畢曉郁，許子華，任立平，孫寶清，李晶琴，祁雅慧

（首都醫(yī)科大學(xué)燕京醫(yī)學(xué)院，北京101300）

三年制醫(yī)學(xué)檢驗技術(shù)專業(yè)血液學(xué)檢驗實驗教學(xué)探討

畢曉郁，許子華，任立平，孫寶清，李晶琴，祁雅慧

（首都醫(yī)科大學(xué)燕京醫(yī)學(xué)院，北京101300）

在三年制醫(yī)學(xué)檢驗技術(shù)專業(yè)血液學(xué)檢驗的實驗教學(xué)中，我們通過運用多媒體教學(xué)法和PBL教學(xué)法、豐富實驗和考核內(nèi)容、增加臨床見習(xí)等激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，可使學(xué)生掌握扎實的操作技能、開闊視野、培養(yǎng)臨床思維、提高教學(xué)質(zhì)量。

血液學(xué)檢驗；實驗教學(xué)；醫(yī)學(xué)檢驗技術(shù)專業(yè)

血液學(xué)檢驗是醫(yī)學(xué)檢驗技術(shù)專業(yè)的主干課程之一，是以檢驗方法為手段，分析和研究血液和造血器官的病理變化，闡述血液系統(tǒng)疾病的發(fā)生機制，協(xié)助診斷、療效觀察和預(yù)后檢測的一門學(xué)科［1］。針對血液學(xué)檢驗實驗教學(xué)中的重點和難點問題（例如貧血病因復(fù)雜，臨床檢查項目繁多；骨髓細(xì)胞形態(tài)復(fù)雜多變，鏡檢時間長、枯燥，難以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣；各種不同的細(xì)胞化學(xué)染色理論抽象，較難掌握等），為提高血液學(xué)檢驗實驗教學(xué)質(zhì)量，我們圍繞學(xué)校以學(xué)生為主體的教學(xué)改革目標(biāo)，結(jié)合自身教學(xué)實踐，從以下幾個方面進(jìn)行了探索研究。

1　運用多媒體教學(xué)使教學(xué)內(nèi)容形象生動

多媒體教學(xué)改變了傳統(tǒng)教學(xué)中粉筆加黑板單一、呆板的表現(xiàn)形式，運用聲音、文字、圖像、動畫等形式，將教學(xué)內(nèi)容用最有效的方式表達(dá)出來，形象、直觀、生動地呈現(xiàn)給學(xué)生，幫助學(xué)生快速理解和掌握。如內(nèi)源性、外源性凝血途徑可以通過動畫的形式讓學(xué)生直觀地了解血液的凝固機制。骨髓穿刺、骨髓涂片制備、細(xì)胞化學(xué)染色、貧血及白血病的臨床表現(xiàn)、活化部分凝血活酶時間（APTT）測定、血漿凝血酶原時間（PT）測定等可以通過播放視頻讓學(xué)生了解其操作全過程。正常骨髓細(xì)胞的基本形態(tài)教學(xué)可先通過模式圖和顯微鏡下實際拍攝的圖片，配合教師的重點講解，讓學(xué)生對要觀察的細(xì)胞有初步的認(rèn)識和了解；然后把形態(tài)相似、易混淆的細(xì)胞進(jìn)行形態(tài)對比，總結(jié)異同點，幫助學(xué)生進(jìn)行形態(tài)學(xué)辨認(rèn)；最后讓學(xué)生自己動手在鏡下尋找、辨認(rèn)，有疑問的地方教師給予指導(dǎo)，對于多數(shù)學(xué)生存在的共性問題，教師進(jìn)行詳細(xì)講解并鏡下示教。在實驗結(jié)束前10分鐘，教師針對本次課內(nèi)容選擇并放映臨床標(biāo)本的幻燈片，進(jìn)行討論式教學(xué)，讓學(xué)生各抒己見，最后教師給出正確答案并指出判斷依據(jù)。

