耿紅琴

(河南省輝縣市人民醫(yī)院檢驗科，河南 輝縣 453600)

血流感染多以細(xì)菌入侵血液為主，從而導(dǎo)致患者全身感染，嚴(yán)重時誘發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血及其他器官功能衰竭等綜合癥。

1 材料及方法

1.1 菌株來源

對2013 年2 月至2014 年2 月入住我院的疑似血流感染患者87 例進(jìn)行研究。依照衛(wèi)生部提出的感染診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，入院患者不存在血流感染及潛伏期，入院48h 后血液培養(yǎng)分離出病原微生物，且伴有下列體征之一:①體溫﹤36℃或＞38℃且伴有寒顫;②有遷徙病灶;③全身有中毒感染且無明確感染灶;④收縮壓顯著下降5.3kPa 以上或小于12.0kPa。

1.2 儀器設(shè)備及試紙、試劑

BacT/Alert3D 血液培養(yǎng)儀及ATB-expression鑒定儀?？咕埰瑸橛鳲xoid 產(chǎn)品，質(zhì)控菌株為銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌。進(jìn)行病原菌鑒定、革蘭陰性菌藥物敏感性試驗及超光譜內(nèi)酰胺酶篩選，用擴(kuò)散法進(jìn)行革蘭陽性菌敏感性試驗和ESBLs 表型確證實驗。

1.3 血液培養(yǎng)污染定義及判斷標(biāo)準(zhǔn)

血液培養(yǎng)污染指送檢的雙瓶血液僅有1 瓶陽性，而細(xì)菌為棒狀桿菌、丙酸桿菌、凝固酶陰性葡萄球菌等，報陽時間超過24h，導(dǎo)致患者臨床指證存在不符。對感染途徑的判斷依據(jù)的是病原學(xué)檢驗，存在與血液培養(yǎng)菌株具有相同感染部位的即為同一途徑。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本例采用WHONET 4.5 軟件，采用SPSS15.0 進(jìn)行X2檢驗，P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

共分離出74 株，剔除感染菌8 株，陽性檢出率為14.8%。革蘭陰性桿菌所占比例較高，其中非發(fā)酵菌占23.4%，腸桿科菌占41.5%。位于前五位的病原菌主要是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌以及陰溝腸桿菌。通過對醫(yī)院感染患者進(jìn)行主要病原菌藥物敏感性試驗，結(jié)果如表1 所示。

表1 醫(yī)院感染主要革蘭陰性、陽性菌抗菌藥物耐藥性統(tǒng)計［株(%)］

由表1 可知，革蘭陰性菌主要有大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌，未發(fā)現(xiàn)耐美羅培南和亞胺培南菌株。耐藥性＜10%的抗菌藥主要有頭孢哌酮-他唑巴坦、哌拉西林-他唑巴坦，青霉素類、頭孢呋辛、頭孢噻吩、慶大霉素以及環(huán)丙沙星的耐藥性都大于30%。肺炎克雷伯菌對阿莫西林天然耐藥，對替卡西林的耐藥率＞85%。主要革蘭陽性菌為凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌。耐藥率大于30%的有紅霉素、青霉素、四環(huán)素、克林霉素等。耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)檢出率為73.3% (44/60)，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)檢出率為44%(22/50)，MRCNS 的檢出率遠(yuǎn)高于MRSA，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(X2=7.02，P ＜0.01)。經(jīng)過對病原學(xué)檢驗結(jié)果的分析，對于74 株血流感染途徑進(jìn)行劃分，其中呼吸道感染32 例(43.2%)、尿道感染15 例(20.2%)、膽道感染13 例(17.5%)、腸道感染8 例(10.8%)、皮膚傷口感染4 例(5.4%)、其他途徑感染2 例(2.7%)。可見，呼吸道、尿道、膽道是主要的感染途徑，且以革蘭陰性菌為主;血管內(nèi)導(dǎo)管、皮膚傷口以及其他途徑主要以革蘭陽性菌為主。

