李 林 黃 克 梁紅鎖 梁 輝

(廣西南寧市第二人民醫(yī)院，南寧市 530031)

隨著人口老齡化，股骨頭壞死的發(fā)病率日漸升高，并受到人們的廣泛重視。股骨頭壞死是由各種創(chuàng)傷性或非創(chuàng)傷性的病因導致了股骨頭血液循環(huán)的破壞，從而造成股骨頭呈階段性的壞死［1］。非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的的病因多樣，如血紅蛋白病、減壓病、服用激素、乙醇中毒、痛風、動脈硬化等。而按Steinberg、Ficat等分期，股骨頭壞死從影像學上看包括股骨頭壞死及修復期、軟骨下骨折、股骨頭變形塌陷、關節(jié)間隙改變、骨性關節(jié)炎等多個進展階段。對于早中期及年齡偏小的股骨頭壞死患者，尤其是非創(chuàng)傷性股骨頭缺血壞死的患者，臨床上更偏向于對其進行保髖治療。本文就目前股骨頭壞死的保髖治療綜述如下。

1 藥物治療

1.1 西藥治療 對于非創(chuàng)傷性股骨頭壞死，有諸多的病因，如脂肪栓塞阻塞、激素導致血管變化等影響股骨頭血供，股骨頭骨髓內壓力增高，破骨細胞活性增強、成骨細胞活性減弱等。一系列針對病因的藥物運用，有助于緩解患者癥狀，改善病情。Luo Ru-Bin等［2］進行了788髖的隨機雙盲研究，發(fā)現阿倫磷酸鈉特別對于早期的以及壞死面積小的股骨頭缺血壞死病人療效顯著。Beckmann等［3］對于類固醇激素相關的股骨頭壞死用依諾肝素治療，進行了新西蘭白兔動物實驗，4周后處死白兔并進行組織學檢查，發(fā)現用有激素同時應用依諾肝素組的白兔股骨頭壞死比對照組壞死骨細胞明顯少，說明了早期應用依諾肝素對治療該類股骨頭壞死有效。Pritchett等［4］用多他汀類藥物對服用大量類固醇激素的患者進行治療研究，平均隨訪7.5年，磁共振檢查結果僅1例出現股骨頭繼續(xù)壞死，其余均得到良好控制。陳占斌［5］對47例73髖非創(chuàng)傷性股骨頭壞死病人運用美多巴治療，平均隨訪32.3個月，75.34%的病人得到控制，股骨頭繼續(xù)塌陷率為31.51%。Shabtai等［6］對二磷酸鹽治療股骨頭壞死進行了系統(tǒng)評價，認為二磷酸鹽可以減少股吸收，延長骨形成階段，避免骨結構破壞，達到一定治療效果。通過各組研究報道，我們可以看到對于非創(chuàng)傷性股骨頭缺血壞死，一些降脂、多巴胺類、抗凝、二磷酸鹽等針對病因的藥物，使用得當，能有效地控制股骨頭缺血壞死的進程。目前大部分藥物仍停留在實驗階段，對于病人的治療仍需進一步的研究。

1.2 中醫(yī)藥治療 對股骨頭缺血壞死的中醫(yī)治療效果較為明顯。中醫(yī)觀點認為，非創(chuàng)傷性股骨頭缺血壞死發(fā)病機制為:一是腎氣不足，骨失其養(yǎng)，致骨髓不生，二是氣血兩虛，筋骨其養(yǎng)不足，筋骨勞損，致積勞傷筋，還有就是痰淤凝滯，致脈絡淤滯，故而不通則痛。Hu Miaofeng等［7］運用右歸方補腎陽的方式，對30只大鼠聯合激素進行實驗，發(fā)現對于激素性股骨頭壞死，右歸方組比對照組大鼠的抓力、自主活動等均明顯高，認為右歸方對于激素性股骨頭缺血壞死有效。廖宏偉等［8］對68例早期股骨頭壞死病人使用了復陽活骨丸治療，結合髓芯減壓，大大降低了患者置換手術率，取得了良好的療效。黃相杰等［9］運用丹參結合CPC緩體植入的方式治療股骨頭缺血壞死，獲得了較好的效果。袁琳等［10］以丹參、紅花、當歸、桃仁、牛膝等多種中藥制成藥方，本著通絡補腎的中醫(yī)治療原則，對Ⅰ～Ⅲ期股骨頭壞死的62例患者治療6個月，優(yōu)良率達74.19%，效果顯著。故而在中醫(yī)藥方面，根據各種報道，對于“補腎”、“養(yǎng)氣”、“化瘀”的中藥治療早中期股骨頭缺血壞死，有良好的療效，更多的中成藥仍在繼續(xù)研究當中。

