王華，侯東敏，程玉梅，張巍

（首都醫(yī)科大學附屬北京婦產醫(yī)院，北京100026）

多種方式提高新生兒科專業(yè)研究生的臨床能力

王華，侯東敏，程玉梅，張巍

（首都醫(yī)科大學附屬北京婦產醫(yī)院，北京100026）

為提高新生兒科專業(yè)研究生的臨床能力，我院注重研究生臨床實踐能力的培養(yǎng)，通過在母嬰同室、新生兒普通及重癥監(jiān)護病房、產房和手術室3個崗位輪轉，要求研究生掌握新生兒專業(yè)常見病、多發(fā)病的診治，并具備一定的對危重患兒進行救治的能力，熟練掌握新生兒窒息復蘇技術及氣管插管等操作。在臨床教學中采用多種教學法相結合的模式，包括多媒體教學法、以問題為中心的教學法、臨床病例討論法等，以增強教學效果、提高研究生綜合分析及綜合運用知識的能力。同時，強調研究生的創(chuàng)新能力，引導研究生做具有創(chuàng)新能力的人，注重研究生人文素質的培養(yǎng)，使他們在工作崗位上真正適應生物-心理-社會這種新型的醫(yī)療模式。

新生兒；研究生；臨床教學；臨床能力

在現(xiàn)代化、全球化的21世紀，社會需要大量應用型人才，培養(yǎng)具有專業(yè)技能的專業(yè)學位研究生已成為我國高等教育的重要組成部分。臨床醫(yī)學專業(yè)研究生今后將成為醫(yī)療領域的骨干力量，不僅需要具有扎實的理論基礎，而且在臨床實踐能力、科研能力等方面對其也提出了更高的要求。因此，臨床實踐綜合能力是評估臨床醫(yī)學專業(yè)研究生質量高低的核心標準。我院是北京市最大的婦幼?？漆t(yī)院，年分娩量均超過1萬名，2014年新生兒出生超過1.5萬，兒科主要以圍產新生兒為主，是某醫(yī)科大學新生兒專業(yè)碩士學位培養(yǎng)點。在新生兒科專業(yè)研究生培養(yǎng)過程中，注重研究生臨床技能的培養(yǎng)，將多種教學法相結合的模式運用到臨床教學中，同時強調研究生創(chuàng)新能力和人文素質的培養(yǎng)。目前已經(jīng)從我院新生兒專業(yè)畢業(yè)走向工作崗位的有二十余位研究生，就業(yè)單位信息反饋結果表明，這二十余位研究生3年或5年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓考核通過率達到100%，臨床操作能力和與患者溝通能力較強，在工作崗位上從未出現(xiàn)任何醫(yī)療事故。另外，就業(yè)單位還反映，我院畢業(yè)的研究生有較強的臨床創(chuàng)新能力，善于從臨床發(fā)現(xiàn)問題和總結病例，多數(shù)研究生在本專業(yè)核心期刊上發(fā)表過論文，有些研究生的論文還被SCI收錄。畢業(yè)研究生的綜合能力得到用人單位的認可。

1　研究生臨床實踐能力的培養(yǎng)

臨床醫(yī)學專業(yè)學位教育是培養(yǎng)應用型高層次臨床醫(yī)師的重要途徑，具有明顯的實踐取向［1］，因此，臨床實踐是培養(yǎng)新生兒專業(yè)學位研究生的重要途徑。我院新生兒專業(yè)研究生要在3個崗位輪轉：母嬰同室、新生兒普通及重癥監(jiān)護病房、產房和手術室。

