艾田妹

(河北省衡水市第二人民醫(yī)院，河北 衡水 053000)

阿昔洛韋聯(lián)合高壓氧治療病毒性腦炎最佳時機探討

艾田妹

(河北省衡水市第二人民醫(yī)院，河北 衡水 053000)

目的 探討阿昔洛韋聯(lián)合高壓氧治療病毒性腦炎患者的最佳時機。方法 將120例病毒性腦炎患兒隨機分為對照組和觀察組，每組各60例。對照組給予常規(guī)治療及抗病毒藥物應(yīng)用；觀察組60例再根據(jù)接受高壓氧治療距發(fā)病時間隨機分為3個亞組(D1組≤3 d，D2組4～8 d，D3組>8 d)，每組20例，分別在對照組治療基礎(chǔ)上給予高壓氧治療4個療程。記錄2組臨床癥狀消失時間及臨床效果。結(jié)果 觀察組退熱時間、頭痛持續(xù)時間、嘔吐持續(xù)時間、神經(jīng)反射恢復(fù)時間(3.5±1.2)d、(3.3±1.4)d、(2.7±1.3)d、(6.5±2.2)d；對照組分別為(5.4±1.6)d、(6.5±1.8)d、(4.6±1.6)d、(9.3±3.4)d，2組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。觀察組總有效率為90%，對照組為77%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；其中D1組總有效率為100%，D2組為90%，D3組為80%，3組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。結(jié)論 阿昔洛韋聯(lián)合高壓氧治療病毒性腦炎患者效果優(yōu)于單用阿昔洛韋，且在發(fā)病早期使用高壓氧治療效果較好。

阿昔洛韋；高壓氧；病毒性腦炎

病毒性腦炎是由多種噬神經(jīng)性病毒感染引起的腦實質(zhì)癥候群或炎癥，常見病毒有單純皰疹病毒、腮腺炎病毒、乙腦病毒、腺病毒等[1]。病毒性腦炎好發(fā)于兒童及免疫力低下的成人，致殘率及病死率極高。全球病毒性腦炎的發(fā)病率為(3.5～7.4)/10萬，每年新增15萬～30萬患者[2]。本病主要病變是腦組織充血、水腫及壞死，導(dǎo)致腦實質(zhì)缺氧、水腫、顱內(nèi)壓升高，引起發(fā)熱、惡心、嘔吐、意識障礙等臨床癥狀[3]。病毒性腦炎是小兒常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，大多預(yù)后良好，也有部分病情較重的患兒預(yù)后不佳，甚至死亡。臨床上治療病毒性腦炎主要采取綜合性治療，包括抗病毒、營養(yǎng)神經(jīng)、改善免疫力等對癥支持治療。阿昔洛韋和高壓氧是治療病毒性腦炎常用的手段，本研究旨在探討阿昔洛韋聯(lián)合高壓氧治療病毒性腦炎患者的最佳時機。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取我院2008年1月—2013年1月收治的120例病毒性腦炎患兒?；颊呔胁煌潭鹊念^痛、發(fā)熱、肌力異常、意識障礙或癲癇等癥狀，經(jīng)病史、臨床表現(xiàn)、體征、腦電圖、腦MRI或CT、腦脊液及其他生化檢查確診為病毒性腦炎。其中男64例，女56例；年齡(5.6±4.8)歲(5個月～13歲)；病程1～10(4.3±2.9)d。腦脊液異常96例，腦電圖異常85例，腦MRI或CT異常46例，外周血白細胞升高58例。將患兒按隨機數(shù)字表法分為2組：對照組60例，男33例，女27例；年齡(5.2±5.4)歲(5個月～13歲)；病程1～9.5(4.2±2.8)d；其中腦脊液異常50例，腦電圖異常43例，腦MRI或CT異常22例，外周血白細胞升高30例。觀察組60例，男31例，女29例；年齡(5.3±6.2)歲(5個月～13歲)；病程1～10(4.6±2.5)d；其中腦脊液異常46例，腦電圖異常42例，腦MRI或CT異常24例，外周血白細胞升高28例。2組間性別、年齡、病程及病情比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患兒均由其法定監(jiān)護人簽訂知情同意書。

