猶 力，余 霞，何 垚，林建春

(1. 重慶市萬(wàn)盛經(jīng)開區(qū)人民醫(yī)院，重慶 400800；2. 重慶市云陽(yáng)縣中醫(yī)院，重慶 404500；3. 云南省彌勒市婦幼保健院，云南 彌勒 652300)

胎兒炎癥反應(yīng)綜合征與早產(chǎn)兒腦損傷的相關(guān)性探討

猶 力1，余 霞1，何 垚2，林建春3

(1. 重慶市萬(wàn)盛經(jīng)開區(qū)人民醫(yī)院，重慶 400800；2. 重慶市云陽(yáng)縣中醫(yī)院，重慶 404500；3. 云南省彌勒市婦幼保健院，云南 彌勒 652300)

目的 探討胎兒炎癥反應(yīng)綜合征(FIRS)早產(chǎn)兒與腦損傷的關(guān)系。方法 選取存在FIRS早產(chǎn)兒40例作為觀察組,不存在FIRS早產(chǎn)兒40例作為對(duì)照組，在出生后12 h內(nèi)取新生兒外周靜脈血進(jìn)行PCT檢驗(yàn)，在出生后5～7 d進(jìn)行影像學(xué)檢查，對(duì)新生兒腦損傷情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，出院前及隨訪時(shí)間內(nèi)對(duì)新生兒進(jìn)行NABA運(yùn)動(dòng)神經(jīng)評(píng)分。結(jié)果 觀察組患兒腦損傷發(fā)生率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，NBNA評(píng)分與1年內(nèi)52項(xiàng)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能檢查的異常率均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組PCT水平明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；且2組中腦損傷患兒PCT水平均明顯高于無(wú)腦損傷患兒(P均<0.05)。結(jié)論 胎兒炎癥反應(yīng)綜合征的早產(chǎn)兒腦損傷的發(fā)生概率較高，而運(yùn)動(dòng)神經(jīng)異常率較高，出生12 h內(nèi)血清PCT水平能夠作為預(yù)測(cè)早產(chǎn)兒腦損傷的重要指標(biāo)。

胎兒炎癥反應(yīng)綜合征；早產(chǎn)兒；腦損傷

胎兒炎癥反應(yīng)綜合征(FIRS)是指由于胎兒免疫系統(tǒng)被激活，釋放出大量炎性因子IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α等所引發(fā)的亞臨床狀態(tài)，也是全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)在胎兒期所表現(xiàn)的特殊形式。FIRS可能導(dǎo)致新生兒出生后近期與遠(yuǎn)期疾病，還可能引發(fā)不良預(yù)后[1]。近年來(lái)醫(yī)學(xué)界相關(guān)研究不斷增多，而國(guó)內(nèi)的臨床報(bào)道較為少見(jiàn)。本研究對(duì)FIRS早產(chǎn)兒腦損傷情況進(jìn)行了分析，探討FIRS與早產(chǎn)兒腦損傷的相關(guān)關(guān)系。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2010年7月—2013年6月在重慶市萬(wàn)盛經(jīng)開區(qū)人民醫(yī)院和彌勒市婦幼保健院分娩的早產(chǎn)兒40例為觀察組，且均符合FIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)，新生兒臍帶血IL-6>11 pg/L，羊水CRP>6 mg/L，胎盤經(jīng)病理診斷為絨毛膜羊膜炎或臍帶炎[2]。產(chǎn)婦體溫>37.5 ℃，產(chǎn)婦心率>100次/min，胎兒心率>160次/min，子宮有壓痛感，羊水存在臭味，末梢血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)>15×109L-1[3]。排除神經(jīng)系統(tǒng)畸形或者其他系統(tǒng)嚴(yán)重畸形的患兒，遺傳代謝性疾病的患兒，新生兒母體在分娩前存在妊娠合并非感染疾病(妊娠合并肺部疾病、心臟病、糖尿病、子癇以及貧血等)患兒，以及分娩過(guò)程中出現(xiàn)窒息缺氧的患兒。其中男24例，女16例；胎齡(33.51±4.2)周，<33周11例，≥33周29例；出生體質(zhì)量(1.927±0.456)kg。另選取同期在重慶市萬(wàn)盛經(jīng)開區(qū)人民醫(yī)院和彌勒市婦幼保健院分娩的40例無(wú)FIRS早產(chǎn)兒為對(duì)照組。其中男26例，女14例；胎齡(33.63±4.7)周，<33周10例，≥33周30例；出生體質(zhì)量(1.951±0.393)kg。2組性別、胎齡與出生體質(zhì)量等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2方法

