李建東

(四川省簡(jiǎn)陽市人民醫(yī)院普外科， 四川　簡(jiǎn)陽　641400)

經(jīng)皮肝穿刺置管引流與經(jīng)腹切開引流治療細(xì)菌性肝膿腫的臨床觀察*

李建東

(四川省簡(jiǎn)陽市人民醫(yī)院普外科， 四川簡(jiǎn)陽641400)

目的:比較經(jīng)皮肝穿刺置管引流與經(jīng)腹切開引流治療細(xì)菌性肝膿腫的臨床療效及安全性。方法:選擇符合標(biāo)準(zhǔn)的細(xì)菌性肝膿腫39例，分為觀察組20例和對(duì)照組19例，前者采用經(jīng)皮肝穿刺置管引流術(shù)，后者采用經(jīng)腹切開引流術(shù)，比較二者臨床療效及并發(fā)癥。結(jié)果:觀察組患者手術(shù)時(shí)間、體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常時(shí)間、住院時(shí)間均較對(duì)照組縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療1周后，觀察組患者顯效16例、有效3例和無效1例，對(duì)照組患者顯效15例和有效4例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率10.00%，低于對(duì)照組的26.32%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論:經(jīng)皮肝穿刺置管引流與經(jīng)腹切開引流治療細(xì)菌性肝膿腫的臨床療效相似，但是前者手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、安全可靠。

細(xì)菌性肝膿腫;經(jīng)皮肝穿刺引流術(shù);經(jīng)腹切開引流術(shù)

細(xì)菌性肝膿腫是指由化膿性細(xì)菌侵入肝臟形成的肝內(nèi)化膿性感染灶，如不及時(shí)、有效地治療，可能威脅患者生命，死亡率達(dá)6%～14%［1］。細(xì)菌性肝膿腫的治療以手術(shù)治療為主，以往采用經(jīng)腹切開引流治療，近年來隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的迅速發(fā)展和經(jīng)皮穿刺引流等介入器械的更新，使得深部定位更精確、簡(jiǎn)便，經(jīng)皮肝穿刺引流也更為安全、有效，臨床價(jià)值更突出，但是該技術(shù)在臨床應(yīng)用還存在一定的爭(zhēng)議［2］。本研究分別采用經(jīng)皮肝穿刺置管引流與經(jīng)腹切開引流治療細(xì)菌性肝膿腫，獲得了一定的治療經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇:入組標(biāo)準(zhǔn):①符合細(xì)菌性肝膿腫的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn);②彩超檢查提示單發(fā)膿腫，并且膿腫已經(jīng)液化;③無手術(shù)禁忌證，均可耐受外科手術(shù)操作;④肝功能Child分級(jí)均在B級(jí)以上;⑤同意進(jìn)入本研究，簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①排除結(jié)核性或阿米巴性肝膿腫;②合并嚴(yán)重心腦血管疾病、惡性腫瘤、血液病等;③肝功能失代償，無法正常接受治療者;④預(yù)計(jì)不能從本研究獲益者。

1.2一般資料:2011年6月至2014年6月，選擇符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者39例，按照入院的先后順序分為觀察組20例和對(duì)照組10例。觀察組:男13例、女7例，年齡19～70歲，平均(48.93±10.38)歲。膿腫位于右葉18例、左葉2例。膿腫長(zhǎng)徑6.7～13.0cm，平均(10.17± 2.42)cm。對(duì)照組:男11例、女8例，年齡22～70歲，平均(49.48±10.31)歲。膿腫位于右葉16例、左葉3例。膿腫長(zhǎng)徑6.2～13.0cm，平均(10.14±2.48)cm。兩組患者在年齡、性別、病變部位及膿腫大小等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.3治療方法:對(duì)照組采用經(jīng)腹切開引流術(shù)。術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，根據(jù)膿腫所在肝葉部位選右肋緣下斜切口、經(jīng)右腹直肌切口或上腹正中切口。進(jìn)入腹腔后檢查肝大小、色澤、質(zhì)地等。膿腫所在之處肝臟炎性水腫，表面隆起、暗紅，捫及腫塊，可有波動(dòng)，選距肝表面最近處進(jìn)針，抽出膿液，沿針頭插入止血鉗擴(kuò)大引流，伸入手指探查膿腔及分開膿腔內(nèi)的間隔以利引流。腔內(nèi)置入雙套硅膠管進(jìn)行負(fù)壓引流，膠管周圍用大網(wǎng)膜包繞。觀察組采用經(jīng)皮肝穿刺置管引流術(shù)?；颊呷⊙雠P位或左側(cè)臥位，先行彩超常規(guī)檢查了解肝膿腫位置、大小、有無分隔、液化程度等，選擇最佳穿刺路徑。采用Seldinger法穿刺置管，將18G肝臟穿刺針在彩超引導(dǎo)下刺入肝膿腫，拔出針芯插入導(dǎo)絲，順導(dǎo)絲將雙腔靜脈導(dǎo)管置入膿腔下1/3位置，拔出導(dǎo)絲，抽盡膿液，以生理鹽水、慶大霉素液、0.5%甲硝唑沖洗膿腔后導(dǎo)管外接引流袋。雙重縫合固定導(dǎo)管于皮膚。兩組患者抽取的膿液均進(jìn)行鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，同時(shí)全身給予抗感染、維持水電解質(zhì)酸堿平衡等。當(dāng)體溫正常，癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，超聲檢查膿腫消失或直徑＜2cm，引流液變清亮，小于10mL/d時(shí)拔除引流管。

