吳金燕

(廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院，桂林市 541002)

乳糜尿是班氏血絲蟲病晚期常見的并發(fā)癥之一，重癥患者由于大量蛋白、脂肪以淋巴細(xì)胞隨尿液丟失，導(dǎo)致營養(yǎng)不良，嚴(yán)重影響身心健康，目前有效的治療方法是腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)［1］。2010年1月至2014年1月我科應(yīng)用后腹腔鏡下腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿患者11例，護(hù)理方面術(shù)前著重做好圍手術(shù)期護(hù)理工作，包括術(shù)前心理護(hù)理、飲食指導(dǎo)、術(shù)后病情監(jiān)護(hù)等，術(shù)后患者均完全康復(fù)，療效滿意，現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者11例，男4例，女7例，年齡47～68歲，平均58歲，均因排乳白色尿就診。病史1個(gè)月至10年，部分伴消瘦、乏力等癥狀，其中3例女性伴反復(fù)肉眼血尿。11例患者尿乳糜試驗(yàn)均為陽性。脂肪餐后膀胱鏡檢查確定均為單側(cè)，左側(cè)6例，右側(cè)5例。術(shù)前靜脈腎盂造影及腹部B超檢查雙腎均未見異常。

1.2 治療方法 治療方法按文獻(xiàn)報(bào)道［2］的方法進(jìn)入后腹腔。切開Gerota筋膜及腎周脂肪囊，用超聲刀在腎周脂肪囊與腎包膜之間將腎臟游離，將腎動(dòng)脈、腎靜脈之間含有大量淋巴管的腎血管周圍疏松結(jié)締組織充分游離，并逐一用鈦夾結(jié)扎后用超聲刀離斷，分離腎蒂血管鞘，鈦夾結(jié)扎、離斷，最后使腎動(dòng)脈、腎靜脈及輸尿管上段“骨骼化”。推近鏡頭仔細(xì)檢查腎蒂血管、腎盂和輸尿管上段，確定淋巴管剝離干凈，腹膜后放置引流管，退出器械，縫合切口。

1.3 結(jié)果 11例患者手術(shù)均獲成功，無一例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。11例患者術(shù)后當(dāng)天觀察尿管引流顏色，乳糜尿即消失，平均住院8 d。11例患者出院時(shí)尿液清亮，尿乳糜試驗(yàn)均為陰性。隨訪2～24個(gè)月，營養(yǎng)狀態(tài)明顯改善，無復(fù)發(fā)病例。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 乳糜尿患者由于病程長、病情反復(fù)、保守治療療效差，且因?yàn)殚L期解乳糜尿，體質(zhì)相對較差，易產(chǎn)生焦慮、悲觀等恐懼心理。入院后由責(zé)任護(hù)士親切向患者介紹該病的發(fā)病機(jī)理、治療手段、預(yù)后等相關(guān)知識，說明手術(shù)的必要性、安全性，特別要向患者及其家屬詳細(xì)介紹腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，以及手術(shù)前后的注意事項(xiàng)，消除患者心理疑慮，以積極的態(tài)度對待手術(shù)。

2.1.2 病情觀察及飲食指導(dǎo) 乳糜尿常多次間歇發(fā)作，患者全身狀況差伴消瘦、貧血、頭暈、心悸，甚至喪失自理能力，發(fā)作期須臥床休息。乳糜尿患者因尿脂、尿蛋白高，特別是重癥患者，尿中乳糜凝塊可堵塞尿道引起尿潴留，所以應(yīng)囑患者多飲水(2 000～3 000 ml/d)，飲食方面控制脂肪含量高的食物攝入，避免脂類和蛋白質(zhì)同時(shí)攝入，禁辛辣及刺激性食物，以清淡為主，多食新鮮蔬菜、水果等纖維素豐富的食物，以及含脂肪少的魚類及少量瘦肉，適量植物油以補(bǔ)充機(jī)體脂肪酸。如出現(xiàn)排尿困難時(shí)護(hù)士可予腹部熱敷按摩或改變體位，盡量鼓勵(lì)其自行排尿。如確需導(dǎo)尿應(yīng)嚴(yán)格無菌操作。