2 手術治療

2.1 髓芯減壓術 髓芯減壓手術是目前比較主流的保髖治療手術之一。他可以通過鉆孔的方式，使股骨頭壞死囊變的物質排出，減小股骨頭的內部壓力，并能刺激血管的形成及成骨過程，有助于股骨頭壞死區(qū)域的重塑及修復。對于早期股骨頭壞死的患者，進行髓芯減壓能達到良好的即時及遠期效果，故而運用普遍。Ma Yuanchen等［11］以髓芯減壓配合自體骨植骨術對53髖股骨頭壞死的Ⅰ～Ⅲ期患者隨機分為治療組和對照組，進行了為期24個月的隨訪，發(fā)現治療組在Ⅰ/Ⅱ期的病人中股骨頭壞死控制進展率為100.0%，而對照組僅有66.7%，得出該手術方式對治療股骨頭早期壞死效果顯著。Etemadifar等［12］將伊斯法罕教學醫(yī)院2010至2011年度的股骨頭缺血性早期壞死的病人進行髓芯減壓手術治療，通過VAS疼痛評分觀察統(tǒng)計，得出Ⅰ期及ⅡA期患者可有效地提高髖關節(jié)的活動范圍。Liu Dehuai等［13］對87例114髖病人進行了髓芯減壓及植骨手術，Ⅰ期16髖、Ⅱ期68髖、Ⅲ期30髖，平均隨訪8年9個月，各期病人的成功率分別為100.0%、91.2%、60.0%，可見該手術方式對于Ⅰ、Ⅱ期的病人效果優(yōu)于Ⅲ期以后。Karimi-Mobarake等［14］進行了20例股骨頭壞死病人的全髖關節(jié)置換和髓芯減壓治療的療效對比，其中65%使用全髖關節(jié)置換，35%使用髓芯減壓，隨訪時間為2個月至2年，認為髓芯減壓配合肌松藥以及止痛藥對早期患者的療效較好。對于髓芯減壓，由于手術技巧的限制，對中央型的病灶相對于邊緣型更容易清除，而病灶面積越小，效果也越好。

2.2 細胞移植 各種低分化的細胞具有較好的生長活性，在股骨頭壞死的病灶清除后，往往遺留空腔，因此醫(yī)學上也出現了將干細胞等活性細胞植入壞死區(qū)域，并為其創(chuàng)造適宜的微環(huán)境，促進骨分化生長。Pak等［15］用脂肪組織來源的干細胞以及富含血小板的血漿對一名43歲男性股骨頭Ⅰ期壞死的病人治療，將以上混合物在超聲引導下注入病變的股骨頭，每周額外用富血小板血漿治療4周，通過運動評估及磁共振隨訪共21個月，該病人恢復效果顯著。Cai等［16］用自體骨髓單細胞以及異體臍帶間充質干細胞對49髖30例病人進行治療，通過CT及X線以及關節(jié)功能評分進行了為期12個月的隨訪，患者疼痛及跛行正在明顯改善，術后3、6、9、12月疼痛緩解率為93.3%、86.7%、86.7%、89.7%，得出自體骨髓單細胞和異體臍帶間充質干細胞移植對股骨頭壞死療效無不良反應的結論。Wen等［17］進行了復合醫(yī)用纖維蛋白膠間充質干細胞治療股骨頭壞死動物模型實驗，他們認為復合纖維蛋白為藥物的傳遞創(chuàng)造了一個良好的微環(huán)境，并且不會影響干細胞的活性，是一種很有前途的治療股骨頭壞死的新方法。從各種文獻中，我們可以了解到具有生長活性的細胞對于股骨頭壞死病灶的填充具有積極的效果，各種細胞來源并未見明顯優(yōu)劣，是一種比較先進的治療方式。

