劉鵬飛 米 琨 朱少廷 蒙延雄 李玉文

(廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院骨二科，南寧市 530023)

后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折是一種常見損傷，常采用膝后內側入路空心螺釘內固定的方法治療，手術較簡單，被臨床醫(yī)師廣泛使用［1］。2006年1月至2013年12月，我們采用經(jīng)全關節(jié)鏡下復位后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折，術后療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組65例患者中男42例，女23例;年齡19～61歲，平均36.8歲。左側37例，右側28例。65例均為交通傷，受傷至手術時間3～21 d，平均8.9 d。所有患者均有膝關節(jié)急性創(chuàng)傷史，后抽屜試驗陽性，臺階征陽性，膝關節(jié)正側位X線均可見到脛骨平臺后側有掀起的移位骨塊。46例進行膝關節(jié)三維CT重建，發(fā)現(xiàn)單純撕脫骨折17例，粉碎骨折29例。65例患者術前全部進行MRI檢查，證實后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折，骨折局部骨髓水腫并斷端明顯分離移位，25例合并有內外半月板不同程度損傷。

1.2 手術方法

1.2.1 一般準備 使用4 mm關節(jié)鏡鏡頭及顯像系統(tǒng)、刨削系統(tǒng)及等離子刀，麻醉方式全部采用連續(xù)硬膜外麻醉?；颊呤中g體位取半截石位，術前使用劃線筆標記膝關節(jié)前外、前內、后內及后外入路輔助定位，術側使用氣壓止血帶。

1.2.2 關節(jié)鏡檢查 首先按照膝關節(jié)鏡手術常規(guī)方法建立偏高位的膝關節(jié)前外入路，按順序詳細檢查膝關節(jié)內結構。然后建立偏高位的前內入路，使用刨削器清理髁間窩滑膜組織，得到較好的視野后再刨除前、后交叉韌帶交角上方的滑膜組織，經(jīng)過此交角盡可能的刨除膝關節(jié)后方的隔膜組織。然后關節(jié)鏡經(jīng)后交叉韌帶和股骨內髁外側面之間進入后內關節(jié)間隙，在關節(jié)鏡監(jiān)視下建立后內側入路，并在此入路插入6mm的套管，刨刀經(jīng)過套管清理后方血塊。最后將關節(jié)鏡鏡頭改由前內入路經(jīng)前交叉韌帶外側和股骨外髁內側壁之間的間隙進入到膝關節(jié)的后外側間隙，并建立后外側入路。關節(jié)鏡鏡頭通過交換棒輔助進入膝關節(jié)后方關節(jié)囊進行觀察，刨削刀及等離子刀由后內側入路置入，清理膝關節(jié)后關節(jié)囊內滑膜組織同時打通后側隔膜，徹底清理撕脫骨塊周圍組織，充分顯露后交叉韌帶的脛骨附著部位。

1.2.3 骨塊復位及固定 關節(jié)鏡鏡頭首先需要通過后外側入路詳細檢查后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折塊的具體情況(包括骨折粉碎程度及移位程度)，并使用關節(jié)鏡探鉤輔助骨折塊復位。然后利用施樂輝后交叉韌帶股骨隧道瞄準器定位，瞄準器自膝關節(jié)后內側入路進入，導針入口在脛骨結節(jié)的前內側，2個骨道在脛骨前方距離要＞1cm，出口在后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨塊的兩側并稍偏下方。使用半月板縫合鉤自后內側入路進入膝關節(jié)后側，關節(jié)鏡監(jiān)視下半月板縫合鉤穿入后交叉韌帶實質部，引入0號PDS-Ⅱ縫線，利用PDS-Ⅱ縫線引入2根5號愛惜邦縫線。用4.5 mm的空心鉆頭分別將脛骨結節(jié)前方的2枚克氏針導針鉆深約2cm的隧道。然后退出克氏針，使用18號腰椎穿刺針在關節(jié)鏡監(jiān)視下經(jīng)隧道到達后關節(jié)囊。經(jīng)18號腰椎穿刺針引入對折的PDS-Ⅱ縫線，自后內側入路的套管拉出，利用PDS-Ⅱ縫線將已經(jīng)穿過后交叉韌帶實質部的2根5號愛惜邦縫線自膝關節(jié)后方拉至脛骨結節(jié)前內側，同樣的方法將2根5號愛惜邦縫線的另一端拉至脛骨結節(jié)前內側，使得愛惜邦縫線在后交叉韌帶脛骨止點后方左右交叉呈“8”字。愛惜邦線在前方收緊打結時需要將膝關節(jié)置于屈膝90°，助手將膝關節(jié)置于前抽屜位，然后才能將2根愛惜邦縫線分別牽拉收緊并打結。關節(jié)鏡下可以觀察到后交叉韌帶撕脫骨塊復位是否滿意，觀察復位滿意后將2根愛惜邦縫線于前方分別打結固定。最后檢查后抽屜試驗為陰性后，縫合傷口。

