郜琳娜，郭巧珍，張良滿

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，湖北 武漢 430030）

※外科護(hù)理

11例惡性膽道梗阻患者行膽道金屬支架引流聯(lián)合射頻消融術(shù)的護(hù)理

郜琳娜，郭巧珍，張良滿

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，湖北 武漢 430030）

總結(jié)11例惡性膽道梗阻患者經(jīng)內(nèi)鏡行膽道金屬支架引流聯(lián)合射頻消融術(shù)的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。其護(hù)理要點(diǎn)包括術(shù)前做好心理護(hù)理，完成術(shù)前檢查及用藥；術(shù)后密切觀察病情變化，做好急性胰腺炎、膽道穿孔、膽管炎及膽道出血等并發(fā)癥觀察及護(hù)理；做好鼻膽管護(hù)理，避免發(fā)生鼻膽管堵塞或脫出；出院指導(dǎo)說(shuō)明復(fù)查的項(xiàng)目及頻次，避免支架滑脫、移位的注意事項(xiàng)。本組11例患者順利完成手術(shù)，術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎患者1例、發(fā)熱1例、膽道出血1例，經(jīng)積極治療和護(hù)理，癥狀好轉(zhuǎn)，順利出院。

惡性膽道梗阻；膽道支架；射頻消融術(shù)；護(hù)理

經(jīng)內(nèi)鏡放置膽道支架進(jìn)行減壓引流是治療惡性膽道梗阻最常用的姑息性方法[1-2]。但放置支架對(duì)腫瘤生長(zhǎng)無(wú)抑制作用，僅能解除膽道梗阻，腫瘤組織的不斷生長(zhǎng)常導(dǎo)致膽道支架發(fā)生堵塞，縮短了支架通暢期，患者需要反復(fù)更換支架，這不僅增加了患者醫(yī)療費(fèi)用還嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量[3-4]。采用雙極射頻消融導(dǎo)管進(jìn)行射頻消融術(shù),可直接殺死膽管內(nèi)腫瘤細(xì)胞，解決目前膽道支架容易出現(xiàn)的再閉塞問(wèn)題，可有效延長(zhǎng)支架暢通期,改善患者生存質(zhì)量，成為目前姑息性治療方法的較新技術(shù)。2014年2—10月我院收治11例惡性膽道梗阻患者成功施行經(jīng)內(nèi)鏡下膽道金屬支架引流聯(lián)合射頻消融術(shù)，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

