唐尚軍，王于梅，李 慶，羅 濤，余灝東△

（重慶市黔江中心醫(yī)院：1.消化內(nèi)科；2.超聲科 409000）

肝纖維化是肝內(nèi)纖維生成和降解失衡的一個(gè)非常復(fù)雜的病理過程。研究表明，能否控制或延緩肝纖維化進(jìn)展取決于患者是否得到及早的診斷和有效的治療［1］。肝活檢被認(rèn)為是評(píng)估肝纖維化的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但仍有一些局限性［2］。近20年來，肝病學(xué)者對(duì)無創(chuàng)定量診斷肝纖維化程度的有效方法進(jìn)行了大量探索與研究［3－4］。本研究以病理學(xué)診斷為標(biāo)準(zhǔn)，初步探討實(shí)時(shí)超聲彈性成像技術(shù)與天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶與血小板比值（APRI）在診斷慢性肝病早期纖維化方面的臨床應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年5月至2014年7月在本院消化內(nèi)科住院治療符合條件的90例慢性肝病患者為研究對(duì)象。男52例，女38例，年齡16.8～78.4歲，平均（48.2±14.6）歲。在行實(shí)時(shí)超聲彈性成像及血清學(xué)指標(biāo)檢查后1周內(nèi)行肝組織病理學(xué)活檢。

1.2 方法

1.2.1 實(shí)時(shí)超聲彈性成像技術(shù) 實(shí)時(shí)超聲彈性成像檢查采用日本HITCHI公司Preirus日立二郎神超聲診斷儀。首先進(jìn)行常規(guī)彩超檢查，檢查完畢后調(diào)至彈性成像模式。選擇深度大于2.0cm，感興趣區(qū)域（ROI）＞3.0cm的無大血管的肝組織進(jìn)行彈性成像，采樣框面積5.0～9.0cm。

1.2.1.1 實(shí)時(shí)超聲彈性成像彈性評(píng)分 彈性圖像根據(jù)顏色不同給予評(píng)分，根據(jù)所存儲(chǔ)的5幅圖像ROI中顯示的不同顏色（即不同相對(duì)硬度）給出綜合評(píng)分，見圖1。將彈性圖像分為0～4分：ROI區(qū)域內(nèi)幾乎全部為綠色或僅參雜以少許紅色為0分；幾乎全部是綠色僅參雜以少許條索狀藍(lán)色為1分；以綠色為主伴以較多的條索狀、片狀藍(lán)色為2分；藍(lán)色與綠色參雜幾乎各半為3分；以藍(lán)色為主伴有部分綠、紅色為4分［5］。

1.2.1.2 實(shí)時(shí)超聲彈性成像定量分析 囑患者仰臥，選取肝右葉第5～7肋間為穿剌部位，將ROI置于大于3.0cm的無大血管的肝組織進(jìn)行實(shí)時(shí)超聲彈性成像，采樣框面積5.0～9.0cm。囑患者屏氣，利用心臟搏動(dòng)作為外力；選取連續(xù)3個(gè)穩(wěn)定波形中1個(gè)波的波谷處形成的彈性圖，得到應(yīng)變均值、藍(lán)色區(qū)域所占百分比等11個(gè)彈性參數(shù)的量化數(shù)據(jù)［6］。本研究主要是探討藍(lán)色區(qū)域所占百分比評(píng)估慢性肝病早期纖維化的臨床價(jià)值。

圖1 實(shí)時(shí)超聲彈性成像彈性評(píng)分

1.2.2 血清學(xué)指標(biāo)的檢測(cè) APRI計(jì)算公式參照文獻(xiàn)［7］報(bào)道進(jìn)行?？崭钩檠螅⒓此屯驹簷z驗(yàn)科進(jìn)行天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、血小板等的檢測(cè)，檢測(cè)流程嚴(yán)格按說明書進(jìn)行。

1.2.3 肝組織活檢 所有患者均于檢測(cè)后1周內(nèi)行肝臟穿刺活檢。采用1s穿刺法行肝組織活檢，使用美國(guó)巴德D.MAGNUM.US.Patent.5.546.957全自動(dòng)活檢針，由B超定位引導(dǎo)進(jìn)行。

1.3.4 判斷標(biāo)準(zhǔn) 以肝組織病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，選取有無肝纖維化的診斷界點(diǎn)分別計(jì)算藍(lán)色區(qū)域所占百分比、APRI以及兩者聯(lián)合診斷模型診斷肝纖維化的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確性。其中，S0期代表無纖維化即陰性，S1～4期代表纖維化即陽性，將病理學(xué)S1期定義為早期肝纖維化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理與分析，計(jì)數(shù)資料用±s表示，比較采用t檢驗(yàn)；等級(jí)資料用Spearman相關(guān)分析。計(jì)數(shù)資料用率表示，兩組間的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 肝纖維化病理分期結(jié)果 90例慢性肝病患者纖維化病理分級(jí)，S0期22例，S1期30例，S2期13例，S3期18例，S4期7例。