1.4觀察指標(biāo):觀察記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、體溫恢復(fù)正常時(shí)間、白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常時(shí)間、臨床癥狀變化、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及和住院時(shí)間等。

1.5療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［3］:臨床癥狀消失，膿腫消失或膿腔最大直徑＜2cm，血常規(guī)、肝功能正常為顯效;癥狀緩解，膿腫較治療前明顯縮小，血常規(guī)、肝功能正常為有效;癥狀未緩解或加重，膿腫腔未縮小或增大，甚至患者死亡為無效。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組手術(shù)時(shí)間、體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常時(shí)間和住院時(shí)間比較:觀察組患者手術(shù)時(shí)間、體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常時(shí)間、住院時(shí)間均較對(duì)照組縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

2.2兩組患者臨床療效比較:治療1周后評(píng)價(jià)療效，觀察組患者顯效16例、有效3例和無效1例;對(duì)照組患者顯效15例和有效4例;二者臨床療效相似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.3兩組患者并發(fā)癥比較:觀察組患者膽瘺1例、彌漫性腹膜炎1例，并發(fā)癥發(fā)生率10.00%;對(duì)照組患者膽瘺2例、彌漫性腹膜炎2例和切口感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率26.32%;觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1　兩組手術(shù)時(shí)間體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常時(shí)間和住院時(shí)間比較

3　討　論

細(xì)菌性肝膿腫是外科常見的嚴(yán)重疾病之一，直接感染較少見，主要膽道疾病和門靜脈血行感染引起，最常見的細(xì)菌為大腸埃希菌和金黃色葡萄球菌，厭氧菌培養(yǎng)陽性率較高［4］，以寒戰(zhàn)、高熱、肝區(qū)疼痛、肝大和壓痛為主要表現(xiàn)，患者可因敗血癥和感染性休克而死亡。肝膿腫較小或尚未局限液化時(shí)可依靠全身應(yīng)用抗生素治療，但是膿腫較大、膿腫壁增厚明顯時(shí)，抗生素則難以進(jìn)入膿腔，此時(shí)應(yīng)積極考慮膿液引流。近年來，細(xì)菌性肝膿腫的治療方法發(fā)生了較大的變化，過去主要是內(nèi)科保守治療或開放外科引流，而現(xiàn)在常采用超聲或CT引導(dǎo)下穿刺及置管引流治療［5］。

本研究分別采用經(jīng)皮肝穿刺置管引流與經(jīng)腹切開引流治療細(xì)菌性肝膿腫，前者手術(shù)時(shí)間、體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常時(shí)間、住院時(shí)間均縮短，并發(fā)癥發(fā)生率降低，但是臨床療效與后者相似。結(jié)果表明經(jīng)皮肝穿刺置管引流不僅可以獲得與經(jīng)腹切開開放外科引流相似的臨床療效，而且安全性更高。多房細(xì)菌性肝膿腫能否采用經(jīng)皮肝穿刺置管引流治療是目前存在爭(zhēng)議的焦點(diǎn)，以往認(rèn)為多房細(xì)菌性肝膿腫不宜行經(jīng)皮肝穿刺置管引流，而Liu等［6］報(bào)告膿腔內(nèi)的分隔不是穿刺引流術(shù)的禁忌證，也有研究認(rèn)為［7］，大部分多房細(xì)菌性肝膿腫之間相通，穿刺后反復(fù)沖洗即可獲得良好引流效果，但是多房分隔、膿腔較大、互不交通者，治療效果較差，應(yīng)考慮手術(shù)引流。本研究觀察組有5例患者肝膿腫存在分隔，其中顯效3例、有效2例，取得較好療效。