首先，研究生必須在帶教教師的指導下參與母嬰同室的查房。在母嬰同室的實踐過程中，研究生可以了解到胎兒向新生兒過渡過程中出現(xiàn)的生理狀況及可能出現(xiàn)的病理情況、健康新生兒的預防接種及喂養(yǎng)常識、患病新生兒的篩查、患病新生兒轉運至新生兒普通或重癥監(jiān)護病房過程中的注意事項等。對母嬰同室的新生兒充分了解后，研究生要進入新生兒普通和重癥監(jiān)護病房輪轉，通過臨床實踐，研究生要熟練掌握新生兒期常見病、多發(fā)病的診治，如：高危新生兒住院留觀、新生兒高膽紅素血癥、新生兒濕肺、新生兒低血糖、新生兒肺炎、新生兒腸炎、新生兒ABO溶血等。在新生兒重癥監(jiān)護病房實踐結束后，研究生在帶教教師的指導下，應對危、重、急新生兒有一定的搶救能力，如：新生兒呼吸窘迫綜合征、肺出血、敗血癥、持續(xù)性肺動脈高壓、重癥肺炎合并心衰、缺氧缺血性腦病、極低或超低出生體重兒的管理等。在輪轉過程中，要求研究生對各種新生兒病種的管理均有質和量的要求。通過臨床實踐，研究生還需要掌握氣管插管術、股靜脈及橈動脈取血術、插胃管、臍靜脈置管術、腰穿術及骨穿術等，對呼吸機常用模式及呼吸機參數(shù)調整也要有一定了解。在掌握新生兒常見病、多發(fā)病診治和對危、重、急新生兒處理有一定了解后，研究生要隨帶教教師進入產房和手術室，參與新生兒窒息復蘇工作。新生兒窒息復蘇是一項實踐性很強的操作技能，復蘇流程強調在新生兒出生后快速評估和早期快速處理，還有可能涉及復蘇氣囊加壓給氧、氣管插管、胸外按壓、急救藥物的給予等［2］，整個過程需要不斷評估與決策，這對于研究生而言是需要長時間實踐才能達到正確運用新生兒窒息復蘇流程的臨床技能。有研究發(fā)現(xiàn)，新生兒窒息是圍產新生兒死亡和致殘的主要原因之一，部分窒息死亡并非因病所致，而是由于復蘇不當，早期、及時、有效地復蘇則是減少新生兒窒息死亡的重要措施［3］。因此，掌握正確的新生兒復蘇技能對降低新生兒死亡率、新生兒窒息發(fā)生率等方面具有重要的現(xiàn)實意義，這對于新生兒專業(yè)研究生而言也是必須掌握的臨床技能之一。

研究生在臨床輪轉過程中，我們定期對其進行臨床能力考核，考核內容包括新生兒窒息復蘇、臨床基礎操作技能及臨床病例答辯。對于未能通過臨床能力考核的專業(yè)學位研究生，要求補充臨床輪轉，直至臨床能力考核通過。就畢業(yè)研究生就業(yè)單位反饋的信息表明，我院新生兒專業(yè)研究生理論知識扎實、臨床實踐能力強，得到用人單位的好評，有些研究生已經(jīng)成為科室骨干。

2　將多種教學方式運用到臨床教學中

2.1多媒體教學方式

多媒體是集文本、圖像、動畫和聲音為一體的新型教學方式，已廣泛應用于醫(yī)學教學中，我們也將多媒體技術運用于臨床教學之中。我們選擇某種新生兒疾病，將其發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)和治療方式通過多媒體的形式展示給學生，如新生兒呼吸窘迫綜合征是新生兒科比較多見且危、重、急的疾病，以早產兒多見，胎齡越小出現(xiàn)幾率越大，患兒臨床表現(xiàn)為呻吟、呼吸困難進行性加重，根據(jù)胸片的嚴重程度，將新生兒呼吸窘迫綜合征分為3種［4］：（1）雙肺呈普遍性的透過性降低，可見彌漫性均勻一致的細顆粒網(wǎng)狀影。（2）在彌漫性不張肺泡背景下，可見支氣管充氣征。（3）雙肺野均呈白色。治療上往往需要采用肺泡表面活性物質替代療法，甚至用呼吸機輔助呼吸等。我們分別收集3種不同程度新生兒呼吸窘迫綜合征的胸片，并將不同程度新生兒呼吸窘迫綜合征患兒的臨床表現(xiàn)、標準治療過程錄制下來，制作成視頻向學生播放，使他們對不同程度的新生兒呼吸窘迫綜合征有非常直觀的認識，加深其對新生兒呼吸窘迫綜合征這一疾病發(fā)生、發(fā)展和治療手段的認識。多媒體教學方式有助于研究生對疾病進行鑒別診斷，如：新生兒入院時表現(xiàn)為病理性黃疸，其病因可能是：感染、溶血、膽道阻塞等。我們通過多媒體將不同病因引起的病理性黃疸的圖片展示給學生，指導學生如何進行區(qū)分，并指導學生選擇相關檢查進一步明確。另外，在新生兒科，先天性畸形患兒所占比例小，在學生臨床輪轉的過程中，并不一定能見到所有類型的畸形患兒，僅通過文字給學生講解，學生很難掌握各種畸形患兒的區(qū)別。我們將平時收集的各種先天性畸形病例運用多媒體技術講解時，達到了很好的教學效果。如新生兒臍膨出、腹裂、臍疝的區(qū)別，經(jīng)過多媒體教學，可以讓學生直觀、清晰地觀察到這3種疾病的區(qū)別，并留下深刻的印象，達到很好的教學效果。