2.2 不同病理分期肝纖維化對(duì)應(yīng)的實(shí)時(shí)超聲彈性成像彈性評(píng)分、藍(lán)色區(qū)域所占百分比及APRI測(cè)值 具體結(jié)果見表1。

表1 肝臟的實(shí)時(shí)超聲彈性成像彈性評(píng)分、藍(lán)色區(qū)域所占百分比及APRI測(cè)值（±s）

表1 肝臟的實(shí)時(shí)超聲彈性成像彈性評(píng)分、藍(lán)色區(qū)域所占百分比及APRI測(cè)值（±s）

項(xiàng)目 S0（n＝22） S1（n＝30） S2（n＝13） S3（n＝18） S4（n＝7）1±0.48藍(lán)色區(qū)域所占百分比（%） 6.17±3.84 14.24±7.75 25.36±6.33 33.64±8.89 41.67±7.09 APRI 0.46±0.35 0.59±0.47 0.96±0.79 1.24±1.0彈性評(píng)分（分） 0.82±0.61 1.26±0.49 1.73±0.47 2.95±0.40 3.7 9 1.58±1.75

2.3 實(shí)時(shí)超聲彈性成像彈性評(píng)分、藍(lán)色區(qū)域所占百分比及APRI與肝纖維化病理分期相關(guān)性 肝纖維化病理分期與實(shí)時(shí)超聲彈性成像彈性評(píng)分兩者呈正相關(guān)（r＝0.81，P＝0.000）；肝纖維化病理分期與藍(lán)色區(qū)域所占百分比兩者呈正相關(guān)關(guān)系（r＝0.89，P＝0.000）；肝纖維化病理分期與APRI兩者呈正相關(guān)（r＝0.64，P＝0.004）。進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，藍(lán)色區(qū)域所占百分比與APRI兩者評(píng)判肝纖維化同樣呈正相關(guān)（r＝0.64，P＝0.000）。根據(jù)病理學(xué)分期S0期代表無纖維化，S1期代表早期肝纖維化，進(jìn)一步對(duì)S0期與S1兩組的實(shí)時(shí)超聲彈性成像彈性評(píng)分、藍(lán)色區(qū)域所占百分比及APRI進(jìn)行單側(cè)t檢驗(yàn)得出，S1期實(shí)時(shí)超聲彈性成像彈性評(píng)分、藍(lán)色區(qū)域所占百分比及APRI對(duì)應(yīng)的數(shù)值大于S0期（P＜0.05）。

2.4 實(shí)時(shí)超聲彈性成像彈性評(píng)分、藍(lán)色區(qū)域所占百分比及APRI診斷早期肝纖維化的受試者工作特征曲線（ROC曲線）

以病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，將病理分期大于或等于S1期作為判斷有早期肝纖維化的標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)時(shí)超聲彈性成像彈性評(píng)分、藍(lán)色區(qū)域所占百分比及APRI的ROC曲線下面積分別為0.88（P＝0.001）、0.92（P＝0.000）、0.76（P＝0.000）。

2.5 藍(lán)色區(qū)域所占百分比、APRI以及兩者聯(lián)合診斷模型診斷肝纖維化的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確性比較 藍(lán)色區(qū)域所占百分比判定肝纖維化的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確性分別為92.6%、72.7%、87.8%。APRI判定肝纖維化的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確性分別為82.4%、86.4%、83.3%。藍(lán)色區(qū)域所占百分比和APRI聯(lián)合診斷模型判定肝纖維化的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確性分別為95.6%、81.8%、92.2%。實(shí)時(shí)超聲彈性成像聯(lián)合APRI診斷模型對(duì)慢性肝病患者早期肝纖維化診斷的準(zhǔn)確度最高，達(dá)92.2%。

3 討 論

肝纖維化是由各種致病因子所致肝內(nèi)結(jié)締組織異常增生，是許多慢性肝病的共同發(fā)展結(jié)果。病理學(xué)活檢仍被認(rèn)為是臨床診斷肝纖維化的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于其費(fèi)用高、創(chuàng)傷性和嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)并發(fā)癥等缺點(diǎn)，限制了它在臨床工作中的普及［8］。

常規(guī)的彩超作為一種無創(chuàng)性檢查，由于其價(jià)格便宜、操作簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確性好、可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。但是對(duì)于慢性肝病患者來說，當(dāng)肝組織出現(xiàn)纖維化等病理改變時(shí)，由于組織的聲散射系數(shù)或聲界面阻抗差變化并不是很明顯，故大量有關(guān)肝纖維化的彩超診斷研究并未取得實(shí)質(zhì)結(jié)果［9］。近年來，隨著超聲診斷技術(shù)的發(fā)展，實(shí)時(shí)超聲彈性成像技術(shù)取得了突破性進(jìn)展。該技術(shù)能夠得到關(guān)于組織彈性相關(guān)信息，已成為醫(yī)學(xué)超聲成像的一個(gè)研究熱點(diǎn)［10］。