2　引入PBL教學(xué)法激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣

PBL（Problem-Based Learning，PBL）教學(xué)法也稱作問題式學(xué)習(xí)法，是以病例為先導(dǎo)、以問題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為主體、以教師為導(dǎo)向的啟發(fā)式教學(xué)方法，以培養(yǎng)學(xué)生的能力為教學(xué)目標(biāo)，發(fā)揮問題對學(xué)習(xí)過程的指導(dǎo)作用，調(diào)動學(xué)生的主動性和積極性［2］。教學(xué)中，教師收集臨床典型病例及其實驗室檢查資料，包括各項檢查報告單、血涂片、骨髓涂片及細(xì)胞化學(xué)染色涂片等，將學(xué)生每4人分為一組，每組選組長1名，負(fù)責(zé)匯報本組學(xué)生的討論意見。教師首先把臨床典型病例提供給學(xué)生，鼓勵學(xué)生用理論課學(xué)到的知識進(jìn)行思考，通過小組討論推測患者可能患有的疾病并說出依據(jù)。如缺鐵性貧血，教師把患者的臨床表現(xiàn)、體格檢查等和血尿常規(guī)檢查結(jié)果給學(xué)生，讓學(xué)生通過上述資料初步判斷患者是否貧血，接著教師進(jìn)一步給出該患者的血涂片、骨髓涂片及細(xì)胞化學(xué)染色涂片，讓學(xué)生分析血涂片、骨髓涂片、化學(xué)染色涂片的特點，有哪些異常改變，并分析之前的推測是否成立，引導(dǎo)學(xué)生沿著正確的臨床思路進(jìn)行討論，結(jié)合臨床表現(xiàn)和形態(tài)學(xué)資料做進(jìn)一步判斷。教師提問：為明確診斷和鑒別診斷，應(yīng)做哪些檢查（如血液生化檢查等）？最后教師補充患者的其他相關(guān)實驗室檢查結(jié)果，學(xué)生通過討論得出結(jié)論，教師歸納總結(jié)分析要點。PBL教學(xué)方法的應(yīng)用，真實地模擬了臨床實際工作情景，最大限度地發(fā)揮了學(xué)生的主觀能動性，激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和熱情，培養(yǎng)了學(xué)生獨立思考和自主解決問題的能力，十分有利于學(xué)生臨床思維模式的建立，為學(xué)生將來更好地適應(yīng)臨床實驗室工作打下了堅實的基礎(chǔ)。

3　密切結(jié)合臨床實際工作，豐富實驗和考核內(nèi)容，鍛煉學(xué)生動手能力

3.1根據(jù)臨床實際工作，豐富實驗內(nèi)容

細(xì)胞化學(xué)染色常用于疾病的輔助鑒別診斷，如白血病的實驗室檢查已由早期的形態(tài)學(xué)診斷發(fā)展到如今的多學(xué)科全方位（細(xì)胞形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)、分子生物學(xué)）的綜合診斷；免疫學(xué)診斷、染色體檢查和基因分析可以通過醫(yī)院見習(xí)和教師的課堂理論講解使學(xué)生有初步了解；骨髓細(xì)胞化學(xué)染色是臨床工作中應(yīng)用非常廣泛的染色技術(shù)，對學(xué)生實習(xí)和將來的臨床工作有重要的意義。細(xì)胞化學(xué)染色由于操作簡便且不需要購置特殊的儀器設(shè)備，使得開展學(xué)生實驗變得相對容易。在學(xué)生實驗時，我們通常采用外周血涂片來代替骨髓涂片應(yīng)用于細(xì)胞化學(xué)染色，在實驗中選取臨床上常用的幾種有代表性的細(xì)胞化學(xué)染色，包括過氧化物酶染色（POX）、糖原染色（PAS）和a-醋酸萘酚酯酶染色（a-NAE），與瑞氏染色同時進(jìn)行，進(jìn)行對比觀察，讓學(xué)生自己動手操作后再進(jìn)行顯微鏡檢查，判斷不同細(xì)胞的染色結(jié)果，幫助學(xué)生了解不同細(xì)胞系、同種細(xì)胞系不同階段細(xì)胞的染色差異，并分析應(yīng)用于骨髓涂片的細(xì)胞化學(xué)染色的臨床意義，輔助判斷骨髓白血病細(xì)胞所屬的細(xì)胞系和所處的階段，從而推斷白血病類型。

