宋希暖，孫美玲，黃秀強，李淑香，徐麗君，曲 波

哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科，黑龍江 哈爾濱150086

目前，內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)已公認為治療胃腸道表淺腫瘤的有效方式［1］，可以完整切除病灶。食管黏膜下的腫瘤，因其位置較深，傳統(tǒng)的ESD 易發(fā)生穿孔、出血等嚴重的并發(fā)癥。采用隧道式黏膜剝離術(shù)(endoscopic submucosal tunnel dissection，ESTD)治療食管黏膜下腫瘤，取得了較為滿意的療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012 年10 月-2014 年11 月在哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科住院治療的食管黏膜下腫瘤患者42 例，男27 例，女15 例，年齡18 ～66 歲，平均年齡(51.40 ±10.84)歲，腫瘤直徑0.6 ～8.0 cm，平均(2.40 ±1.52 )cm。均行ESTD 治療。在術(shù)前2 周，患者均停止應(yīng)用非甾體類抗炎藥及抗凝血藥物。術(shù)前，均監(jiān)測患者的血常規(guī)、凝血象、生化系列、肝炎系列、梅毒、艾滋病等，排除患有凝血功能障礙的患者。所有患者均簽署手術(shù)知情同意書，并了解術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥等。

1.2 器械 日本Olympus GIF-H260 單孔道胃鏡，D-201-11802 透明帽，KD-610L IT1 刀、KD-611L IT2 刀、KD-620LR Hook 刀，NM-4L-I 注射針，HX-610-90、HX-600-135 金屬夾，UCR 二氧化碳氣體(CO2)注氣泵，德國ERBE ICC-200 高頻電切裝置。

1.3 ESTD 術(shù)前，所有患者均行超聲胃鏡下檢查，確定腫瘤的位置、大小、層次等。ESTD:手術(shù)均有高年資主任醫(yī)師完成。(1)麻醉:所有的患者均行氣管插管、靜脈全身麻醉;(2)建立隧道:以無菌生理鹽水及抗生素沖洗食管、胃腔，并以注射針進針至黏膜下層，注射生理鹽水+腎上腺素混合液至食管黏膜隆起，以Hook 刀切開表面黏膜，切口呈斜線形，將內(nèi)鏡進入黏膜下層，再以Hook 刀分離黏膜下層，形成一隧道至黏膜下腫瘤處;(3)隧道內(nèi)剝離瘤體:以IT 刀、Hook 刀緊貼病灶逐漸將病灶與固有肌層電切分離及鈍性分離，將周邊食管肌組織完全切斷至病灶完全脫落，取出腫物，送病理。再次進鏡，觀察創(chuàng)面，有少量出血，電凝鉗充分止血;(4)封閉隧道入口:應(yīng)用鈦夾，呈“一”字形閉合入口，并吸盡食管腔內(nèi)的氣體。將取出的瘤體置于中性甲醛溶液中固定，送病理檢查。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后禁食48 h，給予常規(guī)抑酸、抗炎、補液等，密切觀察患者是否存在發(fā)熱、皮下氣腫、頸部氣腫，是否存在術(shù)后遲發(fā)性消化道出血及腹痛等，及時行胸部CT、立位腹部平片等，進行有效處理。若術(shù)后2 d，患者無不適癥狀，可進流食。記錄術(shù)后癥狀、體征。

1.5 術(shù)后隨訪 在手術(shù)2 個月后進行胃鏡、超聲胃鏡的復(fù)查，檢查患者的食管愈合情況、是否殘存瘤體。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后患者一般情況 所有患者均順利完成ESTD，病變均被完整地剝離，且沒有發(fā)現(xiàn)嚴重的術(shù)后并發(fā)癥。手術(shù)時間76 ～173 min，平均(82.76 ±14.69)min。在手術(shù)過程中，未出現(xiàn)嚴重的出血。術(shù)后，出現(xiàn)7 例胸骨后不適感，2 d 后癥狀自動緩解;3 例發(fā)熱，給予物理降溫、應(yīng)用抗生素，患者體溫恢復(fù)正常;1 例出現(xiàn)皮下氣腫，術(shù)后2 d 自動吸收。