2.3 鉭棒植入 多孔鉭棒的效用為提高快速的骨生長并降低應力遮擋，具有很高的生物相容性，可以提供骨組織修復的條件［18］，支撐即將塌陷的股骨頭。多孔鉭的彈性介于皮質與松質骨間，有利于骨頭的重新塑形，表面蜂窩狀又利于骨長入。王金星等［19］運用髓芯減壓植骨、鉭棒植入聯合干細胞移植進行105髖84例早期股骨頭壞死治療和觀察，隨訪2年，對各組股骨頭的塌陷率及壞死面積評價，得出將以上三個治療方式聯合是股骨頭早期壞死的理想治療方法。邵世坤等［20］進行了8例Ⅰ、Ⅱ期患者髓芯減壓后鉭棒植入治療，優(yōu)良率為85.7%，無術后并發(fā)癥，隨訪影像學無明顯壞死進展。Zhu等［21］對15例患者進行股骨頭壞死病灶清除，多孔鉭棒植入，術后免負重3個月，平均隨訪2.5年，疼痛改善率為87.5%，術后X線隨訪均無股骨頭塌陷，效果明顯。但是介于病人骨密度及手術技術，鉭棒植入有一定骨折風險。Nadeau等［22］在一組18髖病人進行鉭棒植入術后觀察時，出現1例4個月后鉭棒周圍骨折?？傮w來說，鉭棒的減壓效果優(yōu)異，骨長入快，能較好地解決患者的癥狀，遠期效果也不錯，對于鉭棒植入后需要再次進行置換手術的病例相對較少。

2.4 骨移植 帶旋髂深血管和松質骨的髂骨瓣移植對股骨頭減壓徹底，可提高股骨頭血供，為股骨頭提供新的支撐，并誘導成骨過程，被認為是一個有效的治療方式。Yu等［23］回顧性分析了685例803髖股骨頭壞死的髂骨瓣移植治療病例，其中Ⅱ期壞死211髖、Ⅲ期壞死513髖、Ⅳ期壞死79髖，通過平均49個月的隨訪，Harris評分為(85.50±7.31)，明顯高于術前，結果優(yōu)523髖、良185髖、可65髖、差30髖，優(yōu)良率為88.2%，X線平均植骨融合時間為4.2個月，影像穩(wěn)定率為78.3%，顯示了一個良好的治療效果。Elmali等［24］用帶血管蒂髂骨移植治療股骨頭缺血壞死，對26髖22例病人進行為期平均36個月的隨訪，其中有11髖是Ⅱ期壞死，15髖為Ⅲ期壞死，Harris評分從術前52分增加到術后82.8分，優(yōu)良率為69%。認為髓芯減壓及帶血管蒂髂骨植骨在股骨頭壞死的早期階段有效。腓骨移植在治療股骨頭缺血壞死中也是常用的治療方式，Fang等［25］對各種腓骨移植治療股骨頭壞死的報道進行了一項統(tǒng)計，吻合血管腓骨移植的臨床優(yōu)良率為69%，繼續(xù)塌陷率為16.7%，Ⅰ、Ⅱ期患者的效果顯著，防止了股骨頭壞死的進一步進展，延緩和避免髖關節(jié)置換。此外，軟骨移植也有較好的治療效果，有報告［26］對20例21髖早中期股骨頭壞死患者進行了自體骨軟骨移植的臨床和影像學觀察，患者髖關節(jié)Harris評分從術前平均42分提高到術后87.85分，隨訪4年僅1例需要行置換手術，推遲了需要髖關節(jié)置換術的時間。

