皮瓣蒂部小隱靜脈周?chē)h(huán)繞、預(yù)留絲線(xiàn)，術(shù)后根據(jù)皮瓣腫脹情況，連接橡皮筋松緊絲線(xiàn)，控制回流血量，較好地解決了這一難題。具體操作是術(shù)中在蒂部旋轉(zhuǎn)點(diǎn)上方約1.0cm處小心分離小隱靜脈，將一根4號(hào)絲線(xiàn)環(huán)套在小隱靜脈周?chē)?，線(xiàn)尾經(jīng)切口置于皮外，注意不要結(jié)扎絲線(xiàn)，以免術(shù)后抽出困難。術(shù)后若皮瓣腫脹，則將絲線(xiàn)與一根細(xì)橡皮筋連接，輕輕牽拉橡皮筋及絲線(xiàn)，并將其用膠布與皮膚粘貼固定，觀察皮瓣腫脹情況，若皮瓣腫脹消退或無(wú)加重，則保持此牽引2～5d，至皮瓣成活后抽出絲線(xiàn)。若皮瓣腫脹加重，則需加大牽引力度，重新膠布固定。

目前對(duì)小隱靜脈的處理方法有：（1）根據(jù)術(shù)中皮瓣腫脹情況必要時(shí)結(jié)扎小隱靜脈。術(shù)中注意小隱靜脈張力，如小隱靜脈因遠(yuǎn)端足部靜脈倒灌發(fā)生怒張，則在旋轉(zhuǎn)點(diǎn)遠(yuǎn)側(cè)1.0cm將其仔細(xì)挑出結(jié)扎，阻斷靜脈倒灌。如遠(yuǎn)側(cè)足踝創(chuàng)面已將小隱靜脈屬支損傷，小隱靜脈無(wú)怒張，則不必再作結(jié)扎，該方法操作簡(jiǎn)單，但在實(shí)際操作中會(huì)遇到一些困難，如術(shù)中麻醉原因或?yàn)榱藴p少出血而降低血壓，手術(shù)當(dāng)日患者禁食，血容量不足等，即使足踝小隱靜脈屬支無(wú)損傷，小隱靜脈術(shù)中亦可無(wú)怒張，但術(shù)后隨著患者飲食恢復(fù)，血壓及血容量恢復(fù)正常，小隱靜脈回流量增加怒張，皮瓣出現(xiàn)明顯腫脹，而此時(shí)再結(jié)扎小隱靜脈已十分困難，而且完全結(jié)扎小隱靜脈，同時(shí)也阻斷了靜脈血對(duì)皮瓣的營(yíng)養(yǎng)作用。（2）將皮瓣小隱靜脈斷端與創(chuàng)面周?chē)鷾\靜脈吻合。Oberlin等［10］認(rèn)為將皮瓣小隱靜脈斷端與創(chuàng)面周?chē)鷾\靜脈吻合可以明顯改善靜脈回流，提高皮瓣成活率。招健明等［11］報(bào)道臨床應(yīng)用16例將皮瓣內(nèi)的小隱靜脈和受區(qū)回流靜脈吻合，皮瓣腫脹和淤血明顯改善，但這需要良好的顯微鏡下血管吻合技術(shù)，必將增加該手術(shù)難度，使其在基層醫(yī)院難以開(kāi)展，且創(chuàng)面周?chē)仔运[，瘢痕增生，多數(shù)情況下靜脈遭受破壞或血栓形成，很難在受區(qū)周?chē)业胶线m口徑的靜脈吻合。

“閘門(mén)”技術(shù)適用于所有腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣，其優(yōu)點(diǎn)是既通過(guò)控制皮瓣回流血量減輕皮瓣腫脹，又保留了靜脈血對(duì)皮瓣的營(yíng)養(yǎng)作用，提高了皮瓣的成活率，操作簡(jiǎn)單實(shí)用。本操作的注意事項(xiàng)：術(shù)中游離皮瓣蒂部小隱靜脈時(shí)要仔細(xì)，避免小隱靜脈破裂出血及損傷腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管，建議在顯微鏡或額鏡下用顯微器械操作；術(shù)后皮瓣腫脹牽拉絲線(xiàn)時(shí)，張力不宜過(guò)高，否則會(huì)使蒂部發(fā)生扭曲，影響皮瓣血供；皮瓣成活抽出絲線(xiàn)時(shí)，對(duì)絲線(xiàn)消毒后，應(yīng)在切口和絲線(xiàn)交界處剪斷單邊絲線(xiàn)，然后由另一邊抽出，最大限度減少皮外絲線(xiàn)在組織內(nèi)移動(dòng)距離，避免造成切口感染。本研究A組皮瓣壞死率25.0%明顯高于B組皮瓣壞死率6.2%，說(shuō)明利用“閘門(mén)”技術(shù)控制小隱靜脈血流量，減輕皮瓣腫脹，提高皮瓣成活率簡(jiǎn)單有效。

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