李衛(wèi)星，康 健，程 亮，梁 芳，劉 波，鄒億城，陳海濱(東莞市太平人民醫(yī)院疼痛科，廣東 東莞 523900)

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后路椎間盤(pán)鏡髓核摘除術(shù)聯(lián)合椎旁神經(jīng)阻滯治療腰椎間盤(pán)突出癥的療效

李衛(wèi)星，康 健，程 亮，梁 芳，劉 波，鄒億城，陳海濱(東莞市太平人民醫(yī)院疼痛科，廣東 東莞 523900)

目的 探討后路椎間盤(pán)鏡髓核摘除術(shù)(MED)聯(lián)合椎旁神經(jīng)阻滯(PVB)治療腰椎間盤(pán)突出癥的臨床療效。方法 將220例腰椎間盤(pán)突出癥患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組：治療組112例采用MED聯(lián)合PVB治療，對(duì)照組108例采用開(kāi)放椎板開(kāi)窗術(shù)(OD)聯(lián)合PVB治療。比較2組治療前后VAS評(píng)分變化及手術(shù)情況(手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口、出血量)、術(shù)后情況(術(shù)后3 d最高體溫、住院時(shí)間)；采用Nakai評(píng)分評(píng)價(jià)2組的臨床療效。結(jié)果 與治療前相比，2組治療后的VAS評(píng)分均顯著下降(P<0.05或P<0.01)；與對(duì)照組比較，治療組治療后VAS評(píng)分、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口、出血量、術(shù)后3 d最高體溫、住院時(shí)間均顯著減少(P<0.05或P<0.01)。治療組臨床療效優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組(97.32%比87.96%，P<0.05)。結(jié)論 MED聯(lián)合PVB治療腰椎間盤(pán)突出癥具有切口小、組織創(chuàng)傷少、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。

腰椎間盤(pán)突出癥； 后路椎間盤(pán)鏡髓核摘除術(shù)； 椎旁神經(jīng)阻滯； 開(kāi)放椎板開(kāi)窗術(shù)

腰椎間盤(pán)突出癥(LDH)是疼痛科的常見(jiàn)病、多發(fā)病，它是指椎間盤(pán)退變、變性、纖維環(huán)破裂、髓核突出,刺激或壓迫神經(jīng)根產(chǎn)生的臨床證候群[1]。保守治療并不能解決所有問(wèn)題，約10% ～ 12%需行手術(shù)治療[2]，其中包括常規(guī)開(kāi)放手術(shù)中的開(kāi)放椎板開(kāi)窗術(shù)(OD)和微創(chuàng)手術(shù)中的后路椎間盤(pán)鏡髓核摘除術(shù)(MED)。為解決治療過(guò)程中的疼痛問(wèn)題，常采用椎旁神經(jīng)阻滯(PVB)行對(duì)癥治療。為了探討LDH更有效更安全的手術(shù)方法，筆者對(duì)112例LDH患者采用MED聯(lián)合PVB治療，并與108例采用OD聯(lián)合PVB治療的LDH患者的臨床療效進(jìn)行比較，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2011年6月至2014年6月東莞市太平人民醫(yī)院收治的LDH 患者220例,男133例,女87例；年齡26～60歲，平均(33.5±6.9)歲；病程0.5～17.3年，平均(5.2±1.7)年；所有患者均按文獻(xiàn)[3]診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為單節(jié)段腰椎間盤(pán)突出。納入標(biāo)準(zhǔn)：有典型的腰背痛和(或)伴有根性神經(jīng)痛等疼痛刺激癥狀，經(jīng)CT或MRI檢查診斷為椎間盤(pán)突出，能堅(jiān)持完成全部療程患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：腰椎間盤(pán)突出伴有腰椎滑脫、腰椎結(jié)核、腫瘤、椎管狹窄者；有嚴(yán)重心、肝、腎等并發(fā)癥,或合并有其他嚴(yán)重原發(fā)性疾病,精神病患者；有嚴(yán)重心腦血管或肝腎等疾病和(或)嚴(yán)重感染者；妊娠期婦女；手術(shù)不耐受者；再次手術(shù)者；無(wú)法判斷療效者或資料不全者。所有患者均簽署知情同意書(shū)。

將220例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(108例)和治療組(112例)，2組在性別、年齡、病程、VAS評(píng)分、椎間盤(pán)突出節(jié)段和突出類(lèi)型等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

組別n性別/例男女年齡(x±s)/歲病程(x±s)/年節(jié)段/例突出類(lèi)型/例L3-4L4-5L3-S1旁中央型側(cè)方型極外側(cè)型對(duì)照組108634532．9±6．65．1±1．5127323682614治療組112704233．6±6．95．3±1．7117526712516