2.1.3 常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)備皮、備血，術(shù)前12 h禁食、6 h禁水，術(shù)晨腸道準(zhǔn)備并嚴(yán)格無菌操作下留置導(dǎo)尿管。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 按全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)予低流量氧氣吸入及心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測生命體征變化。全麻未清醒前一定要注意保持呼吸道通暢，包括血氧飽和度的變化。

2.2.2 體位護(hù)理 因該手術(shù)需在腎周脂肪囊與腎包膜之間將腎臟幾乎全部游離，使腎臟失去生理性依托和保護(hù)。故術(shù)后患者不宜過早下床活動(dòng)，以免出現(xiàn)患腎下垂甚至腎扭轉(zhuǎn)等后果。因此術(shù)后需絕對臥床休息3 d、相對臥床休息7 d［3］，以利于患腎和周圍組織粘連和固定。臥床期間護(hù)士需鼓勵(lì)患者深呼吸，防止肺部感染;而且需要定時(shí)協(xié)助患者翻身叩背，防止褥瘡的發(fā)生;同時(shí)指導(dǎo)患者雙下肢適當(dāng)伸縮旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，并按摩雙下肢，以防止下肢靜脈血栓的形成。

2.2.3 引流管的護(hù)理 后腹腔鏡腎蒂淋巴管剝離結(jié)扎術(shù)后需常規(guī)留置腹膜后引流管及導(dǎo)尿管，要妥善固定各引流管并保持暢通，防止扭曲、折疊、受壓及脫出。術(shù)后常規(guī)與患者簽署防管道脫落告知書，針對危險(xiǎn)因素與患者宣教防管道脫落的護(hù)理措施，并根據(jù)危險(xiǎn)等級定時(shí)評估觀察。觀察傷口有無滲血、滲液。準(zhǔn)確記錄腹膜后引流管引流液的顏色、性質(zhì)和量，留置尿管期間每日用碘伏消毒尿道口2次，每天更換集尿袋1次，并嚴(yán)格無菌操作，防止尿道感染，尿管留置2～3 d拔出。

2.2.4 飲食護(hù)理 患者肛門排氣后，若無腹痛、腹脹，可指導(dǎo)患者適量飲水，少量多餐，逐步進(jìn)食高蛋白、低脂肪、維生素豐富的清淡易消化飲食，注意保持大便通暢，臥床期間協(xié)助患者床上大小便。排便不暢者可遵醫(yī)囑口服乳果糖或開塞露納肛。本組病例術(shù)后12～48 h胃腸功能恢復(fù)。術(shù)后有2例出現(xiàn)腹脹，1例遵醫(yī)囑口服乳果糖后，術(shù)后第5天排便，腹脹減輕;1例經(jīng)熱敷腹部及按摩后，腹脹減輕，自行排便。

2.3 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.3.1 出血及乳糜漏 由于腹腔鏡手術(shù)采用鈦夾和超聲刀止血，如患者過度活動(dòng)、頻繁嘔吐或劇烈咳嗽，都有可能使鈦夾脫落，造成出血、淋巴液外漏［4］。因此，術(shù)后患者如有頻繁惡心嘔吐，可肌肉注射甲氧氯普胺以緩解癥狀。臥床期間護(hù)士應(yīng)鼓勵(lì)患者深呼吸5～6次，防止下呼吸道感染;咳嗽明顯者，護(hù)士協(xié)助患者有效咳嗽，輔助翻身、拍背，必要時(shí)霧化吸入。觀察傷口敷料有無滲血、滲液，觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，有無淋巴液流出或出血，腹部有無疼痛以及生命體征等。若后腹腔引流管引流量短時(shí)間內(nèi)明顯增加，顏色鮮紅，1 h內(nèi)大于100 mL，血壓下降，脈快，警惕術(shù)后大出血的可能，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師進(jìn)行處理。術(shù)后以低脂清淡飲食為主，防止大量進(jìn)食油膩食物后引起乳糜瘺。本組11例患者術(shù)后24 h腹膜后引流管引流量均小于100 mL。本組病例中3例患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度肉眼血尿，經(jīng)消炎、止血治療，1～3 d后血尿消失;11例患者均未發(fā)生乳糜漏。

