畢曉郁，許子華，任立平，孫寶清，李晶琴，祁雅慧

（首都醫(yī)科大學燕京醫(yī)學院，北京101300）

三年制醫(yī)學檢驗技術(shù)專業(yè)血液學檢驗實驗教學探討

畢曉郁，許子華，任立平，孫寶清，李晶琴，祁雅慧

（首都醫(yī)科大學燕京醫(yī)學院，北京101300）

在三年制醫(yī)學檢驗技術(shù)專業(yè)血液學檢驗的實驗教學中，我們通過運用多媒體教學法和PBL教學法、豐富實驗和考核內(nèi)容、增加臨床見習等激發(fā)學生的學習興趣，可使學生掌握扎實的操作技能、開闊視野、培養(yǎng)臨床思維、提高教學質(zhì)量。

血液學檢驗；實驗教學；醫(yī)學檢驗技術(shù)專業(yè)

血液學檢驗是醫(yī)學檢驗技術(shù)專業(yè)的主干課程之一，是以檢驗方法為手段，分析和研究血液和造血器官的病理變化，闡述血液系統(tǒng)疾病的發(fā)生機制，協(xié)助診斷、療效觀察和預后檢測的一門學科［1］。針對血液學檢驗實驗教學中的重點和難點問題（例如貧血病因復雜，臨床檢查項目繁多；骨髓細胞形態(tài)復雜多變，鏡檢時間長、枯燥，難以激發(fā)學生的學習興趣；各種不同的細胞化學染色理論抽象，較難掌握等），為提高血液學檢驗實驗教學質(zhì)量，我們圍繞學校以學生為主體的教學改革目標，結(jié)合自身教學實踐，從以下幾個方面進行了探索研究。

1　運用多媒體教學使教學內(nèi)容形象生動

多媒體教學改變了傳統(tǒng)教學中粉筆加黑板單一、呆板的表現(xiàn)形式，運用聲音、文字、圖像、動畫等形式，將教學內(nèi)容用最有效的方式表達出來，形象、直觀、生動地呈現(xiàn)給學生，幫助學生快速理解和掌握。如內(nèi)源性、外源性凝血途徑可以通過動畫的形式讓學生直觀地了解血液的凝固機制。骨髓穿刺、骨髓涂片制備、細胞化學染色、貧血及白血病的臨床表現(xiàn)、活化部分凝血活酶時間（APTT）測定、血漿凝血酶原時間（PT）測定等可以通過播放視頻讓學生了解其操作全過程。正常骨髓細胞的基本形態(tài)教學可先通過模式圖和顯微鏡下實際拍攝的圖片，配合教師的重點講解，讓學生對要觀察的細胞有初步的認識和了解；然后把形態(tài)相似、易混淆的細胞進行形態(tài)對比，總結(jié)異同點，幫助學生進行形態(tài)學辨認；最后讓學生自己動手在鏡下尋找、辨認，有疑問的地方教師給予指導，對于多數(shù)學生存在的共性問題，教師進行詳細講解并鏡下示教。在實驗結(jié)束前10分鐘，教師針對本次課內(nèi)容選擇并放映臨床標本的幻燈片，進行討論式教學，讓學生各抒己見，最后教師給出正確答案并指出判斷依據(jù)。

2　引入PBL教學法激發(fā)學生學習興趣

PBL（Problem-Based Learning，PBL）教學法也稱作問題式學習法，是以病例為先導、以問題為基礎、以學生為主體、以教師為導向的啟發(fā)式教學方法，以培養(yǎng)學生的能力為教學目標，發(fā)揮問題對學習過程的指導作用，調(diào)動學生的主動性和積極性［2］。教學中，教師收集臨床典型病例及其實驗室檢查資料，包括各項檢查報告單、血涂片、骨髓涂片及細胞化學染色涂片等，將學生每4人分為一組，每組選組長1名，負責匯報本組學生的討論意見。教師首先把臨床典型病例提供給學生，鼓勵學生用理論課學到的知識進行思考，通過小組討論推測患者可能患有的疾病并說出依據(jù)。如缺鐵性貧血，教師把患者的臨床表現(xiàn)、體格檢查等和血尿常規(guī)檢查結(jié)果給學生，讓學生通過上述資料初步判斷患者是否貧血，接著教師進一步給出該患者的血涂片、骨髓涂片及細胞化學染色涂片，讓學生分析血涂片、骨髓涂片、化學染色涂片的特點，有哪些異常改變，并分析之前的推測是否成立，引導學生沿著正確的臨床思路進行討論，結(jié)合臨床表現(xiàn)和形態(tài)學資料做進一步判斷。教師提問：為明確診斷和鑒別診斷，應做哪些檢查（如血液生化檢查等）？最后教師補充患者的其他相關(guān)實驗室檢查結(jié)果，學生通過討論得出結(jié)論，教師歸納總結(jié)分析要點。PBL教學方法的應用，真實地模擬了臨床實際工作情景，最大限度地發(fā)揮了學生的主觀能動性，激發(fā)了學生的學習興趣和熱情，培養(yǎng)了學生獨立思考和自主解決問題的能力，十分有利于學生臨床思維模式的建立，為學生將來更好地適應臨床實驗室工作打下了堅實的基礎。