2.2 病理檢查結(jié)果 41 例平滑肌瘤。免疫組化:SMA(+ )、Desmin(+ )、cd117(- )、DOG-1(- )、CD34(-)、S-100(-)、Ki-67 ＜1%。1 例間質(zhì)瘤。免疫組化:CD117(+)、CD34(+)、SMA(+)、Desmin(+)、S-100(-)、DOG-1(-)、Ki-67 ＜1%。

2.3 術(shù)后隨訪 術(shù)后2 個月的胃鏡發(fā)現(xiàn):食管愈合良好，無潰瘍。超聲胃鏡顯示:未發(fā)現(xiàn)殘留的瘤體。

3 討論

隨著內(nèi)鏡檢查和超聲內(nèi)鏡的普及，食管黏膜下腫瘤的檢出率也呈逐年上升趨勢。食管黏膜下腫瘤的內(nèi)鏡下主要表現(xiàn)為:表面附有正常黏膜的隆起性病變。在臨床上，一般無特殊表現(xiàn)，且腫瘤＜3 cm 者，大多為良性［2］。但起源于固有肌層的間葉組織腫瘤，具有惡變的潛能，因此，獲取完整的組織并進行病理活檢十分必要。對于食管黏膜腫瘤的內(nèi)鏡下治療包括:單純結(jié)扎術(shù)、結(jié)扎剝離術(shù)、ESD 等，上述治療均存在一定的不足。近期，多傾向于ESTD 進行治療［3］。

ESTD 是在病變位置的口端3 ～5 cm 處，切開黏膜，建立黏膜下的隧道，逐步剝離，在腫瘤充分暴露的條件下，完整切除腫瘤，經(jīng)隧道取出，最后關(guān)閉隧道。主要優(yōu)點［2］:(1)完整切除腫瘤，避免了周圍組織、臟器的損傷;(2)在術(shù)后，可恢復(fù)消化道的完整性，避免術(shù)后出現(xiàn)消化道漏、胸腹腔感染等不良反應(yīng)，減少手術(shù)時間;(3)利用消化道隧道，進行手術(shù)操作。

術(shù)前進行常規(guī)的超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasonography，EUS)檢查，確定腫瘤的大小、位置、起源。還包括胃鏡、胸部CT、食管三維重建等檢查。因沒有進行病理活檢確定腫瘤的性質(zhì)，需從影像學、內(nèi)鏡檢查、臨床癥狀等多方面推測腫瘤的性質(zhì)［4］。

本文運用ESTD 治療食管黏膜下腫瘤，腫瘤均完整剝離。在術(shù)后2 個月進行胃鏡檢查:食管愈合良好，無潰瘍。超聲胃鏡顯示:未發(fā)現(xiàn)殘留的瘤體。Ye 等［5］針對15 例患者術(shù)后發(fā)現(xiàn):腫瘤全部完整剝離，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或殘留的瘤體。Xu 等［6］采用ESTD 治療8 例食管平滑肌瘤，發(fā)現(xiàn):手術(shù)成功，瘤體完整切除，無復(fù)發(fā)。僅有1 例術(shù)后發(fā)現(xiàn)皮下氣腫。葛楠等［7］也得出相同的結(jié)果。

食管黏膜下腫瘤的內(nèi)鏡下治療術(shù)后常見并發(fā)癥有術(shù)后出血、縱隔感染、皮下氣腫及氣胸［8］。本研究未發(fā)現(xiàn)術(shù)后出血、縱膈感染。術(shù)中，良好的電凝止血和鈦夾縫合，可有效地避免術(shù)后出血［9］。在直視下進行逐層分離時，安裝透明帽，頂住創(chuàng)面，可有效保持肌層的外面完整，減少穿孔發(fā)生［10］。術(shù)中CO2灌注，促進皮下氣腫、氣胸、氣腹癥狀的改善［2］。