1.2.4 并發(fā)損傷處理 固定骨折后還需要同時處理合并的半月板損傷。本組病例中有17例為外側半月板后角的放射狀裂(位置在半月板白區(qū))，在關節(jié)鏡下給予部分切除;另有8例為內側半月板后角偏體部的縱形裂傷(位置在半月板紅區(qū))，經(jīng)關節(jié)鏡后內側入路進行全關節(jié)內縫合處理。

1.2.5 術后處理 術后患側下肢使用支具固定膝關節(jié)于屈曲15°的位置，小腿中上段后方必須放置護墊防止脛骨后沉。術后第2天患者可在鎮(zhèn)痛泵保護下即開始進行踝泵訓練及股四頭肌收縮鍛煉，1周后可在支具保護下扶柺下床行走，但是患肢禁止負重。2周后患者需要在專業(yè)骨科康復師指導監(jiān)督下進行主動伸膝同時被動屈膝練習。術后4周內患者屈曲膝關節(jié)角度不能超過90°，6周后佩帶護膝并逐漸棄柺行走，10周后屈膝練習角度方可超過120°。

2 結 果

本組病例手術時間為25～50min，術后X線拍片復查骨折均得到滿意復位，手術切口均Ⅰ期愈合，術中及術后未出現(xiàn)感染及血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。本組病例術后全部獲得隨訪，隨訪時間6個月至5年6個月，平均2年3個月。經(jīng)隨訪觀察，骨折全部愈合，骨折臨床愈合時間35～86d，平均愈合時間39.6d。按Lyscholm膝關節(jié)評分標準［2］，達100分者52例，患肢未出現(xiàn)跛行、腫脹、疼痛、交鎖、打軟腿情況，爬樓梯無困難，行走不需要扶拐，下蹲無困難;達99分者13例，患肢未出現(xiàn)跛行、腫脹、疼痛、交鎖、打軟腿情況，爬樓梯無困難，行走不需要扶拐，下蹲略感困難。

3 討 論

隨著運動醫(yī)學的發(fā)展，后交叉韌帶已被越來越多的臨床醫(yī)師重視，但對于后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折往往重視不夠。處理不當很容易由于膝關節(jié)不穩(wěn)定而過早出現(xiàn)膝關節(jié)退行性關節(jié)炎。因此，臨床醫(yī)師不能簡單地把后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折當做一般骨折來看待，而應當把后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折作為后交叉韌帶損傷的一個特殊類型。我們認為除了無移位的、臨床檢查膝關節(jié)穩(wěn)定的此類骨折可采用石膏固定保守治療外，一旦發(fā)現(xiàn)骨折有移位、臨床檢查膝關節(jié)不穩(wěn)定的骨折必須通過手術方法以恢復膝關節(jié)關節(jié)面的平整以及后交叉韌帶的正常解剖結構，這已經(jīng)形成共識［3］。

臨床中治療膝關節(jié)后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折的常用方法是切開復位空心螺釘內固定，但此方法手術創(chuàng)傷較大，術后康復時間相對長，并且需要再次手術取出金屬螺釘，由于局部組織粘連等原因致再次手術時難度增大。隨著關節(jié)鏡技術的不斷提高以及手術器械的改進，使得絕大部分的膝關節(jié)內手術都可以在關節(jié)鏡下完成，膝關節(jié)鏡手術有損傷小、粘連輕、病人痛苦少、術后鍛煉方便、功能恢復快的優(yōu)點。但由于膝關節(jié)后方復雜的解剖等原因，關節(jié)鏡下后交叉韌帶的縫合技術相對要求較高，國際上相關報道相對較少。Martinez-Moreno等［4］1998年首先報道了關節(jié)鏡下縫合后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折，文獻中的固定采用的是螺釘固定脛骨止點骨折。