3　密切結(jié)合臨床實際工作，豐富實驗和考核內(nèi)容，鍛煉學生動手能力

3.1根據(jù)臨床實際工作，豐富實驗內(nèi)容

細胞化學染色常用于疾病的輔助鑒別診斷，如白血病的實驗室檢查已由早期的形態(tài)學診斷發(fā)展到如今的多學科全方位（細胞形態(tài)學、免疫學、細胞遺傳學、分子生物學）的綜合診斷；免疫學診斷、染色體檢查和基因分析可以通過醫(yī)院見習和教師的課堂理論講解使學生有初步了解；骨髓細胞化學染色是臨床工作中應用非常廣泛的染色技術(shù)，對學生實習和將來的臨床工作有重要的意義。細胞化學染色由于操作簡便且不需要購置特殊的儀器設備，使得開展學生實驗變得相對容易。在學生實驗時，我們通常采用外周血涂片來代替骨髓涂片應用于細胞化學染色，在實驗中選取臨床上常用的幾種有代表性的細胞化學染色，包括過氧化物酶染色（POX）、糖原染色（PAS）和a-醋酸萘酚酯酶染色（a-NAE），與瑞氏染色同時進行，進行對比觀察，讓學生自己動手操作后再進行顯微鏡檢查，判斷不同細胞的染色結(jié)果，幫助學生了解不同細胞系、同種細胞系不同階段細胞的染色差異，并分析應用于骨髓涂片的細胞化學染色的臨床意義，輔助判斷骨髓白血病細胞所屬的細胞系和所處的階段，從而推斷白血病類型。

3.2適當增加實驗考核內(nèi)容

理論課時數(shù)與實驗課時數(shù)比例為1∶1。改革實驗考核方式，實驗考試成績占總成績的30%。實驗成績構(gòu)成：平時成績（考勤、實驗表現(xiàn)、實驗報告）占10%、實驗操作占10%、多媒體臨床病例分析占10%。多媒體臨床病例分析為教師提供包括臨床表現(xiàn)、實驗室檢查結(jié)果等（外周血、骨髓涂片檢查報告單，生化和免疫檢查報告單，血尿常規(guī)檢查報告單，凝血、染色體、基因和病理學檢查等），由學生針對以上信息對疾病做出初步判斷并給出進一步檢查建議。

3.3鼓勵學生積極參加第二課堂

理論課上講述的溶血性貧血的實驗室檢查，檢查項目較多，但又確實是鑒別不同溶血性貧血臨床常做的檢查項目。由于課時限制，實驗課上能開展的實驗項目有限。因此，將第二課堂作為第一課堂學習的延伸、補充和發(fā)展，把第一課堂上學到的知識、技能用來分析臨床標本，可以進一步開闊學生視野、激發(fā)學生學習興趣，同時也是實踐教學的重要組成部分。例如針對不同病因的溶血性貧血，結(jié)合臨床標本和實驗室條件，第二課堂選擇血液學檢驗實驗指導［3］中的部分實驗項目，包括血漿游離血紅蛋白測定、尿含鐵血黃素測定、蔗糖溶血實驗、酸化血清溶血實驗、紅細胞滲透脆性實驗、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶活性檢測、血紅蛋白電泳檢測等。學生可以根據(jù)不同的臨床標本，結(jié)合臨床表現(xiàn)自主設計實驗方案并實施，不僅可以培養(yǎng)學生動手動腦的實踐能力，更有助于提高學生的綜合素質(zhì)。

4　增加臨床見習，使學生開闊視野、熟悉工作環(huán)境

課堂上理論知識的學習和實驗課上實際的動手操作，使學生對血液學檢驗這門學科的研究內(nèi)容、工作方法等都有了基本的認識，但這些是不夠的。為了更好地增強學生學習的興趣和求知欲，適當?shù)卦黾优R床見習顯得十分必要。一方面可以使學生更好地將所學知識與臨床實踐相結(jié)合，學以致用；另一方面對學生開闊視野、盡早建立臨床思維模式、熟悉未來臨床工作環(huán)境有很大幫助。例如增加臨床操作見習（骨髓穿刺、淋巴結(jié)穿刺等）；增加不同血液病患者的臨床表現(xiàn)、臨床治療見習；增加臨床血液室見習，了解其工作流程、常見儀器設備使用（血凝儀等），熟悉血液室的醫(yī)療廢棄物識別、處理和潛在醫(yī)療風險等。這些內(nèi)容都是日常最普通的臨床工作，但對于學生而言都很新鮮，有助于調(diào)動學生學習的主動性和積極性，同時能盡早使學生從思維方式、工作態(tài)度和心理素質(zhì)等方面實現(xiàn)相應轉(zhuǎn)變。