3.2適當(dāng)增加實驗考核內(nèi)容

理論課時數(shù)與實驗課時數(shù)比例為1∶1。改革實驗考核方式，實驗考試成績占總成績的30%。實驗成績構(gòu)成：平時成績（考勤、實驗表現(xiàn)、實驗報告）占10%、實驗操作占10%、多媒體臨床病例分析占10%。多媒體臨床病例分析為教師提供包括臨床表現(xiàn)、實驗室檢查結(jié)果等（外周血、骨髓涂片檢查報告單，生化和免疫檢查報告單，血尿常規(guī)檢查報告單，凝血、染色體、基因和病理學(xué)檢查等），由學(xué)生針對以上信息對疾病做出初步判斷并給出進(jìn)一步檢查建議。

3.3鼓勵學(xué)生積極參加第二課堂

理論課上講述的溶血性貧血的實驗室檢查，檢查項目較多，但又確實是鑒別不同溶血性貧血臨床常做的檢查項目。由于課時限制，實驗課上能開展的實驗項目有限。因此，將第二課堂作為第一課堂學(xué)習(xí)的延伸、補充和發(fā)展，把第一課堂上學(xué)到的知識、技能用來分析臨床標(biāo)本，可以進(jìn)一步開闊學(xué)生視野、激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，同時也是實踐教學(xué)的重要組成部分。例如針對不同病因的溶血性貧血，結(jié)合臨床標(biāo)本和實驗室條件，第二課堂選擇血液學(xué)檢驗實驗指導(dǎo)［3］中的部分實驗項目，包括血漿游離血紅蛋白測定、尿含鐵血黃素測定、蔗糖溶血實驗、酸化血清溶血實驗、紅細(xì)胞滲透脆性實驗、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶活性檢測、血紅蛋白電泳檢測等。學(xué)生可以根據(jù)不同的臨床標(biāo)本，結(jié)合臨床表現(xiàn)自主設(shè)計實驗方案并實施，不僅可以培養(yǎng)學(xué)生動手動腦的實踐能力，更有助于提高學(xué)生的綜合素質(zhì)。

4　增加臨床見習(xí)，使學(xué)生開闊視野、熟悉工作環(huán)境

課堂上理論知識的學(xué)習(xí)和實驗課上實際的動手操作，使學(xué)生對血液學(xué)檢驗這門學(xué)科的研究內(nèi)容、工作方法等都有了基本的認(rèn)識，但這些是不夠的。為了更好地增強學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣和求知欲，適當(dāng)?shù)卦黾优R床見習(xí)顯得十分必要。一方面可以使學(xué)生更好地將所學(xué)知識與臨床實踐相結(jié)合，學(xué)以致用；另一方面對學(xué)生開闊視野、盡早建立臨床思維模式、熟悉未來臨床工作環(huán)境有很大幫助。例如增加臨床操作見習(xí)（骨髓穿刺、淋巴結(jié)穿刺等）；增加不同血液病患者的臨床表現(xiàn)、臨床治療見習(xí)；增加臨床血液室見習(xí)，了解其工作流程、常見儀器設(shè)備使用（血凝儀等），熟悉血液室的醫(yī)療廢棄物識別、處理和潛在醫(yī)療風(fēng)險等。這些內(nèi)容都是日常最普通的臨床工作，但對于學(xué)生而言都很新鮮，有助于調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性和積極性，同時能盡早使學(xué)生從思維方式、工作態(tài)度和心理素質(zhì)等方面實現(xiàn)相應(yīng)轉(zhuǎn)變。

5　思考與展望

5.1建立基于形態(tài)教學(xué)的數(shù)字網(wǎng)絡(luò)顯微互動教學(xué)系統(tǒng)

盡管現(xiàn)在細(xì)胞形態(tài)的教學(xué)大多數(shù)采用多媒體、教師講解、示教加巡回指導(dǎo)的方式，但多選用典型細(xì)胞，實際在鏡下觀察到的細(xì)胞在不同個體、不同階段下形態(tài)可能不盡相同，與教材有出入，需要具體問題具體分析［4］。教師在巡回指導(dǎo)時發(fā)現(xiàn)典型、少見或特殊細(xì)胞后，無法第一時間讓所有學(xué)生看到，更無法即時講解，學(xué)生只能依次觀察。另外，學(xué)生觀察時為了分辨細(xì)節(jié)常常需要進(jìn)一步微調(diào)，容易造成所要觀察的細(xì)胞從視野里模糊或消失，需要教師反復(fù)調(diào)試，很是繁瑣。顯微數(shù)碼互動系統(tǒng)［5］可以將圖片同時讓全體學(xué)生共享，實現(xiàn)即時教學(xué)，還可以把典型、少見或特殊細(xì)胞拍成圖片保存起來，供以后的教學(xué)使用，但數(shù)字網(wǎng)絡(luò)顯微互動教學(xué)系統(tǒng)成本較高，對于經(jīng)費不足的院校無法實現(xiàn)。