2.2臨床病例討論模式

經(jīng)過5年本科生階段醫(yī)學知識的學習，研究生對新生兒疾病有了一些認識，但由于臨床實踐時間短，大多數(shù)學生對所學內容是較為抽象的認識，且由于教材內容更新速度較慢，學生很難了解到本專業(yè)最先進的研究、診療進展。臨床病例討論教學模式是一種以臨床病例資料為背景，以問題為切入點的討論式、啟發(fā)式教學方式，使研究生能夠形成系統(tǒng)的知識體系，提高研究生綜合分析問題的能力。每周二是教學大查房時間，在這個時間段，科室會對現(xiàn)階段住院的危、重癥及疑難患兒進行重點討論，或就其他醫(yī)院出現(xiàn)的疑難病例進行討論，每位醫(yī)師都會根據(jù)患兒的病情發(fā)表自己的觀點，各抒己見。我們要求研究生積極參與教學查房，認真聆聽，學習臨床醫(yī)生對危重癥患兒的診療過程和診斷思維過程。在討論的過程中，我們要求研究生就討論的病例發(fā)表自己的看法，研究生導師會根據(jù)學生的發(fā)言做總結評價并答疑解惑，引導研究生形成正確的臨床診療思維過程。在教學查房時也會安排一些講座，由資深醫(yī)師或教授講解，研究生可以了解到針對某種疾病最前沿的診療技術和科研動態(tài)。通過積極參與臨床病例討論，研究生獲益良多，病例教學有效地鞏固了研究生所學的醫(yī)學理論知識，使醫(yī)學理論與臨床實踐有機結合，提高了研究生綜合分析及綜合運用知識的能力。

2.3以問題為中心的教學方式

在研究生的臨床教學中，還引入了以問題為中心的教學方式。以問題為中心的教學法是強調以學生主動學習為主，以存在的問題為基礎的另一種啟發(fā)式教學方式。這種教學方式主要應用于學生在對某一些研究方向或某些臨床問題有一定認識的基礎之后，是為向更深層次發(fā)展而采用的一種教學模式。例如：早產兒（主要是極低出生體重兒和超低出生體重兒）在胎齡到36周時，仍不能脫離氧氣治療，臨床要考慮支氣管肺發(fā)育不良，但目前對早產兒支氣管肺發(fā)育不良的發(fā)生機制尚不完全明確。首先，我們會提出問題：為什么部分早產兒會出現(xiàn)這樣的臨床表現(xiàn)？學生就會通過臨床表現(xiàn)去尋找疾病可能的發(fā)生機制；接著，我們繼續(xù)通過設問引導學生：現(xiàn)階段早產兒支氣管肺發(fā)育不良和20世紀出現(xiàn)的支氣管肺發(fā)育不良有哪些區(qū)別？學生通過查閱文獻，會發(fā)現(xiàn)以前出現(xiàn)的支氣管肺發(fā)育不良（簡稱“old BPD”）肺組織是以肺纖維化為主，現(xiàn)階段出現(xiàn)的支氣管肺發(fā)育不良（簡稱“new BPD”）肺組織是以肺泡結構簡單化等肺發(fā)育受阻為主要表現(xiàn)。我們會進一步提問：出現(xiàn)這些區(qū)別的原因是什么？通過討論，學生了解到肺泡表面活性物質替代療法、呼吸機使用策略的改變等對支氣管肺發(fā)育不良患兒肺組織病理改變的影響。我們再進一步提出問題：支氣管肺發(fā)育不良在發(fā)病機制和治療方面有哪些最新進展？通過實驗，有的學生發(fā)現(xiàn)細胞凋亡增加、增殖抑制在支氣管肺發(fā)育不良發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮一定的作用［5］。我們繼續(xù)提出問題：這種現(xiàn)象是否與影響細胞凋亡和增殖的信號轉導途徑有關？與哪種信號轉導途徑相關？在治療上有哪些突破？新的治療方案有哪些利弊？通過這一系列難度遞進式的問題，引導學生一步步深入，從更深、更廣的角度認識這種疾病。

