劉 宇，李 洪，李清亞，宋 捷，張利偉，李志一

卒中相關(guān)肺炎防控流程的制訂及其實(shí)用性和有效性

劉 宇1，李 洪2，李清亞3，宋 捷4，張利偉1，李志一1

目的 研究制訂卒中相關(guān)肺炎(stroke-associated pneumonia, SAP)防控工作流程，并通過臨床實(shí)施檢查其實(shí)用性和有效性。方法 把制訂出的SAP防控流程應(yīng)用于普通卒中病房。采用隨機(jī)分組，將480例急性卒中患者分為流程組和對照組，每組各240例。流程組按照SAP四步防控流程開展工作，對照組采用神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)醫(yī)療護(hù)理模式開展工作，對比兩組住院期間SAP的發(fā)病率、平均住院時間和住院費(fèi)用。結(jié)果 流程組住院期間SAP發(fā)病率(7.1%)明顯低于對照組(12.9%)，兩組對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。流程組住院時間(11.4±3.2)d和費(fèi)用(7343.5±738.1)元均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 按照SAP的防控流程管理卒中病房，可有效降低SAP的發(fā)生，并縮短住院時間，降低住院費(fèi)用。

腦卒中；肺炎；工作流程

卒中相關(guān)肺炎(stroke-associated pneumonia，SAP)，是指發(fā)病前無肺部感染的卒中患者罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎性反應(yīng)，其發(fā)生率7%～22%，是卒中死亡的重要危險(xiǎn)因素之一；由于治療時間較長，也會導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的相應(yīng)增加。SAP的發(fā)生與卒中后機(jī)體的免疫功能低下、吞咽障礙、臥床、誤吸等因素有關(guān)，也與口咽部革蘭陰性菌定植及周圍環(huán)境病原菌的分布有關(guān)，如何降低SAP的發(fā)病率是臨床目前面臨的重要課題。為此，筆者根據(jù)SAP的特點(diǎn)，查閱文獻(xiàn)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，制訂SAP的防控流程，對解放軍261醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2012-08-01至2013-07-31期間住院缺血性卒中患者進(jìn)行隨機(jī)對照研究，旨在探討檢驗(yàn)SAP防控流程在實(shí)際應(yīng)用中的有效性和可行性。

1 對象與方法

1.1 對象

1.1.1 對象 符合入選標(biāo)準(zhǔn)的急性卒中患者共480例，男269 例；女211例,年齡45～84歲，平均(65.4±10.2)歲，全部為缺血性卒中。將入選患者按照動態(tài)均衡隨機(jī)化方法分為流程組和對照組,每組240例。所有患者均簽署知情同意書，并取得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。兩組患者年齡、性別、病種構(gòu)成、病程、病情的嚴(yán)重程度，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) (1)發(fā)病在2周內(nèi)的急性卒中住院患者，符合全國第四屆腦血管病會議修訂的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn),且經(jīng)頭顱CT或腦MRI證實(shí)； (2)意識清楚，病情穩(wěn)定，能理解配合檢查。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)入院時病情兇險(xiǎn)，生命體征不平穩(wěn)，有可能在短期內(nèi)因病情加重而死亡的患者；(2)意識障礙者；(3)建立人工氣道者；(4)入院時已存在呼吸道感染者。

1.2 方法

1.2.1 流程組 卒中病房SAP防控流程分四步進(jìn)行，第一步篩查SAP危險(xiǎn)因素并干預(yù) (入院24 h內(nèi)完成篩查)。(1)吞咽功能篩查：應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評定量表進(jìn)行評估[1]。陽性者給予吞咽康復(fù)訓(xùn)練，同時改變食物性狀，采用補(bǔ)償性吞咽策略。每餐進(jìn)食半流食不足200 ml者給予鼻飼飲食，有返流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)者或不能耐受鼻胃管者置鼻腸管，鼻飼飲食操作按照《神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持操作規(guī)范共識(2011版)》進(jìn)行[2]。(2)營養(yǎng)狀況評估：應(yīng)用歐洲營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方法2002(NRS2002)進(jìn)行營養(yǎng)評估[3]。評分≥3分者進(jìn)行營養(yǎng)支持，首選腸內(nèi)營養(yǎng)支持，有上消化道出血者可應(yīng)用腸外營養(yǎng)支持，腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足營養(yǎng)需求時，可合并腸外營養(yǎng)。(3)臥床程度評估：對于可下床活動的患者，鼓勵其自主活動，早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉，每天臥床時間控制在10 h之內(nèi)。對于病情較重下床活動困難的患者，白天保持半臥位或坐位，加強(qiáng)翻身叩背等基礎(chǔ)護(hù)理，應(yīng)用turn-mob理療技術(shù)促進(jìn)肢體癱瘓恢復(fù)[4]。