2.5 關節(jié)鏡手術 關節(jié)鏡作為一種微創(chuàng)手術，具有創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)勢，在治療股骨頭壞死中，有著直觀的效果，并能同時清除一些引起髖關節(jié)疼痛的病灶。Beck等［27］以關節(jié)鏡輔助下股骨頭髓芯減壓術治療替代開放減壓，同時解決其他髖關節(jié)疼痛的病因，獲得了比較滿意的結果。Ellenrieder等［28］對53例56髖Ⅰ～Ⅲ期股骨頭無菌性壞死患者進行關節(jié)鏡下外側入路進行減壓，清除病灶，術后免負重6周，連續(xù)隨訪20個月，成功率為Ⅰ期100%、Ⅱ期90%、Ⅲ期25%、ⅣA期69%。Zhuo等［29］進行了18例21髖關節(jié)鏡下微創(chuàng)手術與10例12髖閉合髓芯減壓術的臨床比較，平均隨訪2.5年，發(fā)現關節(jié)鏡下髓芯減壓比傳統(tǒng)閉合髓芯減壓在對患者疼痛緩解方面效果更明顯。

2.6 其他相關術式 除了以上手術方式，還存在一些其他或者結合改良的方式，效果不一。骨小梁金屬螺絲曾被建議用于治療范圍極小的股骨頭缺血壞死，但資料證實80%至90%結果不甚滿意。Papapietro等［30］運用骨小梁金屬螺絲植入的方式對6例患者進行股骨頭缺血壞死的治療，部分患者出現疼痛及活動受限，僅有1例停止壞死進程，其余5例治療效果均不理想。Landgraeber等［31］運用復合硫酸鈣－磷酸鈣骨移植替代物進行髓芯減壓后股骨頭內移植，在臨床上對23例27髖進行為期9.69個月的隨訪，通過磁共振評估及生物力學測試，效果顯著，僅有5髖最后轉變?yōu)槿y關節(jié)置換。

3 物理治療

物理治療包括針刀、牽引、體外沖擊波、高壓氧、脈沖電磁場等，或是緩解股骨頭內壓力，或是促進局部壞死骨質區(qū)域修復，或是減輕炎癥等作用，可減輕患者疼痛癥狀，改善關節(jié)功能及控制影像學上表現的壞死進程。Kusz等［32］在X線引導下對股骨頭壞死病人進行體外沖擊波治療，能量密度為4Mj/mm2，頻率為4 Hz，劑量為1 000脈沖，每個病人進行5次治療的療程，在3、6、12個月進行隨訪，髖關節(jié)評分從治療前55.21分增加至治療后89.21分，大大提高了患者生活質量，影像學上僅少量患者有繼續(xù)壞死進程。Reis等［33］運用高壓氧對12例Ⅰ期股骨頭壞死病人進行治療并隨訪，均采取面罩給氧，純度為100%，壓力為2.0～2.4個大氣壓，每次90min，連續(xù)治療100 d，治療后影像學表現81%的患者無明顯壞死病灶。王俊杰等［34］對96例122髖非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的病人進行了針刀治療，并結合臭氧以及激光照射，結果46例優(yōu)，27例良，23例可，94.1%患者疼痛癥狀得到改善，治療后隨訪優(yōu)良率為76%。

總之，對于股骨頭壞死之早、中期壞死者，尤其是非創(chuàng)傷性股骨頭壞死以及年紀不是很大的病人，采用保髖治療應該為首選，這不但能有效緩解病人的痛苦，由于保留了原有的關節(jié)，更為減輕了患者治療的心理壓力。保髖治療的方式多樣，從藥物治療、物理治療到手術治療，總體效果還是比較樂觀。對于保髖方式的選擇，應結合股骨頭壞死病因、部位、程度、分期等選擇一個比較合適的方案，或可多樣結合，旨在達到更好的臨床效果。對于股骨頭壞死的保髖治療，仍有待發(fā)掘和創(chuàng)新。

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