1.2.1腦損傷檢查 2組均在出生后3～7 d由高年資影像學(xué)醫(yī)師進(jìn)行腦超聲檢查，之后每周堅(jiān)持復(fù)查1次，持續(xù)復(fù)查到出院為止。住院時(shí)間在2周以內(nèi)的早產(chǎn)兒，在出生后每3～4周進(jìn)行隨訪超聲復(fù)查1次。超聲影像學(xué)檢查方法：“聲窗”首選新生兒前鹵，掃描方式為扇形實(shí)時(shí)超聲掃描，探頭為高頻突陣小型探頭，頻率為5.5～7.5 MHz，對(duì)新生兒腦結(jié)構(gòu)的變化情況進(jìn)行檢查。腦超聲檢查無(wú)異常的患兒，如臨床疑似存在顱內(nèi)病變則以腦MRI或腦CT進(jìn)行復(fù)查。腦損傷診斷則以超聲檢查中存在以下改變：腦室周圍白質(zhì)軟化(PVL)；存在腦梗死、腦室周圍出血、基質(zhì)-腦室內(nèi)出血；存在其他位置的明顯損傷，小腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、橋腦與基底核病變或壞死。在患兒出院后行超聲隨訪，如果超聲檢查存在軟化病灶也診斷為腦損傷。

1.2.2神經(jīng)運(yùn)動(dòng)評(píng)估 在胎兒出生24 h至出院前由高年資醫(yī)師對(duì)新生兒行為神經(jīng)進(jìn)行測(cè)定，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為NBNA評(píng)分[4]，并對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行胎齡40周糾正后評(píng)價(jià)，在胎兒2，7，12個(gè)月時(shí)進(jìn)行隨訪，評(píng)價(jià)1歲以內(nèi)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)情況，以量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)結(jié)果是否異常進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.2.3實(shí)驗(yàn)室檢查 檢查項(xiàng)目包括降鈣素原(PCT)、CRP，留存羊水檢驗(yàn)CRP，在分娩后12 h內(nèi)抽取早產(chǎn)兒靜脈血檢驗(yàn)PCT。

2 結(jié) 果

2.1影像學(xué)檢查與NBNA評(píng)分 觀察組患兒腦損傷的發(fā)生率出生后NBNA評(píng)價(jià)異常率、在1歲以內(nèi)52項(xiàng)神經(jīng)功能檢查中異常率比對(duì)照組顯著提高(P<0.05)。觀察組中影像學(xué)診斷存在腦損傷的患兒中NBNA評(píng)價(jià)異常率為65%(15/23),1歲內(nèi)52項(xiàng)神經(jīng)功能異常率為83%(19/23)；對(duì)照組影像學(xué)診斷存在腦損傷的患兒中NBNA評(píng)價(jià)的異常率為60%(3/5),1歲內(nèi)52項(xiàng)神經(jīng)功能異常率為80%(4/5)。觀察組腦損傷患兒NBNA異常率與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=1.205，P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組超聲影像學(xué)診斷結(jié)果與神經(jīng)行為評(píng)價(jià) 例(%)

