李歡歡，馬龍先(.江西省婦幼保健院麻醉科; .南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，南昌 330006)

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右美托咪啶聯(lián)合超聲引導(dǎo)下頸叢神經(jīng)阻滯在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用

李歡歡1，馬龍先2(1.江西省婦幼保健院麻醉科; 2.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，南昌 330006)

目的 觀察右美托咪啶(DEX)聯(lián)合超聲引導(dǎo)下頸叢神經(jīng)阻滯在甲狀腺手術(shù)中的療效。方法 擬擇期行甲狀腺病灶切除術(shù)的患者60例，按隨機數(shù)字表法分成2組，每組30例。Ⅰ組為DEX聯(lián)合頸叢神經(jīng)阻滯組，Ⅱ組全身麻醉組。2組患者均給予1.0 μg·kg-1DEX泵注，10 min內(nèi)注射完畢，之后按0.1 μg·kg-1·min-1速度持續(xù)泵注，直至手術(shù)結(jié)束。記錄2組患者入室(T0)、麻醉前(T1)、麻醉后(T2)、切皮后(T3)SBP、DBP、HR。術(shù)后分別記錄2組麻醉總費用，術(shù)后24、48 h隨訪患者咽喉不適、惡心嘔吐、傷口引流量及喉返神經(jīng)損傷情況。結(jié)果 Ⅰ、Ⅱ組患者T1較T0，Ⅰ組患者T2較T0、T3較T2 SBP、DBP、HR差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；Ⅱ組患者T2較T0、T3較T2 SBP、DBP、HR差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組均未見喉返神經(jīng)損傷發(fā)生。Ⅰ組麻醉費用、術(shù)后咽部不適感及惡心嘔吐發(fā)生率較Ⅱ組低(P<0.05)。結(jié)論 DEX聯(lián)合超聲引導(dǎo)下頸叢神經(jīng)阻滯用于甲狀腺手術(shù)的麻醉，患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，麻醉費用及術(shù)后并發(fā)癥減少。

右美托咪啶； 頸叢神經(jīng)阻滯； 甲狀腺手術(shù)

單純的頸叢神經(jīng)阻滯于甲狀腺手術(shù)中的療效并不令人滿意，且須依靠傳統(tǒng)的體表標志進行神經(jīng)定位，往往出現(xiàn)阻滯效果不確切，術(shù)中患者易產(chǎn)生嗆咳等體動反應(yīng)。全身麻醉中，患者血流動力學(xué)相對變化較大，麻醉時間延長，術(shù)后并發(fā)癥增多。本研究旨在觀察右美托咪定聯(lián)合超聲引導(dǎo)下頸叢神經(jīng)阻滯在甲狀腺手術(shù)中的療效，對比兩種麻醉方法的優(yōu)缺點，為臨床提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2013年9月至2014年3月在南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院行甲狀腺病灶切除術(shù)患者60例，ASA Ⅰ或Ⅱ級，年齡18～65歲，男14例，女46例。排除標準：基礎(chǔ)代謝率大于20%、甲狀腺素異常、心率大于80次·min-1，甲狀腺腫塊過大壓迫氣道導(dǎo)致呼吸不暢的患者，穿刺部位有感染，心肝腎及中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能嚴重受損，妊娠及哺乳期婦女。將60例患者按隨機數(shù)字表法分成2組，每組30例。

1.2 麻醉方法

術(shù)前1 d內(nèi)訪視患者，交待麻醉相關(guān)問題，記錄患者一般資料。患者入室后，麻醉開始前，常規(guī)開放下肢靜脈。2組患者均靜脈泵注DEX 1.0 μg·kg-1，10 min內(nèi)泵注完畢，之后按0.1 μg·kg-1·min-1速度持續(xù)泵注，直至手術(shù)結(jié)束。

Ⅰ組患者:常規(guī)消毒穿刺部位皮膚，超聲引導(dǎo)下行患側(cè)頸深、淺神經(jīng)叢及對側(cè)頸淺叢阻滯，分別注入5 mL1%利多卡因與0.5%羅派卡因混合液。

Ⅱ組患者:去氮給氧，3 min后行全麻誘導(dǎo)，按患者體質(zhì)量及健康狀況靜脈注射芬太尼3～5 μg·kg-1、丙泊酚2～2.5 mg·kg-1、阿曲庫胺1 mg·kg-1，面罩輔助呼吸，2 min后行快速經(jīng)口明視下氣管插管，氧流量設(shè)置為1.5 L·min-1，潮氣量設(shè)置為8～12 mL·min-1，呼吸頻率為12次·min-1，固定氣管導(dǎo)管。麻醉維持采用丙泊酚4～10 mg·kg-1·h-1、阿曲庫胺0.3～0.6 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.2 μg·kg-1·min-1給藥速度持續(xù)泵注。手術(shù)結(jié)束，停用所有泵注藥物，將患者送至麻醉恢復(fù)室(PACU)。生命體征平穩(wěn)后，拔管送回病房。

