. 莆田市仙游縣公安局刑偵大隊(duì) . 莆田市公安局刑偵支隊(duì) 陳 權(quán) 林鎮(zhèn)飚

在日常法醫(yī)鑒定工作中，筆者常常遇見肢體大關(guān)節(jié)韌帶損傷的傷情鑒定，其中膝關(guān)節(jié)大韌帶損傷尤為多見。鑒于膝關(guān)節(jié)大韌帶的損傷具有多樣性，對(duì)傷情認(rèn)定帶來一定的困難。本文就平時(shí)鑒定工作經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行闡述，供同行參考。

1 膝關(guān)節(jié)及韌帶的生理解剖

膝關(guān)節(jié)由股骨下段內(nèi)外側(cè)髁和脛骨上段內(nèi)外側(cè)髁以及髕骨構(gòu)成，是人體最大且結(jié)構(gòu)復(fù)雜的關(guān)節(jié)之一。在膝關(guān)節(jié)周圍分別有前、后交叉韌帶，腓側(cè)副韌帶，脛側(cè)副韌帶，髕韌帶。以上這些主要韌帶起著支持，加固和限制骨骼活動(dòng)過度等作用。

2 膝關(guān)節(jié)大韌帶損傷的分類

2.1 開放性損傷

膝關(guān)節(jié)部位的開放性損傷，常多發(fā)于交通事故，重物擠壓、銳器切割等巨大外力作用于膝關(guān)節(jié)部位?？梢娖と饩`開，大量出血，膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞，伴有髕骨骨折，半月板破裂，下肢長(zhǎng)骨不同程度的骨折，膝關(guān)節(jié)周圍韌帶、肌腱斷裂。此類損傷結(jié)合醫(yī)院醫(yī)生的手術(shù)記錄可以明確膝關(guān)節(jié)主要韌帶的損傷程度。

2.2 閉合性損傷

閉合性損傷的膝關(guān)節(jié)部位未見創(chuàng)口，局部皮膚青紫腫脹，膝關(guān)節(jié)屈曲伸展活動(dòng)受限，處于強(qiáng)迫體位。大多見于人體在直立狀態(tài)下膝部遭受外力突然扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致主要韌帶發(fā)生部分或完全斷裂。此類斷裂好發(fā)于前后交叉韌帶，腓側(cè)副韌帶，脛側(cè)副韌帶。

3 膝部外傷史的確定

在法醫(yī)傷情鑒定工作中，對(duì)可能存在膝部損傷的案例必須對(duì)膝部進(jìn)行仔細(xì)檢驗(yàn)，充分暴露局部，仔細(xì)觀察膝部有無青紫腫脹挫擦傷或創(chuàng)口形成，并進(jìn)行拍照固定。還應(yīng)注意觀察傷者膝部活動(dòng)是否受限，對(duì)局部進(jìn)行觸診，可觸及膝部周圍肌呈痙攣，緊張狀態(tài)。膝關(guān)節(jié)副韌帶的斷裂處有明顯的壓痛點(diǎn)，有時(shí)還可觸及蜷縮的韌帶斷端。對(duì)懷疑主要韌帶損傷者，還應(yīng)做側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)，抽屜試驗(yàn)和軸移試驗(yàn)來進(jìn)一步證實(shí)。除上述檢查外，應(yīng)重點(diǎn)了解受傷經(jīng)過，受傷時(shí)膝部處于何種異常狀態(tài)，有無致傷工具。調(diào)取現(xiàn)場(chǎng)照片、詢問筆錄，致傷物進(jìn)行核對(duì)。綜合以上材料，明確傷者是否存在膝部新近外傷史。

4 影像學(xué)檢查的支持

膝關(guān)節(jié)的主要韌帶損傷影像學(xué)檢查目前主流檢查方法是關(guān)節(jié)鏡檢查和MRI。前者屬于有創(chuàng)檢查，法醫(yī)主動(dòng)使用該檢查方法容易引發(fā)異議，故在法醫(yī)日常鑒定工作中很少使用。而 MRI磁共振成像對(duì)膝關(guān)節(jié)主要大韌帶損傷的檢查有獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)，它能多種平面成像，特別是冠狀面和矢狀面來反映受傷韌帶的情況。膝關(guān)節(jié)主要韌帶撕裂的MRI影像學(xué)表現(xiàn)為中斷或在正常解剖位置上無顯示。前后交叉韌帶撕裂表現(xiàn)為韌帶前附件不規(guī)則，呈波浪狀外形，韌帶內(nèi)高信號(hào)和正常韌帶輪廓的分裂。其主要韌帶損傷時(shí)，周圍軟組織腫脹的MRI表現(xiàn)也呈短T1，長(zhǎng)T2信號(hào)也可以間接證明損傷較為新鮮。

5 傷病共存的分析

膝關(guān)節(jié)是人體最大的關(guān)節(jié)，且在人體各種活動(dòng)中負(fù)荷較大，日常生活中的行、走、坐、臥、跑、跳都離不開它，隨著年齡的增長(zhǎng)，會(huì)出現(xiàn)退行性病變，膝關(guān)節(jié)附近大韌帶久而久之也隨之發(fā)生病理改變，常見的如玻璃樣改變，肉眼見形態(tài)灰白，半透明狀，質(zhì)地堅(jiān)韌，缺乏彈性。組織切片鏡檢下表現(xiàn)為纖維細(xì)胞明顯變少，陳舊的膠原纖維增粗并互相融合成均質(zhì)無結(jié)構(gòu)紅染的梁狀，帶狀或片狀，失去纖維性結(jié)構(gòu)。在正規(guī)醫(yī)院行韌帶修補(bǔ)手術(shù)治療時(shí)，一般會(huì)對(duì)韌帶做病理切片檢查，從病理組織學(xué)報(bào)告上可以很清楚體現(xiàn)該韌帶有無出現(xiàn)異常生理改變。筆者認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)主要韌帶存在病理基礎(chǔ)后又受外力導(dǎo)致的撕裂，應(yīng)具體分析，慎重認(rèn)定。能確定病為主的，應(yīng)在鑒定分析中予以闡明；無法判斷傷病哪個(gè)是主哪個(gè)是輔的或傷病程度相當(dāng)?shù)?，在損傷定級(jí)應(yīng)下調(diào)一個(gè)等次。

6 膝關(guān)節(jié)大韌帶損傷的認(rèn)定

綜上所述，傷者膝部受到相當(dāng)明確的外力或膝關(guān)節(jié)發(fā)生過異常狀態(tài)后局部出現(xiàn)腫脹痛疼，膝部活動(dòng)受限，臨床相關(guān)查體試驗(yàn)陽性，結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查及影像學(xué)檢查確認(rèn)存在完全性斷裂，再排除膝關(guān)節(jié)主要韌帶有存在病理基礎(chǔ)后應(yīng)予以認(rèn)定。