實(shí)時(shí)超聲彈性成像技術(shù)測(cè)得的肝臟應(yīng)變量與肝臟硬度相關(guān)，在肝纖維化的無創(chuàng)性診斷方面，是一種新的有應(yīng)用前景的無創(chuàng)診斷方法［11］。Kanamoto等［5］、裴書芳等［12］指出實(shí)時(shí)超聲彈性成像技術(shù)彈性評(píng)分同肝纖維化的病理分級(jí)呈正相關(guān)，且得出相關(guān)性較好的結(jié)論。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，實(shí)時(shí)超聲彈性成像技術(shù)彈性評(píng)分隨著肝纖維化病理分級(jí)遞增而逐漸升高，實(shí)時(shí)超聲彈性成像彈性評(píng)分與病理學(xué)分級(jí)呈正相關(guān)（r＝0.81，P＝0.000）。但是，由于彈性評(píng)分是由診斷醫(yī)生根據(jù)經(jīng)驗(yàn)的自主評(píng)分，并非完全定量化診斷，所以其結(jié)果在一定程度上受到經(jīng)驗(yàn)及主觀因素的影響，往往與實(shí)際結(jié)果會(huì)出現(xiàn)一定的誤差。

新一代的實(shí)時(shí)超聲彈性成像技術(shù)攜帶組織彌散定量分析軟件，克服了單純彈性評(píng)分半定量的不足，具備定量診斷的功能，其在肝纖維化研究中應(yīng)用逐漸增多［13］。研究證實(shí)在組織彌散定量分析軟件11個(gè)彈性參數(shù)中，藍(lán)色區(qū)域所占百分比與肝纖維化相關(guān)性較好［14－15］。本研究結(jié)果證實(shí)藍(lán)色區(qū)域所占百分比與肝纖維化病理分級(jí)呈正相關(guān)（r＝0.89，P＝0.000），明顯高于實(shí)時(shí)超聲彈性成像彈性評(píng)分與肝纖維化病理分級(jí)的相關(guān)性。此項(xiàng)新技術(shù)通過參數(shù)定量分析肝組織纖維化發(fā)展過程中的彈性模量變化，從而了解到肝組織的纖維化信息，克服了依靠目測(cè)藍(lán)綠成分而判定肝纖維化的一定主觀性，是對(duì)無創(chuàng)診斷肝纖維化技術(shù)的一個(gè)大的提高。

Wai等［16］提出的APRI模型是肝纖維化無創(chuàng)診斷模型之一，該指標(biāo)憑借操作簡(jiǎn)便易行、準(zhǔn)確性高等特點(diǎn)，已受到廣大研究者的青睞，因此頗受關(guān)注。Schiavon等［17］研究發(fā)現(xiàn)APRI預(yù)測(cè)顯著肝纖維化的ROC曲線下面積為0.81，利用APRI可以使52.0%的患者避免肝組織活檢。本研究結(jié)果顯示，APRI與纖維化分級(jí)呈正相關(guān)（r＝0.64，P＝0.000）。雖然相關(guān)系數(shù)r較低，但是APRI憑借其操作簡(jiǎn)便、價(jià)格便宜，尤其是對(duì)于醫(yī)療條件相對(duì)較差的基層醫(yī)院來說，更有利于患者肝纖維化的早期診斷，將有可能成為臨床上預(yù)測(cè)肝纖維化嚴(yán)重程度的重要方法之一。

ROC曲線分析已成為臨床工作中廣泛應(yīng)用一種統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。ROC曲線分析表明，實(shí)時(shí)超聲彈性成像彈性評(píng)分、藍(lán)色區(qū)域所占百分比和 APRI ROC曲線下面積分別為0.88、0.92、0.76（P＜0.05），可知，藍(lán)色區(qū)域所占百分比 ROC曲線下面積明顯高于APRI。藍(lán)色區(qū)域所占百分比、APRI及兩者聯(lián)合診斷模型判定肝纖維化的準(zhǔn)確度分別為87.8%、83.3%、92.2%。因此，對(duì)于實(shí)時(shí)超聲彈性成像和ARFI兩種無創(chuàng)性評(píng)估慢性肝病早期纖維化程度的技術(shù)，以實(shí)時(shí)超聲彈性成像反映早期肝纖維化較準(zhǔn)確，兩個(gè)無創(chuàng)診斷模型的聯(lián)合應(yīng)用能提高慢性肝病早期纖維化診斷的準(zhǔn)確性。

總之，實(shí)時(shí)超聲彈性成像技術(shù)是目前診斷肝纖維化的一項(xiàng)新興技術(shù)，特別是隨著定量分析技術(shù)的不斷成熟，它能對(duì)肝纖維化的嚴(yán)重性判斷、疾病動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、預(yù)后判斷、療效評(píng)價(jià)提供臨床診斷價(jià)值，隨著研究的深入及臨床應(yīng)用的推廣，其在肝纖維化的早期診斷將會(huì)有更大的突破。

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