鐵江輝，楊 彥(鞏義市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 ，河南 鞏義 451200)

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彌漫性軸索損傷患者預(yù)后相關(guān)因素分析

鐵江輝，楊 彥(鞏義市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 ，河南 鞏義 451200)

目的 探討彌漫性軸索損傷(DAI)患者的預(yù)后相關(guān)因素。方法 選取100例DAI患者，在傷后6個月對其進(jìn)行格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)，并將1～3分者納入預(yù)后不良組(n=43)，4～5分者納入預(yù)后較好組(n=57)。記錄并分析患者臨床、影像學(xué)指標(biāo)及其預(yù)后相關(guān)因素，并對傷后6個月的GOS進(jìn)行多因素進(jìn)行回歸分析。結(jié)果 2組單一因素比較：預(yù)后較好組年齡、住院格拉斯哥昏迷評分(GCS)、DWI腦中軸病灶數(shù)目、表觀迷散系數(shù)(ADC值)、雙側(cè)瞳孔異常和正常較預(yù)后不良組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而性別、病因以及CT分級情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。DAI患者傷后6個月GOS多因素回歸分析：住院GCS、雙側(cè)瞳孔異常、DWI腦中軸病灶數(shù)目以及ADC值是影響患者預(yù)后的獨立相關(guān)因素，且GCS預(yù)后準(zhǔn)確率最高。結(jié)論 住院GCS、雙側(cè)瞳孔異常、DWI腦中軸病灶數(shù)目以及ADC值，尤其是住院GCS與影像學(xué)等較為客觀的指標(biāo)相結(jié)合，對判斷DAI患者的預(yù)后更為有效。

彌漫性軸索損傷； 預(yù)后； 相關(guān)因素； 回歸性分析； 格拉斯哥預(yù)后評分

彌漫性軸索損傷(DAI)作為顱腦受損的一種類型，成為致使顱腦損傷病患出現(xiàn)死亡、重癥殘疾以及植物人的重要原因[1]。對影響DAI患者的預(yù)后因素進(jìn)行分析，不但能為臨床治療方式提供依據(jù)，還能客觀預(yù)測DAI患者的預(yù)后[2]?，F(xiàn)今，對DAI患者的預(yù)后的研究多受限于一種臨床影響因素或者單一的影像學(xué)檢測指標(biāo)，為了減少單一影響因素對其他因素的干擾，筆者DAI患者臨床預(yù)后相關(guān)因素進(jìn)行回歸性分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選擇2011年8月至2013年11月鞏義市人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的100例DAI患者作為研究對象，男58例，女42例，年齡25～67(38.4±2.3)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)均符合DAI臨床以及影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。2)MRI存在彌散加權(quán)成像以及相關(guān)較為完整的資料。3)對其傷后6個月均有隨訪結(jié)果記錄。4)均無顱腦外傷以及顱內(nèi)病變史，無較為嚴(yán)重慢性病史，無嚴(yán)重多發(fā)傷病等發(fā)生。

1.2 研究方法

1)采用定群病例的前瞻性研究方式，對患者各項基本資料進(jìn)行記錄:性別、年齡、病因以及MRI資料等。受傷后6個月對患者采取格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)，分?jǐn)?shù)為1～3分者將其納入預(yù)后不良組(n=43)，4～5分納入預(yù)后較好組(n=57)。

2)患者均進(jìn)行常規(guī)CT檢查，檢測結(jié)果分為輕、中以及重三個級別。患者均進(jìn)行MRI常規(guī)序列以及DWI檢查。MRI檢測儀器是GETwinSpeed 1.5T超導(dǎo)型掃描儀；DWI序列是TR/TE=9 000 ms/75 ms，使用單次激發(fā)平面回波，在3個正交方向上加以實施彌散梯度脈沖。在DWI上對患者腦部中軸部病灶數(shù)進(jìn)行測量計算，通過相關(guān)處理軟件處理后得到表現(xiàn)彌散系數(shù)，在大腦感興趣區(qū)域測定ADC值，對7個部位ADC值進(jìn)行測定后計算其平均值。觀察DWI腦中軸病灶數(shù)目以及雙側(cè)瞳孔情況。

3)采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件分析計，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，等級資料采用秩和檢驗，多因素分析采用Logistic回歸法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單一因素分析

對患者年齡、住院格拉斯哥昏迷評分(GCS)、DWI腦中軸病灶數(shù)目、表觀彌散系數(shù)(ADC值)、性別、病因、入院后瞳孔變化以及CT分級單一因素進(jìn)行分析。2組單一因素比較：預(yù)后較好組年齡、住院GCS、DWI腦中軸病灶數(shù)目、ADC值、雙側(cè)瞳孔正常以及異常與預(yù)后不良組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，而性別、病因以及CT分級比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者單一因素分析

2.2 DAI患者傷后6個月GOS多因素回歸性分析

DAI是內(nèi)外因素的綜合作用結(jié)果，包括年齡、性別、車禍、墜落、打擊、CT分級以及瞳孔變化等。其相關(guān)因素賦值表見表2。

對DAI患者6個月GOS多因素回歸性進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，住院GCS、雙側(cè)瞳孔異常、DWI腦中軸病灶數(shù)目以及ADC值是影響患者預(yù)后的獨立相關(guān)因素。在這些因素中，GCS預(yù)后準(zhǔn)確率最高。見表3。