以問題為中心的教學方式注重知識之間的聯(lián)系和邏輯關系，強調基礎知識和臨床知識的聯(lián)系，對培養(yǎng)學生主動學習、分析和解決問題的能力以及獨立思考能力和邏輯思維能力非常有效。因此，它越來越多地受到醫(yī)學教育界的重視，這種教學方式在我院研究生的培養(yǎng)過程中也發(fā)揮著重要作用。

3　研究生創(chuàng)新能力和人文素質的培養(yǎng)

研究生教育的宗旨是培養(yǎng)具有科學精神和創(chuàng)新能力的專業(yè)人才，對專業(yè)研究生的要求不僅僅是掌握本學科系統(tǒng)的專業(yè)知識、達到一定的臨床工作水平，而且還要求他們能夠結合臨床實際，學習并掌握臨床科學研究的基本方法［6］。因此，我們在專業(yè)學位研究生的培養(yǎng)過程中也注重研究生創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。首先，研究生要善于發(fā)現(xiàn)和總結臨床實際問題，并進行創(chuàng)新。在我院研究生的臨床輪轉過程中，不僅僅要掌握臨床各種疾病的診療、思維的方式方法，還得善于從臨床診療過程中發(fā)現(xiàn)問題，最終通過一些科學方法解決問題。如：有的研究生在臨床輪轉過程中，對新生兒早發(fā)型敗血癥的特點進行了總結，并對某些特殊細菌進行了分型，了解了哪些細菌的亞型容易導致新生兒腦膜炎。我院規(guī)定專業(yè)學位研究生需完成一篇綜述和高質量的病例分析方能參加論文答辯，而在研究生創(chuàng)新能力的培養(yǎng)過程中，研究生導師則起著引導和示范作用。其次，注重研究生人文素質的培養(yǎng)。新生兒科診療服務相對于其他學科具有工作節(jié)奏快、強度大、風險高的特點，在新生兒診療過程中，不僅需要扎實的理論和技能，還需要較高的人文修養(yǎng)和較強的溝通能力。一方面，研究生跟帶教教師在診療過程中學習溝通技巧；另一方面，我院會組織一些相關專業(yè)的專家到我院開辦相關講座，如法學、醫(yī)學倫理學等，目的是使研究生不僅能夠從生物角度探索疾病發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，而且善于從患兒健康、心理、家庭環(huán)境、社會等多角度出發(fā)充分尊重患方的訴求［7］，真正適應生物-心理-社會這種新型的醫(yī)療模式。

新生兒科研究生教學是一項長期而系統(tǒng)的工作，在研究生的培養(yǎng)工作中，我們積累了一定經(jīng)驗，取得了一定的效果，但仍需要我們借鑒國內外研究生教育的先進經(jīng)驗和教學模式，不斷改革教學模式和教學內容，與時俱進，為培養(yǎng)具有扎實醫(yī)學理論知識、較強臨床實踐能力和較高綜合素質的醫(yī)學人才而努力。

［1］翟亞軍，王戰(zhàn)軍.我國專業(yè)學位教育主要問題辨識［J］.學位與研究生教育，2006（5）：23-27.

［2］中國新生兒復蘇項目專家組.新生兒復蘇指南（2011年北京修訂）［J］.中國小兒急救醫(yī)學，2011，18（4）：415-419.

［3］Lee A C，Kozuki N，Blencome H，et al.Intrapartum-related neonatatal encephalopathy incidence and impairment at regionaland global levels for 2010 with trends from 1990［J］.Pediatr Res，2013，74（1）：50-72.

［4］王衛(wèi)平，毛萌，李廷玉，等.兒科學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013.

［5］王華，李文斌，常立文.Matrigel膠對高氧損傷早產鼠肺泡II型細胞黏著斑激酶表達變化及其對肺泡II型細胞增殖和凋亡的影響［J］.中華兒科雜志，2012，50（2）：141-145.

［6］閏長祥，劉穎.試論臨床醫(yī)學專業(yè)碩士學位研究生培養(yǎng)存在的問題及其改進［J］.醫(yī)學信息，2007，11（11）：1045-1046.

［7］胡文華，張金鳳，張永利.醫(yī)患溝通是患者訴求實現(xiàn)的基礎［J］.中國醫(yī)學倫理學，2011，24（1）：105-106.

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