5.2建立應(yīng)用于教學(xué)的血細(xì)胞多媒體圖片庫和血液疾病的病例庫

血液學(xué)檢驗的理論教學(xué)著重講述了骨髓細(xì)胞形態(tài)演變規(guī)律、形態(tài)特征及某些血液疾病外周血、骨髓涂片中血細(xì)胞的形態(tài)變化，骨髓細(xì)胞形態(tài)觀察也是本門課程實驗教學(xué)的難點和重點。在實際工作中，這些血細(xì)胞形態(tài)雖然遵循一定規(guī)律，但由于血細(xì)胞的復(fù)雜性和多樣性決定了其形態(tài)的千差萬別。因此選擇臨床有代表性的外周血和骨髓涂片，建立應(yīng)用于教學(xué)的血細(xì)胞多媒體圖片庫對血液細(xì)胞形態(tài)的初學(xué)者具有重要的指導(dǎo)意義，一方面能夠如實地呈現(xiàn)血細(xì)胞的原貌，結(jié)構(gòu)細(xì)致清晰、對比清楚、色調(diào)自然真實；能清楚地看到細(xì)胞核染色質(zhì)的狀態(tài)，核仁的有無，細(xì)胞質(zhì)中顆粒的形狀、大小、色澤，細(xì)胞中微小但有意義的部位（如Auer小體等），加深對細(xì)胞某些特殊結(jié)構(gòu)的認(rèn)識、理解和記憶；有助于觀察血細(xì)胞的整體及其各部分的細(xì)微病變，有利于對各種血細(xì)胞的形態(tài)異常及其有關(guān)特征性改變的發(fā)現(xiàn)、識別和判斷。另一方面可以從多方面、多角度展現(xiàn)千變?nèi)f化的血細(xì)胞形態(tài)，加之輔以的標(biāo)記和簡要說明，有助于學(xué)生對疑難血細(xì)胞的觀察、思考和認(rèn)定，幫助學(xué)生掌握血細(xì)胞的分化、成熟規(guī)律及其形態(tài)特征?，F(xiàn)今用于教學(xué)的血細(xì)胞涂片數(shù)量有限，骨髓涂片的質(zhì)量也參差不齊，很難高質(zhì)量地展現(xiàn)某些血液病血細(xì)胞的形態(tài)變化特點，給教學(xué)帶來一定的不便。如果采用內(nèi)容豐富的血細(xì)胞多媒體圖片庫再輔以涂片的顯微鏡檢查，能夠幫助學(xué)生熟悉一些血細(xì)胞的形態(tài)，從而快速掌握其形態(tài)特點。另外，血液病的診斷除了細(xì)胞形態(tài)學(xué)分析以外，臨床表現(xiàn)和相關(guān)實驗室檢查也格外重要，如果建立應(yīng)用于教學(xué)的血液病的病例庫，將有助于學(xué)生從整體出發(fā)，用所學(xué)到的知識綜合分析患者情況，避免以偏概全，同時也有助于學(xué)生更快、更好地建立臨床思維模式。

［1］侯振江.血液學(xué)檢驗［M］.3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010.

［2］王凡平，譚靜，宋智善，等.臨床血液學(xué)檢驗實驗教學(xué)改革與探索［J］.國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2013，34（4）：504-505.

［3］侯振江.血液學(xué)檢驗實驗指導(dǎo)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010.

［4］孫嘉峰，楊波，黃艷，等.影響血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查的因素及對策［J］.臨床醫(yī)藥實踐，2011，20（6）：452-453.

［5］閆曉華.數(shù)字網(wǎng)絡(luò)顯微互動教學(xué)系統(tǒng)在血液學(xué)檢驗實驗教學(xué)中的應(yīng)用［J］.山東醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校學(xué)報，2012，34（2）：158-159.

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1671-1246（2015）22-0092-02