第二步開展綜合防控措施。(1)規(guī)范口腔護(hù)理，每位患者均給予西吡氯胺含漱液20 ml，2次/d，早晚餐后漱口或口腔擦洗。(2)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理、無菌操作、消毒隔離，接觸患者前后規(guī)范洗手、帶手套、帶口罩，加強(qiáng)診療環(huán)境的衛(wèi)生管理。(3)減少抑酸藥、鎮(zhèn)靜藥和激素的使用，適當(dāng)加用胃動力藥(如胃殘留液大于100 ml時)。(4)積極治療腦卒中和基礎(chǔ)疾病，心理輔導(dǎo)和康復(fù)師早期介入。

第三步日常監(jiān)測癥狀，早期診斷SAP。(1)每天監(jiān)測體溫及呼吸道癥狀，并進(jìn)行肺部查體，對于體溫≥38 ℃者，進(jìn)一步檢查血常規(guī)和C反應(yīng)蛋白，并給予對癥處理；懷疑存在血液感染者作血培養(yǎng)。(2)有呼吸道癥狀且肺部查體有陽性體征者，監(jiān)測血氧飽和度，及時進(jìn)行胸片或胸部CT檢查，給予止咳祛痰吸氧等處理，留取痰液作涂片和細(xì)菌培養(yǎng)。(3)綜合各項(xiàng)檢查結(jié)果，確定SAP診斷。

第四步規(guī)范SAP的治療和病房管理。(1)經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療:病情嚴(yán)重者首選碳青霉烯類抗生素，病情平穩(wěn)者首選含β內(nèi)酰胺酶抑制藥的廣譜青霉素，以后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素的使用；(2)輔助排痰措施:給予振動排痰機(jī)治療和霧化吸入等措施促進(jìn)排痰，必要時給予機(jī)械吸痰；(3)實(shí)施床旁隔離措施:醫(yī)務(wù)人員和陪護(hù)加強(qiáng)防護(hù)，嚴(yán)格病房環(huán)境的衛(wèi)生管理，避免交叉感染。

1.2.2 對照組 采用神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)醫(yī)療護(hù)理模式開展工作，未進(jìn)行SAP危險(xiǎn)因素的篩查和干預(yù)。

腦卒中及其他基礎(chǔ)疾病的治療兩組基本相同。

1.3 SAP診斷標(biāo)準(zhǔn) 卒中發(fā)生后胸部影像學(xué)檢測發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部浸潤性病變[5]，同時合并2個以上臨床感染癥狀：(1)發(fā)熱≥38 ℃；(2)新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重；(3)肺實(shí)變體征和(或)濕羅音：(4)外周血白細(xì)胞≥10×109/L或≤4×109/L。

2 結(jié) 果

2.1 發(fā)病率比較 流程組住院期間SAP發(fā)病17例(7.1%)明顯低于對照組31例(12.9%)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)比較 流程組平均住院(11.4±3.2)d,明顯少于對照組(18.6±3.1)d，流程組平均住院費(fèi)用(7343.5±738.1)元,明顯少于對照組(10984.2±913.6)元，兩組對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

SAP是卒中患者病情惡化和死亡的主要原因之一。Katzan等[6]發(fā)現(xiàn)，卒中患者并發(fā)肺炎30 d，其病死率將增加6倍。在美國，SAP患者平均每人多花費(fèi)14 836美元，每年因并發(fā)肺炎產(chǎn)生的費(fèi)用高達(dá)4.6億美元[7]。2003年，德國Hilker等[8]首次提出了SAP的概念，揭示了急性腦卒中與肺炎之間在病理生理環(huán)節(jié)上有著密切的聯(lián)系，其發(fā)生和發(fā)展與患者的基礎(chǔ)狀態(tài)、卒中部位、嚴(yán)重程度、全身和呼吸系統(tǒng)局部免疫功能下降，以及不恰當(dāng)?shù)闹委煹纫蛩赜嘘P(guān)。除具有一般肺炎的共性外，SAP還有一些獨(dú)特的發(fā)病機(jī)制，如卒中誘導(dǎo)的免疫抑制、卒中后吞咽障礙和神經(jīng)源性肺水腫等[9，10]，因此SAP的預(yù)防和治療有其復(fù)雜性和特殊性，需要特別關(guān)注神經(jīng)功能缺失。目前研究發(fā)現(xiàn)，高齡、男性、吸煙、糖尿病、低蛋白血癥、意識障礙、吞咽困難、慢性肺部疾患、NIHSS評分偏高等都是SAP的危險(xiǎn)因素[9]。SAP的發(fā)生是多因素綜合作用的結(jié)果，防控必然要從多方面入手，既要對可控的危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)，又要努力降低可能引起SAP的外在因素。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，流程組住院期間SAP發(fā)病17例，明顯低于對照組，說明按照SAP的四步防控流程管理可有效預(yù)防SAP的發(fā)生，降低SAP發(fā)病率，流程組平均住院時間(11.4±3.2)d,平均住院費(fèi)用(7343.5±738.1)元，均明顯低于對照組，說明應(yīng)用SAP的四步防控流程管理卒中病房可顯著地縮短住院時間，增加病房的周轉(zhuǎn)率，減輕了卒中患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，能使患者更快地回歸家庭，回歸社會。與對照組比較流程組有更高的成本-效益，是卒中患者更優(yōu)化的防控肺炎策略。

