劉 博(黑龍江省農(nóng)墾總局總醫(yī)院麻醉科，哈爾濱 150088 )

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不同負(fù)荷劑量右美托咪啶用于內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)效果比較

劉 博(黑龍江省農(nóng)墾總局總醫(yī)院麻醉科，哈爾濱 150088 )

目的 評(píng)價(jià)不同負(fù)荷劑量右美托咪啶復(fù)合異丙酚靜脈全身麻醉對(duì)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)術(shù)循環(huán)和應(yīng)激反應(yīng)的影響，探討適合ERCP手術(shù)的劑量。方法 選擇90例擇期行ERCP手術(shù)患者按隨機(jī)、雙盲法分為右美托咪啶低劑量負(fù)荷組(D1組)與右美托咪啶高劑量負(fù)荷組(D2組)，每組45例。D1組術(shù)前按0.5 μg·kg-1靜脈泵注右美托咪啶，泵注10 min，D2組術(shù)前按1.0 μg·kg-1靜脈泵注右美托咪啶，泵注10 min，然后2組均按0.6 μg·kg-1·h-1靜脈輸注右美托咪啶50 mL；2組手術(shù)開(kāi)始前2 min均注射異丙酚1.0 mg·kg-1，然后以2～4 mg·kg-1·h-1泵注異丙酚。記錄給藥前(T0)，進(jìn)內(nèi)鏡即刻(T1)，手術(shù)開(kāi)始后10 min(T2)、20 min(T3)、30 min(T5)及手術(shù)結(jié)束時(shí)(T6)的MAP、HR、RR、SPO2值，記錄體動(dòng)∕嗆咳次數(shù)，SPO2≤90%或呼吸頻率≤9次·min-1的次數(shù)及蘇醒時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、異丙酚用量、芬太尼用量。于T0、T3時(shí)點(diǎn)取5 mL靜脈血測(cè)定血清腎上腺素水平。結(jié)果 D2組MAP、HR在T4—T6時(shí)點(diǎn)均較D1組顯著降低(P<0.05)，異丙酚、芬太尼用量較D1組顯著減少(P<0.05)，T3時(shí)點(diǎn)腎上腺素水平較D1組顯著降低(P<0.05)。D2組呼吸抑制、心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率均較D1組顯著升高(P<0.05)，而體動(dòng)∕嗆咳發(fā)生率較D1組顯著減少(P<0.05)。結(jié)論 右美托咪啶負(fù)荷量0.5 μg·kg-1可安全用于ERCP保留自主呼吸的靜脈全身麻醉，并且能較好地控制術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

右美托咪啶； 內(nèi)鏡逆行胰膽管造影； 應(yīng)激反應(yīng)； 異丙酚

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)是診斷和治療膽管疾病簡(jiǎn)單易行的介入治療方法，臨床普遍開(kāi)展。這類內(nèi)鏡手術(shù)的麻醉通常采用異丙酚復(fù)合小劑量阿片類藥物(如芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼)麻醉[1]。右美托咪啶是一種高選擇性的α2腎上腺素受體(α2-AR) 激動(dòng)劑，通過(guò)激動(dòng)分布于人體α2-AR，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗焦慮作用，且無(wú)明顯呼吸抑制作用[2-4]。本研究將不同劑量右美托咪啶復(fù)合異丙酚用于ERCP診療的麻醉，觀察其安全性和有效性，并通過(guò)測(cè)定患者血清中腎上腺素的水平評(píng)價(jià)其對(duì)應(yīng)激反應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年6月至2014年10月在黑龍江省農(nóng)墾總局總醫(yī)院擇期行ERCP手術(shù)患者90例，ASAⅠ—Ⅱ級(jí)，年齡40～65歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≤28.0 kg·m-2。排除標(biāo)準(zhǔn)：7 d內(nèi)接受過(guò)麻醉，14 d內(nèi)服用α2受體激動(dòng)劑或阻滯劑，1 h內(nèi)靜脈注射過(guò)阿片類藥物，4 h內(nèi)口服或肌內(nèi)注射阿片類或其他鎮(zhèn)靜藥物；心率≤50次·min-1，收縮壓<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心電顯示存在傳導(dǎo)阻滯，肝腎功能障礙。采用雙盲法，按隨機(jī)數(shù)字表法將90例患者分為右美托咪啶低劑量負(fù)荷組(D1組)與右美托咪啶高劑量負(fù)荷組(D2組)，每組45例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 麻醉方法