1.3 觀察指標

記錄2組患者入室(泵注DEX前)(T0)、麻醉前(泵注DEX后)(T1)、麻醉后(T2)、切皮后(T3)SBP、DBP、HR。術(shù)后分別記錄2組麻醉總費用，術(shù)后24、48 h內(nèi)對患者行術(shù)后隨訪，隨訪內(nèi)容包括2組患者術(shù)后咽喉不適、惡心嘔吐及傷口引流量情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料組間、組內(nèi)比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基本資料比較

2組患者性別構(gòu)成比、年齡、體質(zhì)量、ASA分級、病灶大小差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

組別n性別/例男女年齡/歲體質(zhì)量m/kgASA/例Ⅰ級Ⅱ級病灶大小d/cmⅠ組3062449．23±6．4456．15±5．312552．41±0．34Ⅱ組3082251．37±8．9054．93±6．702732．59±0．37

2.2 2組患者術(shù)中情況

Ⅱ組T2較T0、T3較T2 SBP、DBP、HR差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

項目組別nT0T1T2T3SBPp/mmHgⅠ組30130．27±12．82131．53±12．15133．80±11．83134．87±11．70Ⅱ組30130．47±12．34130．93±12．3396．07±18．73*122．83±9．66#DBPp/mmHgⅠ組3074．50±10．2075．17±9．2277．37±8．3878．23±9．19Ⅱ組3076．13±9．1976．23±9．4361．53±7．48*74．70±7．22#HRf/(次·min-1)Ⅰ組3072．80±7．3573．70±7．1473．63±8．4874．03±6．44Ⅱ組3072．23±7．8772．17±6．6965．70±10．86*77．00±6．81#

*P<0.05與Ⅱ組T0比較，#P<0.05與Ⅱ組T2比較；1 mmHg=0.133 kPa。

2.3 2組患者術(shù)后情況

術(shù)后24、48 h內(nèi)隨訪2組患者麻醉費用Ⅰ組較Ⅱ組明顯減少(P<0.05)；Ⅰ組惡心嘔吐及咽喉不適發(fā)生率明顯低于Ⅱ組(P<0.05)。見表3。2組均未見喉返神經(jīng)損傷病例。

組別n24h引流量V/mL48h引流量V/mL麻醉費用/元咽喉不適惡心嘔吐/例例%例%Ⅰ組3027．63±4．5611．83±2．51619．4±59．15*26．7*00*Ⅱ組3025．23±4．9910．20±3．412628．8±27．851756．7620

*P<0.05與Ⅱ組比較。

3 討論

為在術(shù)中可以辨別患者聲音變化情況，大多術(shù)者要求手術(shù)過程中患者處于清醒狀態(tài)。單純頸叢神經(jīng)阻滯并不能將應(yīng)激反應(yīng)降至最低水平，即使是非常完善的神經(jīng)阻滯麻醉，患者術(shù)中難免情緒緊張[1]。實際工作中不難發(fā)現(xiàn)對患者采用盲探法實施單純的頸叢神經(jīng)阻滯后，容易發(fā)生阻滯不全，鎮(zhèn)痛效果不確切，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，且由于術(shù)中牽拉反應(yīng)，部分患者訴呼吸不暢，出現(xiàn)嗆咳，產(chǎn)生一定程度的體動反應(yīng)。國內(nèi)研究[1]認為，甲狀腺手術(shù)行頸叢神經(jīng)阻滯，術(shù)中應(yīng)給予一定量的靜脈輔助藥，抑制交感神經(jīng)興奮性。超聲定位下頸叢神經(jīng)阻滯，摒棄了單純依靠體表標志定位穿刺的理念，使得神經(jīng)阻滯更加精確。DEX是一種新型的高選擇性α-2受體激動藥性鎮(zhèn)靜藥，主要作用于大腦藍斑核，產(chǎn)生較好的鎮(zhèn)靜作用。DEX呼吸抑制作用小[2-3]。DEX可以抑制交感神經(jīng)活性，減輕圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，減少圍術(shù)期體內(nèi)兒茶酚胺的釋放量和降低血糖[2,4]，而且還可減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短患者住院時間[5-6]。有報道[7]稱DEX是唯一可用于術(shù)中喚醒的麻醉藥，給予特定范圍劑量的DEX后，術(shù)中患者處于生理睡眠狀態(tài)，給予一定刺激即清醒，這有利于甲狀腺手術(shù)中術(shù)者對患者行神經(jīng)學(xué)檢查，降低甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)損傷率。