1.2治療方法 對照組給予常規(guī)治療(如保持氣道通暢、鎮(zhèn)靜、降溫、補液、腦保護等)及阿昔洛韋抗病毒治療(阿昔洛韋10 mg/kg加入生理鹽水或葡萄糖注射液中緩慢靜滴，8 h/次，連續(xù)使用2～3周)。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用高壓氧治療，根據(jù)接受高壓氧治療治療距發(fā)病時間隨機分為3個亞組(D1組≤3 d，D2組4～8 d，D3組>8 d)，每組20例。采用中國船舶工業(yè)總公司701研究所研制的YLCO.5-1型嬰兒高壓氧艙，壓力根據(jù)患者年齡、體質(zhì)量調(diào)整，范圍0.18～0.20 MPa。升降壓各15 min。勻速緩慢進行，壓力穩(wěn)定后維持艙內(nèi)氧濃度72%～76%?；純捍骰畎晔交蜷_放式面罩吸氧30 min，間隔10 min后再吸30 min，每天1次，10次為1個療程，2個療程之間間隔5 d，共4個療程。記錄2組臨床癥狀消失時間及臨床效果。

1.3臨床效果評價 痊愈：患兒意識清楚、體溫正常、臨床癥狀消失、腦電圖正常，無明顯并發(fā)癥；顯效：意識清楚、體溫正常、臨床癥狀基本消失或主要癥狀減輕、腦電圖正常，有輕度并發(fā)癥；好轉(zhuǎn)：體溫正常、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀減輕，其他癥狀明顯減輕，腦電圖較前好轉(zhuǎn)，有明顯并發(fā)癥；無效：臨床癥狀無好轉(zhuǎn)甚至加重?？傆行?痊愈+顯效+好轉(zhuǎn)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。均數(shù)比較進行方差齊性檢驗，若方差齊采用t檢驗，方差不齊則采用U檢驗；計數(shù)資料采用2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組臨床療效比較 觀察組總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

2.22組臨床癥狀變化比較 觀察組退熱時間、頭痛持續(xù)時間、嘔吐持續(xù)時間、神經(jīng)反射恢復(fù)時間均明顯短于對照組(P均<0.05)。見表2。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

表2 2組臨床癥狀變化比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.3觀察組不同亞組間治療效果比較 D1組總有效率明顯高于D2和D3組(P均<0.05)，D2組明顯高于D3組(P<0.05)。見表3。

表3 觀察組不同亞組間治療效果比較 例(%)

注：①與D1組比較，P<0.05；②與D2組相比，P<0.05。

3 討 論

病毒性腦炎是小兒常見常見的神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，主要侵犯雙側(cè)大腦半球，引起腦實質(zhì)充血、水腫，繼之出現(xiàn)神經(jīng)細胞的變性、壞死、膠質(zhì)細胞增生、炎性細胞浸潤等改變[4]。病毒性腦炎是一種與機體免疫功能改變有關(guān)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，小兒由于自身免疫系統(tǒng)發(fā)育未完善容易遭到病毒的侵襲。研究顯示目前造成病毒性腦炎主要的四種病毒分別是乙腦病毒、腸道病毒、腮腺炎病毒和單純皰疹病毒[1]。病毒入侵神經(jīng)系統(tǒng)后大肆繁殖破壞神經(jīng)元，導(dǎo)致神經(jīng)細胞發(fā)生水腫、變性甚至壞死，形成局部軟化灶；此外還會引起宿主體內(nèi)的變態(tài)反應(yīng)損傷神經(jīng)系統(tǒng)實質(zhì)的血管內(nèi)皮細胞，引起腦血管周圍炎和血栓形成，嚴重時還會引起出血導(dǎo)致腦疝等危及生命的情況。病毒性腦炎的臨床表現(xiàn)主要有發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐及意識障礙等，治療措施主要有對癥治療、抗病毒治療等，目的在于改善腦組織缺氧狀態(tài)，消除腦水腫，促進神經(jīng)細胞功能恢復(fù)。對于病毒性腦炎的診斷，除了患者的臨床癥狀外主要依靠的手段有腦電圖、腦脊液常規(guī)檢查和腦部的影像學(xué)檢查(如腦CT和MRI)。王靖東等[5]研究顯示腦電圖較腦MRI或腦脊液常規(guī)檢查更為敏感的反應(yīng)腦組織的損傷，而且能夠反應(yīng)病情的動態(tài)變化，尤其適用于早期的診斷；此外腦電圖檢查還具有無創(chuàng)和經(jīng)濟的優(yōu)點，在基層醫(yī)院即可實現(xiàn)。