表2 相關(guān)因素賦值表

表3 DAI患者傷后6個月GOS多因素回歸性分析

3 討論

DAI是顱腦受損中一種較為常見、原發(fā)性受損以及病理發(fā)生改變的類型，是導(dǎo)致顱腦受損患者重度殘疾以及植物人的重要因素，也是致使顱腦受損患者長期昏迷唯一一種較為確切的原因[3]。

由于年齡不斷增長，患者DAI病癥以及顱腦受損后并發(fā)癥不斷增加，大腦中功能性神經(jīng)元數(shù)目不斷減少，其修復(fù)能力也在逐漸下降。本文研究結(jié)果顯示，預(yù)后不良組年齡明顯高于預(yù)后較好組，但是最終在回歸性分析中，年齡這一因素沒被納入回歸方程中。出現(xiàn)這一現(xiàn)象的原因可能是本研究的對象集中在20～50歲。雌性激素對于細(xì)胞凋亡過程的抑制、調(diào)節(jié)免疫和炎癥反應(yīng)的抑制以及對大腦興奮性毒性進(jìn)行拮抗等相關(guān)功能已經(jīng)得到認(rèn)定，但是性別能否對DAI患者的預(yù)后產(chǎn)生影響并未確定[4]。因為CT對DAI較為特殊病理變化病灶的檢出率很低，故其對DAI患者預(yù)后有一定的限制性，本文研究結(jié)果也證實了這一觀點；除此之外，病因與DAI患者預(yù)后也無較明顯關(guān)系。

瞳孔發(fā)生異常反映出顱腦損傷患者顱內(nèi)壓升高，進(jìn)而提示患者腦干受到壓迫。所以，瞳孔大小以及光反射出現(xiàn)異常會作為傷情評估以及判斷預(yù)后的重要指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)瞳孔異常、正常與患者預(yù)后有關(guān)系，經(jīng)過回歸性分析發(fā)現(xiàn)，單側(cè)瞳孔出現(xiàn)異常不能成為影響預(yù)后的因素，而雙側(cè)瞳孔出現(xiàn)異常是影響預(yù)后的較為重要的因素。這在一定程度上反映出DAI與其他顱腦損傷有不同之處。DAI患者由于非占位性病理改變，顱內(nèi)壓往往不高而較少出現(xiàn)腦疝情況，單側(cè)瞳孔異常更多反映出視神經(jīng)受損或者視覺傳導(dǎo)通路及中腦部位局限性損傷，而雙側(cè)瞳孔異常提示腦干部位廣泛受損或者伴發(fā)彌漫性腦腫脹發(fā)生腦疝[5]。

由于影像學(xué)水平不斷發(fā)展，DWI對于DAI患者病灶檢出率明顯高于MRI和CT檢測結(jié)果，能提供較多的影像學(xué)信息[6]。本文結(jié)果顯示，腦中軸部位ADC值對DAI患者預(yù)后具有獨立的預(yù)測功能，回歸性分析結(jié)果也顯示，GCS預(yù)后準(zhǔn)確率最高。

綜上所述，住院GCS、雙側(cè)瞳孔異常、DWI腦中軸病灶數(shù)目以及ADC值是影響患者預(yù)后的獨立相關(guān)因素，在這些因素中，GCS預(yù)后準(zhǔn)確率最高。將各種臨床影響因素與影像學(xué)的檢測結(jié)果等較為客觀的指標(biāo)相結(jié)合，對判斷DAI患者的預(yù)后更為有效。

[1] 馮振廣，李牧，夏爽，等.聯(lián)合磁敏感加權(quán)成像和擴(kuò)散加權(quán)成像對腦彌漫性軸索損傷的診斷和預(yù)后評價[J].中華創(chuàng)傷雜志，2014，30(1)：33-38.

[2] 刁正文，周長清，陳卉，等.彌漫性軸索損傷患者并發(fā)下肢深靜脈血栓的相關(guān)因素分析[J].中國綜合臨床，2014，30(3)：299-301.

[3] 費立博，狄佳，聶時南.神經(jīng)生長因子聯(lián)合神經(jīng)節(jié)苷脂干預(yù)彌漫性軸索損傷患者的臨床觀察[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2014，34(2)：155-158.

[4] Padua L,Di Pasquale A,Liotta G,et al.Ultrasound as a useful tool in the diagnosis and management of traumatic nerve lesions[J].Clin Neurophysiol,2013,124(6):1237-1243.

[5] Johnson V E,Stewart J E,Begbie F D,et al.Inflammation and white matter degeneration persist for years after a single traumatic brain injury[J].Brain,2013,136(1):28-42.

[6] 余松祚.彌漫性軸索損傷診療[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2013，1(11)：1701-1702.

(責(zé)任編輯：羅芳)

2014-10-19

R651.15

A

1009-8194(2015)06-0058-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.06.022