后交叉韌帶后方的顯露是關節(jié)鏡下手術治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折的困難所在。本組病例我們首先建立偏高位的前外、前內入路，利用這樣的入路經(jīng)前、后交叉韌帶交角的上方很容易刨除膝關節(jié)后側隔膜，為手術快速創(chuàng)造了一個操作空間，大大縮短了手術時間。其次，后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折兩側骨道的準確定位是手術的關鍵，常規(guī)的方法是將交叉韌帶瞄準器自前內入路經(jīng)前交叉韌帶的外下方及后交叉韌帶的內下方插入至膝關節(jié)后方的撕脫骨折塊的兩側［5］，在前、后交叉韌帶完整的情況下，其進入的間隙狹小，只能選用類似于Linvatec后交叉瞄準器的精細瞄準器械，才能進入此狹小空間并準確的引導鉆入克氏針。即使這樣，手術仍然很困難，瞄準不方便，手術時間長。本組病例采用尾端有圓圈的施樂輝后交叉韌帶股骨隧道瞄準器經(jīng)后內側入路的方法定位，不受髁間窩交叉韌帶阻擋的影響，且此瞄準器為大弧形，自后內側入路進入后定位方便、準確，只要將尾端的圓圈放置于骨折塊的旁邊，導針一定從圓圈中央穿出，使手術變得更為簡單，更為微創(chuàng)。再者，手術中我們找到了快速尋找到脛骨結節(jié)前方導針入口的方法。在2.0 mm大的脛骨結節(jié)前方尋找克氏針入口很困難，絕大部分情況下都需要延長切口，這不但不美觀，還大大增加手術時間。通過不斷實踐，采用4.5 mm的空心鉆頭沿著克氏針鉆入深約2cm隧道的方法，手術中不需要延長切口，也不需要直視尋找這個切口，腰穿針很容易找到外面較大的隧道口，直接插入到膝關節(jié)后方，節(jié)省了手術的時間。

本組病例全部采用5號愛惜邦縫線固定，他有足夠的拉力，經(jīng)穿過韌帶的實質部并左右交叉呈“8”字張力帶固定，固定可靠且避免骨折塊的翹起，2根縫線起到雙重保險的作用;復位固定骨折的同時一并可以處理半月板等合并損傷，而且愛惜邦的費用低廉，不需要進行二次手術取出，大大減輕了患者的經(jīng)濟負擔，獲得了很好的社會效益。

隨著運動醫(yī)學的發(fā)展和關節(jié)鏡技術的改良，使得全關節(jié)鏡下治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折越來越簡單，其優(yōu)點也比較明顯。但作為臨床骨科醫(yī)生，必須清醒的認識到由于此類手術操作空間鄰近重要神經(jīng)、血管，其操作過程相對復雜，醫(yī)師技術條件要求非常高，是一個比后交叉韌帶重建手術難度系數(shù)更高的手術，因此必須由具有嫻熟關節(jié)鏡手術技巧及經(jīng)驗豐富的手術醫(yī)師來進行，盲目進行此類手術將承擔過高的手術風險。

［1］李育春，米 琨.膝后內側小切口治療后交叉韌帶損傷脛骨止點撕脫骨折［J］.廣西中醫(yī)學院學報，2010，9(3):156－158.

［2］Lysholm J，Gillquist J.Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale［J］.Am J Sports Med，1982，10(3):150－154.

［3］米 琨，黃肖華，朱少廷.膝關節(jié)后交叉韌帶損傷及并發(fā)傷的治療［J］.中國骨傷，2004，17(10):623－624.

［4］Martinez-Moreno JL，Blanco-Blanco E.Avulsion fractures of the posterior cruciate ligament of the knee:an experimental percutaneous rigid fixation technique under arth roscopic contro l［J］.Clin Orthop Relat Res，1988，23(7):204－207.

［5］王健全，敖英芳，于長隆，等.經(jīng)關節(jié)鏡縫合治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折［J］.鄭州大學學報(醫(yī)學版)，2008，43(2):369－373.