經(jīng)文獻(xiàn)研究，SAP預(yù)防和治療主要集中在四個方面：(1)對可控危險(xiǎn)因素的篩查和干預(yù)；(2)基礎(chǔ)醫(yī)療護(hù)理工作規(guī)范化；(3)早期診斷、對癥治療；(4)強(qiáng)有力的抗感染治療。SAP的危險(xiǎn)因素較多，防控措施除治療基礎(chǔ)疾病，促進(jìn)康復(fù)，提高免疫力外，容易被忽視的是吞咽困難和營養(yǎng)狀態(tài)的評估。臨床上對這兩方面干預(yù)往往過晚。本研究把篩查覆蓋到每位卒中患者，以便早期發(fā)現(xiàn)問題及時處理。鼻飼飲食具有兩面性，既能減少吞咽困難患者進(jìn)食誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，又因破壞呼吸道防御屏障，影響食管括約肌的解剖完整性，增加胃內(nèi)容物反流及細(xì)菌易位的機(jī)會。因此，我們認(rèn)為，嚴(yán)格把握鼻飼適應(yīng)證和規(guī)范鼻飼操作尤為重要?；颊叩幕A(chǔ)狀態(tài)和卒中的嚴(yán)重程度直接影響著預(yù)后。有研究顯示，SAP的發(fā)病率與NIHSS評分呈正比，NIHSS評分每增加1分，發(fā)生肺炎的風(fēng)險(xiǎn)增高12%[11]。為簡便流程操作，本研究選擇臥床程度而非NIHSS評分來評估患者的整體活動能力及病情輕重，對臥床患者加強(qiáng)早期康復(fù)鍛煉。本研究采用了turn-mob理療技術(shù)是基于Cuesy等[4]的研究，通過簡便易行的體位改變和被動活動四肢大小關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉，使被動活動各關(guān)節(jié)從中立位至最大范圍，可以減少大約50%的SAP的發(fā)生。

綜上所述，為協(xié)調(diào)各方工作，提高工作效率，本研究設(shè)計(jì)了工作流程，引入流程管理的觀念，不斷改進(jìn)完善，盡可能制訂一個以減少SAP為目的，以團(tuán)隊(duì)形式服務(wù)患者，且適合普通卒中病房的工作規(guī)范。經(jīng)臨床對照研究證實(shí)，本流程合理、經(jīng)濟(jì)、有效，能降低SAP的發(fā)生，且縮短平均住院時間，節(jié)約住院費(fèi)用，值得臨床推廣。

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(2014-11-01收稿 2015-01-20修回)

(責(zé)任編輯 郭 青)

Work flow responding to stroke-associated pneumonia

LIU Yu1, LI Hong2, LI Qingya3,SONG Jie4, ZHANG Liwei1, and LI Zhiyi1.

1.Department of Neurology,2. Department of Neurosurgery，3. Department of Traditional Chinese Medicine， 4. Department of Gastroenterology, the 261th Hospital of PLA, Beijing 100094, China

Objective To constitute the work flow responding to stroke-associated pneumonia(SAP) and determine the effects on the prevention and treatment of SAP. Methods We designed a work flow responding to SAP and observed the effectiveness of the flow in the stroke unit. 480 acute stroke patients were divided into two groups by randomized control trial. The work flow group was treated with four-step procedure interventions, while the control group was given the conventional treatment and nursing measures. The incidence of SAP, the hospitalization duration and expenses between the two groups were compared. Results Seventeen patients suffered from SAP in the work flow group and 31 patients in the control group.The incidence of SAP, the hospitalization duration and expenses in the work flow group were lower than in the control group, the difference between the two groups was statistically significant (P<0.05). Conclusions Using work flow can not only effectively prevent stroke-associated pneumonia but also shorten the length of hospital stay as well as hospitalization expenses.

stroke; pneumonia; work flow

劉 宇，本科學(xué)歷，副主任醫(yī)師，E-mail: lih401610698@126.com

100094 北京,解放軍第二六一醫(yī)院：1.神經(jīng)內(nèi)科，2.神經(jīng)外科，3.中醫(yī)科，4.消化科

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