抗病毒治療是治療病毒性腦炎的常規(guī)治療措施，臨床上常用藥物有阿昔洛韋、更昔洛韋等。阿昔洛韋分子量小，吸收入血后轉(zhuǎn)化為三磷酸化合物，可通過血腦屏障干擾病毒DNA的復(fù)制，尤其是對單純皰疹病毒引起的腦炎效果最好，且對骨髓抑制和機體毒性較低[6]。陳兆紅等[7]的研究發(fā)現(xiàn)病毒感染后腦組織IL-10含量明顯增加，給予阿昔洛韋或地塞米松治療后IL-10含量明顯降低，推測IL-10可能通過抑制小膠質(zhì)細胞因子的產(chǎn)生發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用。本研究中對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用阿昔洛韋治療4周后總有效率達到了77%。再次證實了阿昔洛韋作為治療病毒性腦炎一線用藥的優(yōu)勢所在。

高壓氧是一種無創(chuàng)治療手段，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床治療，其主要機制是提高動脈血氧分壓，增加血樣含量，促進氧彌散，迅速改善腦組織的缺氧狀態(tài)；高壓氧可以降低血液黏稠度，減輕炎性因子對腦細胞的損害，促進神經(jīng)元功能的恢復(fù)；還可以通過恢復(fù)鈉離子通道的功能來防止能量的衰竭，降低血腦屏障的通透性和組織水腫；通過收縮頸內(nèi)血管并增加椎-基底動脈的血流量來保證網(wǎng)狀系統(tǒng)和腦干組織的血流量，有助于改善大腦皮質(zhì)的覺醒狀態(tài)和生命機能活動從而促進昏迷患者及早蘇醒；能夠增加抗氧化物質(zhì)如還原型谷胱甘肽和超氧化物歧化酶等物質(zhì)含量來增強清除自由基的能力；此外高壓氧還可以通過提高體內(nèi)免疫細胞的吞噬能力來恢復(fù)機體的免疫功能，從而抵抗病毒的侵犯[7]。安濤等[8]研究發(fā)現(xiàn)病毒性腦炎發(fā)生時患者血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)含量明顯升高，而給予高壓氧治療后NSE含量較治療前明顯下降，促進了腦細胞功能的恢復(fù)。高壓氧用于治療病毒性腦炎已有大量文獻報道，但是對于高壓氧應(yīng)用的時機并無太多的研究。本研究中觀察組在抗病毒治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用高壓氧治療4周后退熱時間、頭痛持續(xù)時間、嘔吐持續(xù)時間、神經(jīng)反射恢復(fù)時間均明顯短于對照組，觀察組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)，證明了高壓氧治療的確切療效。筆者還根據(jù)接受高壓氧治療治療距發(fā)病時間隨機分為3個亞組來進行觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)D1(d≤3 d)組總有效率明顯高于D2(4～8 d)和D3(d>8 d)組，D2組總有效率明顯高于D3組。說明高壓氧治療應(yīng)在發(fā)病早期就開始使用臨床效果更佳，但是要把握好壓力設(shè)置，遵守操作規(guī)程，注意使用安全。筆者推測在發(fā)病早期即開始應(yīng)用高壓氧治療可以盡可能地增加缺血半暗帶的血供，阻斷腦組織缺氧-水腫-顱內(nèi)高壓的惡性循環(huán)，改善腦組織代謝，減輕氧自由基的損傷，為之后的抗病毒治療爭取寶貴的時間，有利于提高治療效果。尤其要注意的是高壓氧治療時顱內(nèi)壓會降低，但容易出現(xiàn)反跳，因此應(yīng)該同時使用脫水降顱壓的藥物，而且停用脫水藥物時要緩慢進行，不可操之過急。在治療過程中監(jiān)測血清NSE水平有助于判斷治療效果和預(yù)后結(jié)局。有報道對病毒性腦炎患兒使用高壓氧治療可以有效縮短患兒的病程，減少后遺癥狀，但是會影響患兒的免疫功能，尤其是會降低血清CD4+、CD4+、IgG和IgM的水平，推測其可能與高壓氧所致的氧自由基及其清除系統(tǒng)功能失衡從而引起胸腺、脾臟和外周淋巴組織的過氧化能力增強和降低T淋巴細胞的數(shù)量有關(guān)；此外，還與高壓氧對機體的神經(jīng)-內(nèi)分泌-調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)的影響有關(guān)。筆者建議在使用高壓氧治療病毒性患兒期間加用增強免疫功能的藥物可以有效提高治療效果，改善預(yù)后[9]。

綜上所述，阿昔洛韋聯(lián)合高壓氧治療病毒性腦炎臨床效果確切，應(yīng)在發(fā)病初期(3 d以內(nèi))即使用高壓氧治療，使用期間要配合使用脫水藥物保證降低顱內(nèi)壓的效果。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.08.028

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2014-06-05