3 討論

從血流感染患者的對比研究來看，血流感染僅次于尿路、肺炎以及手術(shù)感染［2］。從獲得性血流感染病原菌的分布研究來看，主要以革蘭陰性桿菌為主，其菌群分布較廣。由于患者的各類病原種類較多，再加上患者年齡差異、長期服藥等關(guān)系，使得耐藥率普遍較高;非發(fā)酵菌和真菌所占比例較大，與治療中留置導(dǎo)管、氣管切開等手術(shù)操作帶來的黏膜完整性破壞有一定關(guān)系。從革蘭陽性菌的檢驗情況來看，凝固酶陰性葡萄球菌檢出率較高，致病原與導(dǎo)管相關(guān)性較大。對本研究進(jìn)行調(diào)查反饋可知，在感染途徑的分布上，也與本研究相對應(yīng)。可見，在加強(qiáng)醫(yī)療管理中，要加強(qiáng)醫(yī)院血管內(nèi)導(dǎo)管、呼吸道、尿道等手術(shù)的無菌化管理。

從革蘭陰性桿菌藥物敏感性試驗結(jié)果來看，占據(jù)前兩位的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌抗藥敏感率最高，而對于頭孢哌酮-他唑巴坦、哌拉西林-他唑巴坦等藥物的耐藥性較低。我院在進(jìn)行菌株分離耐藥性試驗中，其感染呈現(xiàn)多重耐藥性分布，其中ESBLs 大腸埃希菌檢出率達(dá)39.7%;借助于質(zhì)粒介導(dǎo)，對于耐藥基因檢測，以氨基糖苷、奎若酮類、磺胺類等藥物的交叉使用較多。ESBLs 的產(chǎn)生與第3 代頭孢菌素關(guān)系緊密，要適當(dāng)減少或降低第3 代頭孢菌素等藥物的使用。革蘭陽性球菌藥物敏感性試驗結(jié)果表明，主要占前兩位的是凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌，而未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素的菌群，利福平類耐藥率也低于5%，對于本地區(qū)革蘭陽性球菌的使用及感染用藥具有參考價值。對于利福平等抗菌藥物不能單獨使用，對于克林霉素、紅霉素、青霉素等耐藥率較高，也要降低用藥率，僅作為藥物試驗性來使用。醫(yī)院作為耐藥率普遍較高的血流感染病原菌區(qū)域，在臨床研究及分析中，要加大抗菌類藥物的科學(xué)使用［3］。對于耐甲氧西林葡萄球菌，多與外源性耐藥基因有關(guān)，其所呈現(xiàn)的多重耐藥性使得耐甲氧西林葡萄球菌的耐藥性也有所增高。對于β 內(nèi)酰胺類抗菌藥物，如青霉素、頭孢菌類素、單環(huán)內(nèi)酰胺類，以及奎若酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類等抗菌藥物，也呈現(xiàn)交叉耐藥性。

通過對醫(yī)院用藥的檢驗分析，對患者的診斷治療具有較大的指導(dǎo)意義。對血流感染患者進(jìn)行搶救時，要加強(qiáng)無菌化管理，增強(qiáng)無菌觀念，切實減少和避免因病菌感染而帶來的誤診。據(jù)相關(guān)研究得出，第一套血液抽檢的陽性率僅有65%，第2 套陽性率則達(dá)到80%，第3 套陽性率達(dá)到96%?？梢?，在血液培養(yǎng)操作中強(qiáng)化血培養(yǎng)標(biāo)本的采集上，不同部位要進(jìn)行2 套血液培養(yǎng)，且安排在使用抗菌藥物之前完成，以減少陽性率，為醫(yī)療診治提供可靠的用藥依據(jù)。血流感染在臨床中病死率較高，預(yù)后較差，患者一旦發(fā)生感染易誘發(fā)休克及多種器官衰竭，應(yīng)及時進(jìn)行抽血培養(yǎng)，有針對性地用抗菌藥物來提升治療效果。

［1］馬序竹，呂媛，鄭波.衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)2011 年血流感染細(xì)菌耐藥監(jiān)測［J］.中國臨床藥理學(xué)雜志，2012(12):77-82.

［2］熊燕，張虹，陳炎添，等.社區(qū)和醫(yī)院獲得性血流感染的病原菌分布及感染途徑調(diào)查［J］.檢驗醫(yī)學(xué)，2014(10):49-53.

［3］李曉琴，王焱，覃珊.醫(yī)院獲得性血流感染患者病原菌分布及耐藥性分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014(11):92-96.