本研究發(fā)現(xiàn)，食管黏膜下腫瘤多為平滑肌瘤，多無明顯的臨床癥狀，多由內(nèi)鏡檢查時發(fā)現(xiàn)。僅發(fā)現(xiàn)1 例間質(zhì)瘤。胃腸道間質(zhì)瘤是最常見的胃腸道間葉源性的惡性腫瘤，占胃腸道惡性腫瘤的1% ～3%，多發(fā)生于老年患者，無性別差異［11］。這也說明獲取腫瘤組織，進行病理活檢的重要性。

總之，本文初步探討了ESTD 治療食管黏膜下腫瘤是安全、有效的，但長期療效仍需要大樣本病例進行全面地研究。

［1］ Xu MD，Zhang C. Tunnel applications in gastrointestinal endoscopy diseases［J］. Chin J Clinicians (Electronic Edition)，2013，7(20):9027-9030.徐美東，張晨. 隧道內(nèi)鏡技術(shù)在消化道疾病中的應(yīng)用價值［J］. 中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2013，7(20):9027-9030.

［2］ Inoue H，Ikeda H，Hosoya T，et al. Submucosal endoscopic tumor resection for subepithelial tumors in the esophagus and cardia［J］. Endoscopy，2012，44(3):225-230.

［3］ Gong X，Xiong Y，Zhi F，et al. Preliminary experience of endoscopic submucosal tunnel dissection for upper gastrointestinal submucosaltumors［J］. Endoscopy，2012，44(3):231-235.

［4］ Choi SH，Kim YT，Han KN，et al. Surgical management of the esophageal leiomyoma:lessons from a retrospective review［J］. Dis Esophagus，2010，24(5):325-329.

［5］ Ye LP，Zhang Y，Mao XL，et al. Submucosal tunnelling endoscopic resection for the treatment of esophageal submucosal tumours originating from the muscularis propria layer:an analysis of 15 cases［J］.Dig Liver Dis，2013，45(2):119-123.

［6］ Xu MD，Cai MY，Zhou PH，et al. Submucosal tunneling endoscopic resection:a new technique for treating upper GI submucosal tumors originating from the muscularis propria layer (with videos)［J］. Gastrointest Endosc，2011，75(1):195-199.

［7］ Ge N，Sun SY. Endoscopic ultrasound-assisted endoscopic submucosal tunnel dissection for 30 cases of esophageal intrinsic muscle tumor［J］.Chin J Dig Endosc，2013，30 (12):690-691.葛楠，孫思予. 內(nèi)鏡超聲輔助下隧道式內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療食管固有肌層腫瘤30 例［J］. 中華消化內(nèi)鏡雜志，2013 ，30(12):690-691.

［8］ Saito I，Tsuji Y，Sakaguchi Y，et al. Complications related to gastric endoscopic submucosal dissection and their managements ［J］. Clin Endosc，2014，47(5):398-403.

［9］ Wang L，Ren W，Zhang Z，et al. Retrospective study of endoscopic submucosal tunnel dissection (ESTD)for surgical resection of esophageal leiomyoma［J］. Surg Endosc，2013，27(11):4259-4266.

［10］ Gao LZ. EUS-assisted tunnel through the endoscopic submucosal tumor dissection treatment of gastrointestinal muscularis propria cancer 62 cases［D］. China Medical University，2013.高玲智. 超聲內(nèi)鏡輔助下隧道式經(jīng)內(nèi)鏡黏膜下腫物剝離術(shù)治療上消化道固有肌層腫瘤62 例［D］. 中國醫(yī)科大學，2013.

［11］ Corless CL. Gastrointestinal stromal tumors:what do we know now［J］.Mod Pathol，2014，27 Suppl 1:S1-S16.