2.3.2 高碳酸血癥 本組手術(shù)均采用CO2人工氣腹，若氣腹壓力過高，大量氣體通過微循環(huán)進(jìn)入血液，可并發(fā)高碳酸血癥，甚至引發(fā)呼吸性酸中毒，危及患者生命［5，6］。術(shù)后需常規(guī)予低流量氧氣吸入，提高氧分壓，促進(jìn)CO2排出。術(shù)后常規(guī)予多功能心電監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測患者生命體征、血氧飽和度，以及面色、口唇、神志、意識變化，并密切觀察有無咳嗽、胸痛、腹脹、呼吸淺慢、煩躁、疲乏、肌肉顫抖等癥狀，及時(shí)做好搶救準(zhǔn)備。本組1例術(shù)后因痰多，呼吸淺慢，SpO2維持在92%～95%，術(shù)畢轉(zhuǎn)ICU治療，第2天安返病房;其余患者維持SpO2維持在96%～100%。

2.3.3 皮下氣腫 CO2循腹膜間隙上行彌散，引起皮下氣腫，可捫及捻發(fā)音。皮下氣腫多為術(shù)后1～2 d發(fā)生，輕度無需處理，吸氧后能自行吸收。中重度患者可予碳酸氫鈉靜脈滴注，大針頭穿刺排氣及對癥等治療。本組2例患者出現(xiàn)輕度皮下氣腫，發(fā)生在同側(cè)腰部，直經(jīng)約3～4 cm，術(shù)后2～3 d后皮下氣腫自行消退。

2.3.4 頸肩痛及腹部疼痛 氣腹過程中，腹腔內(nèi)壓力升高，使得膈肌抬高受牽拉及腹腔鏡術(shù)后殘留的CO2到達(dá)膈肌下刺激膈神經(jīng)終末細(xì)支。護(hù)士可向患者講解疼痛產(chǎn)生的原因，指導(dǎo)患者采取正確體位，如頭低足高位或平臥位，疼痛部位局部熱敷、按摩同時(shí)輔以配樂康復(fù)操鍛煉，可緩解術(shù)后非切口疼痛［7］。本組患者出現(xiàn)頸肩痛1例，上腹部痛2例，經(jīng)熱敷患處、活動(dòng)或按摩患肢促進(jìn)局部血液循環(huán)，使用電磁波治療器理療2～4 d后癥狀消失。

2.4 出院指導(dǎo)及隨訪 囑患者注意休息，近期內(nèi)避免過度勞累盡量避免進(jìn)高脂肪餐以減少淋巴管的吸收和降低淋巴管內(nèi)壓力，避免發(fā)生同側(cè)或?qū)?cè)淋巴漏。向患者說明定期復(fù)查及隨訪的重要意義。

腹腔鏡下行腎蒂淋巴管剝離術(shù)，具有創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，乳糜尿術(shù)后如復(fù)發(fā)，再次手術(shù)困難，術(shù)前應(yīng)充分準(zhǔn)備，做好心理護(hù)理、病情觀察、飲食指導(dǎo)，將患者的心理狀態(tài)和機(jī)體功能調(diào)整至最佳狀態(tài)，術(shù)后精心護(hù)理，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，著重呼吸道管理、生命體征監(jiān)測、觀察引流管和腹部體征，做到早發(fā)現(xiàn)、早防治。做好出院健康宣教，以利患者順利康復(fù)。

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