5　思考與展望

5.1建立基于形態(tài)教學的數(shù)字網(wǎng)絡顯微互動教學系統(tǒng)

盡管現(xiàn)在細胞形態(tài)的教學大多數(shù)采用多媒體、教師講解、示教加巡回指導的方式，但多選用典型細胞，實際在鏡下觀察到的細胞在不同個體、不同階段下形態(tài)可能不盡相同，與教材有出入，需要具體問題具體分析［4］。教師在巡回指導時發(fā)現(xiàn)典型、少見或特殊細胞后，無法第一時間讓所有學生看到，更無法即時講解，學生只能依次觀察。另外，學生觀察時為了分辨細節(jié)常常需要進一步微調(diào)，容易造成所要觀察的細胞從視野里模糊或消失，需要教師反復調(diào)試，很是繁瑣。顯微數(shù)碼互動系統(tǒng)［5］可以將圖片同時讓全體學生共享，實現(xiàn)即時教學，還可以把典型、少見或特殊細胞拍成圖片保存起來，供以后的教學使用，但數(shù)字網(wǎng)絡顯微互動教學系統(tǒng)成本較高，對于經(jīng)費不足的院校無法實現(xiàn)。

5.2建立應用于教學的血細胞多媒體圖片庫和血液疾病的病例庫

血液學檢驗的理論教學著重講述了骨髓細胞形態(tài)演變規(guī)律、形態(tài)特征及某些血液疾病外周血、骨髓涂片中血細胞的形態(tài)變化，骨髓細胞形態(tài)觀察也是本門課程實驗教學的難點和重點。在實際工作中，這些血細胞形態(tài)雖然遵循一定規(guī)律，但由于血細胞的復雜性和多樣性決定了其形態(tài)的千差萬別。因此選擇臨床有代表性的外周血和骨髓涂片，建立應用于教學的血細胞多媒體圖片庫對血液細胞形態(tài)的初學者具有重要的指導意義，一方面能夠如實地呈現(xiàn)血細胞的原貌，結(jié)構(gòu)細致清晰、對比清楚、色調(diào)自然真實；能清楚地看到細胞核染色質(zhì)的狀態(tài)，核仁的有無，細胞質(zhì)中顆粒的形狀、大小、色澤，細胞中微小但有意義的部位（如Auer小體等），加深對細胞某些特殊結(jié)構(gòu)的認識、理解和記憶；有助于觀察血細胞的整體及其各部分的細微病變，有利于對各種血細胞的形態(tài)異常及其有關(guān)特征性改變的發(fā)現(xiàn)、識別和判斷。另一方面可以從多方面、多角度展現(xiàn)千變?nèi)f化的血細胞形態(tài)，加之輔以的標記和簡要說明，有助于學生對疑難血細胞的觀察、思考和認定，幫助學生掌握血細胞的分化、成熟規(guī)律及其形態(tài)特征?，F(xiàn)今用于教學的血細胞涂片數(shù)量有限，骨髓涂片的質(zhì)量也參差不齊，很難高質(zhì)量地展現(xiàn)某些血液病血細胞的形態(tài)變化特點，給教學帶來一定的不便。如果采用內(nèi)容豐富的血細胞多媒體圖片庫再輔以涂片的顯微鏡檢查，能夠幫助學生熟悉一些血細胞的形態(tài)，從而快速掌握其形態(tài)特點。另外，血液病的診斷除了細胞形態(tài)學分析以外，臨床表現(xiàn)和相關(guān)實驗室檢查也格外重要，如果建立應用于教學的血液病的病例庫，將有助于學生從整體出發(fā)，用所學到的知識綜合分析患者情況，避免以偏概全，同時也有助于學生更快、更好地建立臨床思維模式。

［1］侯振江.血液學檢驗［M］.3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010.

［2］王凡平，譚靜，宋智善，等.臨床血液學檢驗實驗教學改革與探索［J］.國際檢驗醫(yī)學雜志，2013，34（4）：504-505.

［3］侯振江.血液學檢驗實驗指導［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010.

［4］孫嘉峰，楊波，黃艷，等.影響血細胞形態(tài)學檢查的因素及對策［J］.臨床醫(yī)藥實踐，2011，20（6）：452-453.

［5］閆曉華.數(shù)字網(wǎng)絡顯微互動教學系統(tǒng)在血液學檢驗實驗教學中的應用［J］.山東醫(yī)學高等?？茖W校學報，2012，34（2）：158-159.

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1671-1246（2015）22-0092-02