2.2PCT檢測(cè)結(jié)果 觀察組患兒PCT水平(5.38±2.63)ng/L,對(duì)照組(1.75±0.81)ng/L，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組23例有腦損傷患兒PCT水平(6.18±0.62)ng/L，17例無(wú)腦損傷患兒PCT水平(0.54±0.39)ng/L，2者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照組5例有腦損傷患兒PCT水平(5.34±0.87)ng/L，35例無(wú)腦損傷患兒PCT水平(0.31±0.26)ng/L，2者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組各PCT水平比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。

3 討 論

宮內(nèi)感染與眾多的不良圍生期結(jié)局(包括早產(chǎn)、流產(chǎn)、死胎和新生兒窒息、腦癱等)有關(guān)。這些圍生期不良結(jié)局是FIRS的相關(guān)部分或某一階段[5]。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，胎兒的免疫系統(tǒng)極為脆弱，對(duì)病原體只能作出基本的反應(yīng)，根本無(wú)法達(dá)到一般成年人所具有的精準(zhǔn)定位的防御水平。然而，最新的研究結(jié)論打破了這一觀點(diǎn)，人體在胚胎發(fā)育的早期階段就可以對(duì)母體環(huán)境中的諸多抗原、過(guò)敏原和病原體產(chǎn)生主動(dòng)免疫應(yīng)答，且產(chǎn)生免疫記憶[6]。提示發(fā)育過(guò)程中的胎兒能夠?qū)?lái)自母體的流感疫苗進(jìn)行特異性免疫反應(yīng)。有研究發(fā)現(xiàn)胎兒體內(nèi)存在流感特異性抗體，一些是體積過(guò)大無(wú)法從母體通過(guò)胎盤到達(dá)胎兒的IgM抗體，這意味著它們是胎兒自身產(chǎn)生的[7]。雖然胎兒的免疫系統(tǒng)是否強(qiáng)大到足夠抵御病毒的侵?jǐn)_還有待證實(shí)，但是這些免疫細(xì)胞的存在已經(jīng)表明，胎兒的免疫系統(tǒng)能夠產(chǎn)生免疫細(xì)胞以對(duì)抗特定的抗原。

腦白質(zhì)損傷是早產(chǎn)兒腦損傷的主要表現(xiàn)形式，嚴(yán)重患兒有可能導(dǎo)致腦室周圍白質(zhì)化，進(jìn)而引發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)的嚴(yán)重后遺癥，包括認(rèn)知功能障礙、視聽(tīng)功能異常、腦癱等。早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷的病理改變主要為構(gòu)成神經(jīng)軸突髓鞘的少突膠質(zhì)細(xì)胞存在一定程度的壞死，髓鞘化形成障礙，形成軟化灶，同時(shí)伴隨小膠質(zhì)細(xì)胞以及星形膠質(zhì)細(xì)胞的增加，減少腦白質(zhì)容積[8]。宮內(nèi)感染與FIRS是除腦血管發(fā)育不良、腦血流減少以及圍生期缺氧缺血之外的主要原因。宮內(nèi)感染與FIRS的內(nèi)毒素脂多糖水平過(guò)高，可能引發(fā)胎兒血液中Sa(O2)、pH值下降較為明顯，從而減少血流向胎盤回流的量，而同時(shí)回流向胎兒心臟、腎上腺、軀體的血流顯著增加，從而影響胎兒腦部的血液流量，增加缺氧缺血的可能性，從而導(dǎo)致神經(jīng)元的損傷。本研究中，F(xiàn)IRS早產(chǎn)兒腦損傷的發(fā)生率為58%，一般早產(chǎn)兒腦損傷發(fā)生率為12%，說(shuō)明FIRS早產(chǎn)兒腦損傷的發(fā)生可能性遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于一般早產(chǎn)兒，對(duì)于宮內(nèi)感染以及FIRS的早產(chǎn)兒應(yīng)在早期注意腦損傷的發(fā)生，以影像學(xué)診斷方式進(jìn)行篩查，及早發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行處理，為腦損傷的早期治療保證最佳的時(shí)機(jī)。