經(jīng)皮肝穿刺置管引流術(shù)治療細(xì)菌性肝膿腫應(yīng)注意以下事項(xiàng):①穿刺應(yīng)避開胸腔和大血管，并經(jīng)過一段正常肝組織，不宜選擇膿腫突出于肝臟表面處，可以減少膽漏、竇道出血及氣胸的發(fā)生［8］。②原則上應(yīng)選擇最短的穿刺路徑，針尖置于膿腫中心位置。③對(duì)于膿腫大、膿液稠厚、經(jīng)皮肝穿刺置管引流術(shù)治療無好轉(zhuǎn)或膿腫己有破裂者，應(yīng)盡早開放引流［9］。④治療時(shí)膿腫壁應(yīng)形成，病灶已液化，發(fā)展可能造成大出血的并發(fā)癥。⑤沖洗膿腔時(shí)壓力不要過大，注入量不超過抽出量，以避免膿腫壁破裂或發(fā)生感染播散。⑥選擇引流管要足夠粗，避免引流不暢，注意觀察引流物的量及性質(zhì)，如膿液較稠難以抽出，可注入適量的α－糜蛋白酶，促進(jìn)液化。

［1］劉強(qiáng)，王亞軍，曹鋒，等.細(xì)菌性肝膿腫經(jīng)皮穿刺與手術(shù)治療療效的比較［J］.中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2010，13(2): 115～117，153.

［2］楊廷旭.早期經(jīng)皮肝穿刺置管沖洗引流治療肝膿腫［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2011，38(20):94.

［3］賈繼峰，陳鵬.三種不同手術(shù)方法治療細(xì)菌性肝膿腫的臨床療效分析［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，9(3):35～36.

［4］楊敬春.超聲引導(dǎo)下肝膿腫介入治療的臨床研究［J］.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2010，24(9):732～734.

［5］楊明武，符尚宏，吳玉珍，等.超聲引導(dǎo)介入治療細(xì)菌性肝膿腫療效觀察［J］.山東醫(yī)藥，2010，50(50):56～57.

［6］Liu CH，Gervais DA，Hahn PF，et al.Percutaneous hepatic abscess drainage:do multiple abscesses or multiloculated abscesses preclude drainage or affect outcome［J］.Vasc Interv Radiol，2009，20(8):1059～1065.

［7］趙宇，王墨飛，張遠(yuǎn)石，等.超聲引導(dǎo)經(jīng)皮肝穿刺置管引流治療細(xì)菌性肝膿腫36例分析［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2011，31(2):167～168.

［8］孫軍剛，何向輝，梁曉宇，等.超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺治療肝膿腫［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2010，16(1):14～16.

［9］廖偉，暢智慧，劉兆玉，等.經(jīng)皮穿刺引流治療肝膿腫12年臨床經(jīng)驗(yàn)［J］.介入放射學(xué)雜志，2013，22(10):843～847.

Percataneous Liver Biopsy and Catheter Drainage vs.Transabdominal Incision and Drainage in Treatment of Bacterial Liver Abscess

LI Jiandong
(The People＇s Hospital of Jianyang，Sichuan Jianyang641400，China)

Objective:To compare the safety and clinical efficacy of percataneous liver biopsy and catheter drainage vs.transabdominal incision and drainage.Method:A total of 39 eligible patients with bacterial liver abscess were selected and divided into observation group(20 patients)and control group(19 patients).The observation group used percataneous liver biopsy and catheter drainage，while the control group used transabdominal incision and drainage，and the clinical efficacy and complications were compared between the two groups.Result:The patients of the observation group had shorter operative time，time to recovery of body temperature and WBC count，and length of stay than the control group，and the differences were statistically significant(P＜0.05).At 1 week after the therapy，16 patients of the observation group were responsive excellently to the therapy，3 cases were responsive to the therapy，and 1 was unresponsive to the therapy，while of the control group，15 patients were responsive excellently to the therapy，4 cases were responsive to the therapy，and the differences were statistically insignificant(P＞0.05).The incidence of complications in the patients of the observation group was 10.00%，was lower than that of the control group(26.32%)，and the difference was statistically significant(P＜0.05).Conclusion:Percataneous liver biopsy and catheter drainage in treatment of bacterial liver abscess had similar clinical efficacy to transabdominal incisionand drainage，but had shorter operative time，rapider postoperative recovery，and less complications，and is reliable and safe.

Bacterial liver abscess;Percataneous liver biopsy and catheter drainage;Transabdominal incision and drainage

B

10.3969/j.issn.1006－6233.2015.04.011

1006－6233(2015)04－0561－03

四川省資陽市科技局立項(xiàng)課題，(編號(hào):2013024)