1.2 治療方法

治療組采用MED手術(shù)治療：硬膜外麻醉，進(jìn)針點(diǎn)選在手術(shù)間隙的腰背部后正中線旁開(kāi)1～1.5 cm，定位導(dǎo)針在C臂X 光機(jī)的透視下插到椎間盤(pán)突出間隙的上一椎板的下緣,以導(dǎo)針為中心作一個(gè)1.6 cm的切口，依次插入擴(kuò)張工作套管，固定好工作通道，用磨鉆清除多余的軟組織。按照椎板間隙大小和椎間盤(pán)突出類(lèi)型，依次咬除上位椎板下緣和關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)部分骨質(zhì)，咬除部分黃韌帶，可見(jiàn)突出椎間盤(pán)組織，用髓核鉗摘除髓核及變性椎間盤(pán)組織，解除神經(jīng)根的壓迫，部分患者伴有側(cè)隱窩狹窄，可進(jìn)一步擴(kuò)大側(cè)隱窩和神經(jīng)根管，根據(jù)術(shù)中滲血情況，決定是否放置引流，后逐層縫合各層組織至皮膚。

對(duì)照組采用OD手術(shù)治療：硬膜外麻醉，以定位點(diǎn)為中心作長(zhǎng)約5～7 cm切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下筋膜直至骨組織，術(shù)中再次定位，顯露相應(yīng)椎板間隙，依次切除椎板間黃韌帶、部分或全部椎板，部分合并側(cè)隱窩狹窄者，可適當(dāng)咬除關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣，以充分顯露椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)，剝離神經(jīng)根及周?chē)尺B組織，使用牽開(kāi)器牽開(kāi)神經(jīng)根及硬膜囊，從而顯露突出椎間盤(pán)組織，切除髓核，充分減壓、止血，根據(jù)術(shù)中滲血情況，決定是否放置引流，后逐層縫合各層組織至皮膚。

2組術(shù)后均給予靜脈抗生素、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療；術(shù)后第3天均行PVB治療1次：甲強(qiáng)龍20 mg+利多卡因100 mg+生理鹽水稀釋至20 mL備用，患者取側(cè)臥位，患側(cè)在上，雙髖膝屈曲。穿刺點(diǎn)選在相應(yīng)腰椎棘突旁開(kāi)2.5～3.0 cm處，常規(guī)消毒鋪治療巾,做皮丘后，用7號(hào)10 cm長(zhǎng)針垂直緩慢進(jìn)針，觸及橫突后,在針桿距皮膚2 cm處作標(biāo)記，由左手拇指、食指卡住此位置，然后退針少許,將針尖向尾側(cè)方向傾斜25°～30°，滑過(guò)橫突后再進(jìn)針約1 cm，即獲針尖刺破橫突間肌和橫突間韌帶時(shí)之落空感，接注射器，回抽無(wú)血無(wú)腦脊液，即可注入藥液20 mL。保持側(cè)臥位20 min。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組治療前后VAS評(píng)分變化及手術(shù)情況(手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口、出血量)、術(shù)后情況(術(shù)后3 d最高體溫、住院時(shí)間)。采用Nakai評(píng)分[4]評(píng)價(jià)2組的臨床療效：優(yōu)為患者的臨床癥狀得到完全改善，能恢復(fù)工作能力；良為患者的臨床癥狀基本恢復(fù)，但在進(jìn)行操勞工作后腰部會(huì)出現(xiàn)一定的酸痛和下肢的癥狀；可為患者臨床癥狀得到改善，但有遺留癥如輕度的腰痛或是下肢的癥狀，對(duì)患者的生活和工作有一定的影響；差為患者臨床癥狀沒(méi)有明顯改善，工作能力不能恢復(fù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

與治療前相比，2組治療后的VAS評(píng)分均顯著下降(P<0.05或P<0.01)；與對(duì)照組比較，治療組治療后VAS評(píng)分、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口、出血量、術(shù)后3 d最高體溫、住院時(shí)間均顯著減少(P<0.05或P<0.01)，見(jiàn)表2。2組臨床療效比較見(jiàn)表3，結(jié)果顯示，治療組優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。

組別nVAS評(píng)分/分治療前治療后手術(shù)時(shí)間t/min手術(shù)切口l/cm出血量V/mL最高體溫T/℃住院時(shí)間t/d對(duì)照組1086．3±1．42．7±0．7*68．7±18．36．3±0．8148．9±25．137．9±0．911．7±1．4治療組1126．5±1．41．1±0．3＊＊△46．2±12．3△1．6±0．2△△37．9±6．4△△36．6±0．1△6．5±0．7△△