術(shù)前囑患者常規(guī)禁食、禁飲。入室后連接Datex多功能監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)BP、HR、SPO2、RR。鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧5 L·min-1，開(kāi)放外周靜脈通路輸注生理鹽水500 mL，靜脈注射阿托品0.3 mg。D1組術(shù)前按0.5 μg·kg-1靜脈泵注右美托咪啶(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：14062132)；D2組術(shù)前按1.0 μg·kg-1靜脈泵注右美托咪啶，泵注時(shí)間10 min。然后2組均按0.6 μg·kg-1·h-1靜脈輸注右美托咪啶50 mL。2組手術(shù)開(kāi)始前2 min均注射異丙酚1.0 mg·kg-1，然后以2～4 mg·kg-1·h-1泵注異丙酚，患者睫毛反射消失后開(kāi)始進(jìn)內(nèi)鏡。術(shù)中視體動(dòng)、嗆咳、呼吸情況調(diào)整異丙酚輸注速率，可單次靜脈注射異丙酚20～30 mg，芬太尼0.05 mg加深麻醉。如果術(shù)中發(fā)生低血壓(收縮壓較基礎(chǔ)值降低30%或收縮壓<80 mmHg)或心動(dòng)過(guò)緩(HR<60次·min-1)時(shí)，靜脈注射麻黃堿5 mg或阿托品0.3～0.5 mg；如果術(shù)中發(fā)生SPO2≤90%時(shí)，退出內(nèi)鏡，面罩加壓輔助呼吸。手術(shù)結(jié)束前20 min停用右美托咪啶，結(jié)束5 min前停用異丙酚。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄給藥前(T0)，進(jìn)內(nèi)鏡即刻(T1)，手術(shù)開(kāi)始后10 min(T2)、20 min(T3)、30 min(T5)及手術(shù)結(jié)束時(shí)(T6)的MAP、HR、RR、SPO2值，記錄體動(dòng)/嗆咳次數(shù)，SPO2≤90%或呼吸頻率≤9次·min-1的次數(shù)及蘇醒時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、異丙酚用量、芬太尼用量。于T0、T3時(shí)點(diǎn)分別足部靜脈抽取5 mL靜脈血,離心分離血漿貯于-20 ℃保存用于集中檢測(cè)。血清腎上腺素水平檢測(cè)儀為L(zhǎng)C-6A型高效液相色譜儀(Shimadzu公司，日本)，標(biāo)準(zhǔn)試劑由Sigma公司提供。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況

D2組有1例患者因手術(shù)出血轉(zhuǎn)手術(shù)室手術(shù)治療退出本實(shí)驗(yàn)。2組一般情況比較見(jiàn)表1，結(jié)果顯示，D2組蘇醒時(shí)間較D1組明顯延長(zhǎng)(P<0.05)，其余2組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

組別n性別男女年齡/歲BMI/(kg·m-2)手術(shù)時(shí)間t/min蘇醒時(shí)間t/minD1組45242153±724．1±3．645．3±12．18．7±3．5D2組44212351±1123．8±3．448．5±11．212．1±5．2*

*P<0.05與D1組比較。

2.2 術(shù)中觀察指標(biāo)

2組術(shù)中MAP、HR、SPO2、RR變化比較見(jiàn)表2，結(jié)果顯示，D1組、D2組MAP、HR在T1—T6時(shí)點(diǎn)與T0比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；D1組RR在T1—T5與T0比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),D2組RR在T3—T5與T0比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；D2組MAP、HR在T4—T6時(shí)點(diǎn)均較D1組顯著降低(P<0.05)。2組術(shù)中異丙酚、芬太尼用量及血清腎上腺素水平比較見(jiàn)表3，結(jié)果顯示，D2組異丙酚、芬太尼用量較D1組顯著減少(P<0.05)；2組T3時(shí)點(diǎn)腎上腺素水平均較T0時(shí)點(diǎn)顯著升高(P<0.05)，D2組T3時(shí)點(diǎn)腎上腺素水平較D1組顯著降低(P<0.05)。