我國(guó)以鮑秀蘭教授為首的協(xié)作組吸取美國(guó)布雷壽頓(Brazelton)新生兒行為估價(jià)評(píng)分和法國(guó)阿米爾-梯桑(Amiel-Tison)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)測(cè)定方法的優(yōu)點(diǎn)，結(jié)合自己的經(jīng)驗(yàn)建立了我國(guó)新生兒20項(xiàng)行為神經(jīng)測(cè)定方法(NBNA)。此方法已在我國(guó)標(biāo)準(zhǔn)化并廣泛應(yīng)用，是一種信度、效度可靠的新生兒臨床檢查方法，反復(fù)測(cè)定對(duì)新生兒無(wú)害。而糾正胎齡后的2，7，12個(gè)月是神經(jīng)功能異常發(fā)現(xiàn)的最佳時(shí)機(jī)[9]。本研究中，以NBNA評(píng)分以及1歲內(nèi)的52項(xiàng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能檢查進(jìn)行評(píng)價(jià)，F(xiàn)IRS早產(chǎn)兒相比一般早產(chǎn)兒的神經(jīng)功能異常發(fā)生率更高，而通過(guò)對(duì)腦損傷早產(chǎn)兒與非腦損傷的對(duì)比發(fā)現(xiàn)，腦損傷早產(chǎn)兒NBNA評(píng)分以及1歲內(nèi)的52項(xiàng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能檢查異常率也更高。表明NBNA評(píng)分以及1歲內(nèi)的52項(xiàng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能檢查能夠?qū)IRS早產(chǎn)兒是否存在腦損傷具有明顯的診斷效果。

PCT是降鈣素的前肽，是嚴(yán)重細(xì)菌感染時(shí)需早期檢測(cè)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)之一，臨床研究中較多作為早產(chǎn)兒感染疾病的早期診斷指標(biāo)，全身性感染的患者血液中PCT濃度會(huì)顯著升高。而在非感染性的炎癥患者中，可以檢測(cè)到較高水平的PCT，包括燒傷、心源性休克、急性胰腺炎等疾病。圍生期存在低氧血癥、產(chǎn)婦存在絨毛膜羊膜炎、妊娠糖尿病以及先兆性子癇的新生兒，可能在不存在細(xì)菌感染的情況下血清內(nèi)PCT水平顯著升高[10]。機(jī)械性創(chuàng)傷患者發(fā)病后3 d內(nèi)的PCT濃度會(huì)達(dá)到峰值，而升高水平與創(chuàng)傷的嚴(yán)重情況有相關(guān)性[11]。而創(chuàng)傷后發(fā)生SIRS的患者PCT峰值濃度相比未發(fā)生SIRS患者顯著提高。本研究中，F(xiàn)IRS早產(chǎn)兒出生12 h內(nèi)的血清PCT水平相比一般早產(chǎn)兒顯著升高，而FIRS并發(fā)腦損傷早產(chǎn)兒與非FIRS并發(fā)腦損傷早產(chǎn)兒的血清PCT含量相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腦損傷患兒的血清PCT水平升高推測(cè)原因可能為腦損傷導(dǎo)致細(xì)胞因子升價(jià)，從而導(dǎo)致較多的PCT以及片段katacalin等被釋放進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng)中。因此，血清PCT能夠作為早產(chǎn)兒腦損傷臨床診斷的重要檢測(cè)指標(biāo)[12]。

綜上所述，F(xiàn)IRS與早產(chǎn)兒腦損傷有顯著的相關(guān)性，早期診斷FIRS以及早產(chǎn)兒顱腦影像學(xué)診斷與血清PCT檢驗(yàn)，具有較高的臨床價(jià)值，同時(shí)進(jìn)行新生兒神經(jīng)運(yùn)動(dòng)評(píng)估，能夠?qū)υ绠a(chǎn)兒腦損傷早期診斷與治療起到重要的作用。

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.08.024

R722

B

1008-8849(2015)08-0859-03