*P<0.05,**P<0.01與治療前比較；△P<0.05,△△P<0.01與對(duì)照組比較。

表3 2組臨床療效比較 例

△P<0.05與對(duì)照組比較。

3 討論

LDH是導(dǎo)致腰腿疼痛主要原因之一，因此解決椎間盤(pán)突出是解決腰腿疼痛的關(guān)鍵因素之一。對(duì)于保守治療無(wú)效或癥狀反復(fù)出現(xiàn)加重的患者，從全椎板切除到半椎板切除，從OD發(fā)展到現(xiàn)在的MED手術(shù)，越來(lái)越傾向于微創(chuàng)化。

相對(duì)OD手術(shù)切口大、剝離范圍廣、創(chuàng)傷大，術(shù)后易出現(xiàn)感染、神經(jīng)根粘連等并發(fā)癥而言，MED具有切口小、組織創(chuàng)傷少、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)由于MED手術(shù)入路是通過(guò)導(dǎo)針鈍性分離肌肉逐級(jí)擴(kuò)張進(jìn)入，不破壞肌肉的附著，保證肌纖維的相對(duì)完整性，肌肉損傷愈合快，并能迅速重建新的平衡，從而避免對(duì)脊柱穩(wěn)定性的破壞，并且術(shù)中僅咬除少量椎板骨質(zhì)，不會(huì)造成脊柱局部結(jié)構(gòu)失穩(wěn)，因此，與小切口椎板開(kāi)窗髓核摘除術(shù)相比更具有優(yōu)勢(shì)[5-6]。眾多研究[7-9]表明，PVB其可抑制炎癥介質(zhì)的合成及活性，抑制局部血管擴(kuò)張，降低毛細(xì)血管通透性，減弱充血、血漿滲出、白細(xì)胞浸潤(rùn)和吞噬，從而改善和消除神經(jīng)根炎癥、充血、水腫，化學(xué)分離神經(jīng)根粘連，阻斷疼痛的傳導(dǎo)通路和疼痛的惡性循環(huán)，緩解疼痛，局部肌緊張、痙攣，改善血液循環(huán)、氧供和組織代謝，直接作用于受累神經(jīng)根，快速、充分發(fā)揮止痛、松解粘連、抗炎和營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)作用,無(wú)論用于保守治療，還是解決腰椎手術(shù)失敗綜合征殘留不同程度的腰腿痛，都有較好的臨床療效。

本研究結(jié)果顯示：與治療前相比，2組治療后的VAS評(píng)分均顯著下降(P<0.05或P<0.01)；與對(duì)照組比較，治療組治療后VAS評(píng)分、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口、出血量、術(shù)后3 d最高體溫、住院時(shí)間均顯著減少(P<0.05或P<0.01)；且治療組優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。表明MED聯(lián)合PVB治療腰椎間盤(pán)突出癥，標(biāo)本兼治，對(duì)治療由于椎間盤(pán)突出導(dǎo)致的腰腿疼痛具有較大的優(yōu)勢(shì)。

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(責(zé)任編輯：況榮華)

Microendoscopic Discectomy Combined with Paravertebral Nerve Block for Lumbar Disc Herniation

LI Wei-xing,KANG Jian,CHENG Liang,LIANG Fang,LIU Bo,ZOU Yi-cheng,CHEN Hai-bin
(DepartmentofPainTreatment,TaipingPeople’sHospitalofDongguan,Dongguan523900,China)

Objective To investigate the clinical efficacy of microendoscopic discectomy (MED) combined with paravertebral nerve block (PVB) in the treatment of lumbar disc herniation.Methods A total of 220 patients with lumbar disc herniation were randomly assigned to receive PVB in combination with either MED (treatment group,n=112) or open discectomy (control group,n=108).Changes in VAS scores before and after treatment,operation time,surgical incision,blood loss,highest body temperature on postoperative day 3,and length of hospital stay were compared between the two groups.Clinical efficacy was evaluated by Nakai scoring.Results VAS scores significantly decreased after treatment in both groups (P<0.05 orP<0.01).Compared with control group,VAS scores,operation time,surgical incision,blood loss,highest body temperature on postoperative day 3 and length of hospital stay significantly decreased in treatment group (P<0.05 orP<0.01).In addition,the excellent and good rate of clinical outcome in treatment group was significantly higher than that in control group (97.32% vs 87.96%,P<0.05).Conclusion The combined treatment with MED and PVB is associated with smaller incision,less tissue trauma and intraoperative bleeding and faster recovery in patients with lumbar disc herniation.

lumbar disc herniation; microendoscopic discectomy; paravertebral nerve block; open discectomy

2014-11-02

廣東省科技廳科研計(jì)劃項(xiàng)目(粵科規(guī)劃字[2013]137號(hào))

李衛(wèi)星(1981—)，男，本科，主治醫(yī)師，主要從事疼痛康復(fù)臨床研究。

R682.1+3

A

1009-8194(2015)06-0027-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.06.010