組別nHRf/(次·min-1)MAPp/mmHgRRf/(次·min-1)SPO2/%D1組45T082．2±17．198．7±18．815．3±1．297．1±1．5T170．1±9．7#75．3±15．2#10．6±2．4#96．6±1．8T268．9±11．7#79．7±9．6#9．5±1．9#97．6±1．9T368．8±11．6#80．4±10．0#10．0±1．6#95．7±2．2T469．0±11．5#81．6±9．7#9．4±2．5#95．1±2．0T568．6±10．6#80．6±10．0#9．8±1．8#96．4±2．0T670．3±13．3#91．8±10．0#12．5±1．896．9±1．7D2組44T081．0±24．196．3±15．215．0±1．697．5±1．5T175．6±10．0#67．9±10．2#12．4±2．397．2±1．7T274．8±10．1#77．5±9．3#12．1±1．697．7±2．1T375．4±10．2#82．4±10．1#10．8±1．5#96．6±1．9T464．5±11．3*#75．5±9．6*#11．0±1．8#96．7±2．3T565．6±10．1*#76．6±10．3*#10．8±2．1#97．0±2．1T663．0±12．5*#75．4±10．5*#14．5±2．097．1±1．9

*P<0.05與D1組比較；#P<0.05與T0比較。

組別n異丙酚用量m/mg芬太尼用量m/μg腎上腺素水平c/(pmol·L-1)T0T3D1組45355．5±77．280．2±35．567．2±13．2123．5±21．5*D2組44278．6±68．5*50．3±32．5*69．1±11．395．3±32．3*#

*P<0.05與D1組比較;#P<0.05與T0比較。

2.3 不良反應(yīng)

2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較見(jiàn)表4，結(jié)果顯示，D2組呼吸抑制、心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率均較D1組顯著升高(P<0.05)，而體動(dòng)/嗆咳發(fā)生率較D1組顯著減少(P<0.05)。

表4 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

*P<0.05與D1組比較。

3 討論

ERCP麻醉通常在手術(shù)室外進(jìn)行，通常選擇的麻醉方法有氣管內(nèi)插管全身麻醉，不插管保留自主呼吸靜脈全身麻醉。選擇的麻醉方法一方面受ERCP診療室條件的限制，一方面受ERCP體位的影響。通常在沒(méi)有完善的輔助呼吸設(shè)備并且不需要俯臥位的情況下選擇不插管保留自主呼吸靜脈全身麻醉。異丙酚因?yàn)槠淦鹦Э?，代謝迅速，廣泛應(yīng)用在包括無(wú)痛人流，無(wú)痛胃腸鏡檢查、治療中，復(fù)合阿片類藥物是加深異丙酚麻醉的常用方法，異丙酚本身有呼吸抑制作用，復(fù)合阿片類藥物具有協(xié)同作用[1]，導(dǎo)致了部分患者出現(xiàn)呼吸抑制。

右美托咪啶是一種高選擇性的α2-AR激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗焦慮作用，所產(chǎn)生的睡眠更類似于自然睡眠，并且無(wú)明顯呼吸抑制作用?，F(xiàn)有研究表明右美托咪啶較咪達(dá)唑侖更適合于內(nèi)鏡術(shù)中的鎮(zhèn)靜，特別是ERCP和內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection ,ESD)[2]，在ERCP診療中異丙酚復(fù)合芬太尼鎮(zhèn)靜效果優(yōu)于單獨(dú)使用右美托咪啶[3]，國(guó)內(nèi)學(xué)者張?jiān)普涞萚4]將右美托咪啶復(fù)合異丙酚用于ERCP診療，認(rèn)為右美托咪啶0.5 μg·kg-1負(fù)荷量復(fù)合異丙酚麻醉效果優(yōu)于異丙酚復(fù)合芬太尼。本研究結(jié)果表明0.5 μg·kg-1負(fù)荷量組在ERCP術(shù)中較1.0 μg·kg-1負(fù)荷量組低氧血癥、心動(dòng)過(guò)緩、低血壓的發(fā)生率低，并且和適量的異丙酚配伍同樣能達(dá)到滿意的麻醉效果，蘇醒時(shí)間縮短。因此，推薦使用0.5 μg·kg-1負(fù)荷量泵注10 min后，以0.6 μg·kg-1·h-1泵注右美托咪啶。值得注意的是1.0 μg·kg-1負(fù)荷量組呼吸抑制都發(fā)生在靜脈注射異丙酚后，因此，一定要注意誘導(dǎo)期的呼吸抑制問(wèn)題。