本研究比較了DEX聯(lián)合超聲引導(dǎo)下頸叢神經(jīng)阻滯與全身麻醉在甲狀腺手術(shù)中的運用優(yōu)勢。惡心嘔吐是全身麻醉術(shù)后常見并發(fā)癥，存在高危因素的患者，惡心嘔吐可高達70%～80%[8]，其機制目前未明確，但有研究[9]顯示全身麻醉藥的使用與其發(fā)生關(guān)系密切。術(shù)后咽喉部不適可能與氣管導(dǎo)管套囊充氣后可引起局部短暫缺血及禁食禁飲引起咽喉部干燥有關(guān)。本研究結(jié)果顯示Ⅰ組惡心嘔吐及術(shù)后咽喉不適發(fā)生率較Ⅱ組少(P<0.05)。2組患者術(shù)后24、48 h隨訪未見切口引流量差異(P>0.05)，筆者認為可能與本研究樣本含量的大小及術(shù)者技術(shù)有關(guān)。本研究Ⅰ組和Ⅱ組患者均采用DEX作為鎮(zhèn)靜劑，但術(shù)中Ⅱ組相對Ⅰ組(尤其是麻醉誘導(dǎo)期至手術(shù)前期)血壓波動較大，可能是因為DEX與其他全身麻醉藥的復(fù)合作用、氣管插管和手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)。全身麻醉蘇醒期和氣管拔管期也可引起患者較大的血壓波動及躁動等應(yīng)激反應(yīng)，血壓升高可增加手術(shù)部位出血發(fā)生率，增加術(shù)后并發(fā)癥，影響患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸。

綜上所述，DEX超聲引導(dǎo)下頸叢神經(jīng)阻滯適合于甲狀腺手術(shù)，右美托咪啶可以穩(wěn)定圍術(shù)期血流動力學(xué)，減輕圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，彌補單純頸叢麻醉阻滯不全的缺點。相對全身麻醉，該法明顯降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，減少麻醉費用。本研究未發(fā)現(xiàn)甲狀腺手術(shù)采用頸叢神經(jīng)阻滯和全身麻醉后喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率的區(qū)別。

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(責(zé)任編輯：羅芳)

Application of Dexmedetomidine Combined with Ultrasound-Guided Cervical Plexus Block in Thyroid Surgery

LI Huan-huan1,MA Long-xian2
(1.DepartmentofAnesthesiology,JiangxiProvincialMaternalandChildHealthHospital；
2.DepartmentofAnesthesiology,theFirstAffiliatedHospitalofNanchangUniversity,Nanchang330006,China)

Objective To investigate the efficacy of dexmedetomidine(DEX) combined with ultrasound-guided cervical plexus block in thyroid surgery.Methods Sixty patients undergoing elective thyroidectomy were randomly assigned to receive either cervical plexus block(group Ⅰ,n=30) or general anesthesia(group Ⅱ,n=30).All patients were given pump infusion of 1.0 μg·kg-1DEX(completion within 10 minutes),followed by continuous infusion of DEX at a speed of 0.1 μg·kg-1·min-1ute until the end of surgery.The systolic blood pressure(SBP),diastolic blood pressure(DBP) and heart rate(HR) were determined on admission to operating room(T0),before anesthesia(T1),after anesthesia(T2),before skin incision(T3) and after skin incision(T3).The cost of anesthesia was recorded after operation.In addition,throat discomfort,nausea,vomiting,wound drainage volume and recurrent laryngeal nerve injury were observed during 24 and 48 months of follow-up.Results The SBP,DBP and HR at T1 were not different from those at T0 in both groups(P>0.05).In group Ⅰ,the SBP,DBP and HR at T2 were not different from those at T0 and T3(P>0.05).In group Ⅱ,the SBP,DBP and HR at T2 were significantly different from those at T0 and T3(P<0.05).Compared with group Ⅱ,the cost of anesthesia and incidences of throat discomfort,nausea and vomiting significantly decreased in group Ⅰ(P<0.05).No rerent laryngeal nerve injury in all patients.ConclusionThe DEX combined with ultrasound-guided cervical plexus block can stabilize hemodynamics,reduce anaesthetic cost and postoperative complications,but has no effect on the incidence of recurrent laryngeal nerve injury in patients undergoing thyroidectomy.

dexmedetomidine; cervical plexus block; thyroid surgery

2014-09-17

李歡歡(1989—)，男，碩士，住院醫(yī)師，主要從事產(chǎn)科麻醉的臨床研究。

馬龍先，主任醫(yī)師，教授，E-mail:mlongxian@163.com。

R614

A

1009-8194(2015)06-0034-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.06.012