當(dāng)機(jī)體受到各種有害刺激(如外傷、手術(shù)創(chuàng)傷等)以及精神緊張或焦慮而導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生時(shí)，垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)和交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)均被激活，血中兒茶酚胺的含量明顯增加。右美托咪啶不僅能抑制脊髓前側(cè)角交感神經(jīng)細(xì)胞發(fā)放沖動(dòng)，使交感神經(jīng)張力降低，同時(shí)激活迷走神經(jīng)-心臟反射和壓力感受性反射，抑制交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素，降低血中兒茶酚胺的濃度[5-6]。李煜等[7]應(yīng)用右美托咪啶在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，認(rèn)為右美托咪啶能良好地控制術(shù)中腎上腺素等應(yīng)激激素水平。本研究結(jié)果提示，ERCP術(shù)中腎上腺素水平都有不同程度升高，1.0 μg·kg-1負(fù)荷量組控制腎上腺素水平優(yōu)于0.5 μg·kg-1負(fù)荷量組，因此認(rèn)為1.0 μg·kg-1負(fù)荷量控制應(yīng)激反應(yīng)水平優(yōu)于0.5 μg·kg-1負(fù)荷量，也正是因?yàn)槿绱耍?.0 μg·kg-1負(fù)荷量組出現(xiàn)低血壓和心動(dòng)過(guò)緩概率高于0.5 μg·kg-1負(fù)荷量組。張?jiān)普涞萚4]的研究結(jié)果顯示右美托咪啶組15.8%患者出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩，陳桂珍等[6]的研究結(jié)果顯示右美托咪啶組16.7%患者出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩。本研究0.5 μg·kg-1負(fù)荷量組只有1例出現(xiàn)明顯心動(dòng)過(guò)緩，1.0 μg·kg-1負(fù)荷量組只有3例出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩，可能與常規(guī)給予0.3 mg阿托品靜注有關(guān)。

綜上所述，0.5 μg·kg-1負(fù)荷量輸注10 min后以0.6 μg·kg-1·h-1泵注右美托咪啶復(fù)合異丙酚、芬太尼麻醉可安全用于ERCP保留自主呼吸的靜脈全身麻醉，并且能較好地控制術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

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(責(zé)任編輯：況榮華)

Comparison of Efficacies of Different Loading Doses of Dexmedetomidine in Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography

LIU Bo
(DepartmentofAnesthesiologyofGeneralHospitalofHeilongjiangAgriculturalReclamation,Harbin150088,China)

Objective To evaluate the influences of different loading doses of dexmedetomidine(DEX) combined with propofol for general anesthesia on circulation and stress reaction in endoscopic retrograde cholangiopancreatography(ERCP).Methods Ninety patients scheduled for ERCP were randomly divided into two groups,with 45 patients in each group.Group D1and group D2were given intravenous infusion of DEX 0.5 and 1.0 μg·kg-1before operation,respectively，pump injected 10 minutes.Then,all patients received intravenous infusion of 50 mL DEX 0.6 μg·kg-1.In addition,all patients were injected with propofol 1.0 mg·kg-1at 2 minutes before operation,followed by intravenous infusion of propofol 4-7 mg·kg-1.The mean arterial pressure(MAP),heart rate(HR),respiratory rate(RR) and blood oxygen saturation(SPO2) were measured before administration(T0),immediately after endoscope insertion(T1),10 minutes after beginning of operation(T2),20 minutes after beginning of operation(T3),30 minutes after beginning of operation(T5),and at the end of operation(T6).Furthermore,times of body movement/cough,times of SPO2≤90% or RR≤9 time·min-1,awakening time,operation time,propofol dosage,and fentanyl dosage were recorded.Moreover,5 mL venous blood was drawn at T0and T3to determine the serum levels of adrenaline.Results Compared with group D1,MAP and HR at T4-T6,dosages of propofol and fentanyl,adrenaline levels at T3,and incidence of movement/cough significantly decreased in group D2(P<0.05).However,the incidence of respiratory depression and bradycardia in group D2was significantly higher than that in group D1(P<0.05).Conclusion Intravenous infusion of dexmedetomidine with a loading dose of 0.5 μg·kg-1can be safely used in the general anesthesia for ERCP.In addition,it can effectively control intraoperative stress reaction and maintain hemodynamic stability.

dexmedetomidine; endoscopic retrograde cholangiopancreatography; stress reaction; propofol

2014-11-27

劉博(1982—)，女，學(xué)士，主治醫(yī)生，主要從事老年患者麻醉、心血管手術(shù)麻醉、內(nèi)鏡手術(shù)麻醉的研究。

R614

A

1009-8194(2015)06-0030-04

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.06.011