惡性膽道梗阻患者11例，男7例，女4例；年齡53～77歲，平均年齡62.3歲?；颊呓】禒顩r即卡式評(píng)分[5]平均為 72.5 分;術(shù)前經(jīng) B 超、CT、MRCP、ERCP檢查確診：膽管癌1例；膽囊癌侵犯膽管7例；胰頭癌3例。 患者血清總膽紅素181.4～602.1（226.2±72.3）μmol/L，谷氨酸轉(zhuǎn)氨酶（97.6±34.1）U/L，堿性磷酸酶（89.3±26.5）U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（253.4±85.2）U/L。 臨床表現(xiàn)為中、重度皮膚、鞏膜黃染，納差，厭油，腹脹，皮膚瘙癢，大便陶土色，尿黃等。6例伴有少量腹水。11例惡性膽道梗阻患者經(jīng)內(nèi)鏡下放置膽道金屬支架引流聯(lián)合射頻消融術(shù)?；颊呔谛g(shù)前0.5 h給予抗菌藥物靜脈滴注，皮下注射奧曲肽0.1 mg，肌內(nèi)注射鹽酸哌替啶50 mg或地佐辛注射液10 mg，安定注射液10 mg，間苯三酚注射液40 mg。術(shù)中插入十二指腸鏡至十二指腸降部，經(jīng)主乳頭選擇性插管，至膽管后造影，以明確腫瘤壓迫的位置及狹窄的長(zhǎng)度，采用8.5 Fr擴(kuò)張管擴(kuò)張膽管狹窄部分后，循導(dǎo)絲插入雙極射頻消融導(dǎo)管至狹窄處,將功率設(shè)置為10 w，每次消融組織長(zhǎng)度為2.5 cm，寬度為0.5 cm，狹窄處近側(cè)分3次向遠(yuǎn)側(cè)進(jìn)行射頻消融治療，消融時(shí)間為每次40 s。射頻消融后留置金屬膽道支架進(jìn)行引流。術(shù)后患者黃疸逐漸消退，皮膚瘙癢等癥狀減輕或消失，肝功能指標(biāo)較術(shù)前顯著改善：術(shù)后第7天11 例患者總膽紅素為（118.4±61.7）μmol/L，谷氨酸轉(zhuǎn)氨酶（52.2±15.6）U/L，堿性磷酸酶（42.8±14.4）U/L,谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（175.8±64.6）U/L。1例患者出現(xiàn)發(fā)熱,給予物理降溫48 h后，體溫降至正常;1例患者術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎，遵醫(yī)囑應(yīng)用抑酸、抑酶、抗感染、補(bǔ)液等治療3 d后血清淀粉酶降至正常；1例術(shù)后并發(fā)膽道出血，經(jīng)補(bǔ)充凝血因子、局部應(yīng)用止血治療2 d后緩解。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 由于經(jīng)內(nèi)鏡下膽道金屬支架引流聯(lián)合射頻消融術(shù)是近年來(lái)新開(kāi)展的技術(shù)，患者及家屬對(duì)此治療方式不了解，惡性膽管梗阻患者大多是癌癥晚期，所以患者術(shù)前常有不安、焦慮、抑郁等不良情緒；手術(shù)是在患者清醒狀態(tài)下進(jìn)行，可導(dǎo)致患者產(chǎn)生恐懼心理。因此術(shù)前護(hù)士需耐心、細(xì)致地與患者及家屬進(jìn)行溝通與交流，主動(dòng)宣教疾病和手術(shù)的相關(guān)知識(shí)及術(shù)中、術(shù)后的注意事項(xiàng)，介紹手術(shù)的大致過(guò)程、專家技術(shù)水平，介紹成功病例，對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，以減輕患者的思想負(fù)擔(dān)，幫助患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心。對(duì)患者心理進(jìn)行正確評(píng)估及心理疏導(dǎo)是實(shí)施治療計(jì)劃的前提[6]，本組患者在溝通及宣教后均積極配合手術(shù)。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 因術(shù)中使用的造影劑含碘，術(shù)前行碘過(guò)敏試驗(yàn)；完善各種檢查，如心電圖、出凝血時(shí)間、血常規(guī)及生化檢查、心肺功能等，以評(píng)估患者的全身狀況。患者術(shù)前禁食8 h、禁水4 h，去除活動(dòng)性義齒及隨身佩戴的金屬物品，穿著無(wú)扣患服。術(shù)前口服達(dá)克羅寧膠漿10 mL達(dá)到咽部麻醉及祛泡的目的。術(shù)前0.5 h給予抗菌藥物靜脈滴注，皮下注射奧曲肽0.1 mg，肌內(nèi)注射鹽酸哌替啶50 mg或地佐辛注射液10 mg，安定注射液10 mg，間苯三酚注射液40 mg。本組患者均遵醫(yī)囑完成術(shù)前用藥。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 術(shù)后病情觀察 術(shù)后持續(xù)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)24～48 h，監(jiān)測(cè)生命體征，密切觀察患者有無(wú)腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等癥狀及腹部體征，評(píng)估膽道金屬支架引流情況。觀察患者有無(wú)血壓下降并心率加快，排除膽道出血的發(fā)生。發(fā)熱的主要原因可能是由于膽道黏膜損傷或腫瘤細(xì)胞壞死后產(chǎn)生的吸收熱造成，也有可能提示胰腺炎和膽道感染，本組有1例患者術(shù)后并發(fā)胰腺炎，術(shù)后3 d體溫波動(dòng)在37.0～38.1℃，發(fā)熱時(shí)予以冰敷大血管處，每間隔6 h測(cè)量體溫，連續(xù)3 d，術(shù)后48 h患者體溫降至正常。本組患者術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)腹痛的患者6例，根據(jù)視覺(jué)模擬評(píng)分法7～10分重度疼痛1例，4～6分中度疼痛3例，3分以下輕度疼痛2例 。患者主訴腹部隱痛、脹痛，其中1例重度疼痛患者同時(shí)存在惡心、嘔吐，結(jié)合血清淀粉酶及脂肪酶的檢測(cè)結(jié)果考慮術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎，其余5例腹痛患者在排除胰腺炎和穿孔后遵醫(yī)囑應(yīng)用雙氯芬酸鈉栓劑50 mg納肛，1～4 h后，疼痛均緩解。觀察患者皮膚及鞏膜黃染是否消退，皮膚瘙癢情況是否緩解，大小便的顏色是否趨于正常，同時(shí)檢測(cè)血清膽紅素是否下降，肝、腎功能等各項(xiàng)指標(biāo)情況。觀察膽道金屬支架有無(wú)移位甚至滑脫的情況：患者有無(wú)右下腹腹痛，性質(zhì)為鈍痛、脹痛及絞痛等。如患者出現(xiàn)以上癥狀需立即行腹部平片或腹部CT平掃以觀察是否有膽道金屬支架滑脫造成十二指腸穿孔的情況；如患者術(shù)后血清膽紅素持續(xù)不降甚至仍然上升，則需立即行膽道造影排除膽道金屬支架移位。本組患者無(wú)金屬支架引流不暢、移位及滑脫情況。

2.2.2 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.2.2.1 急性胰腺炎的觀察和護(hù)理 急性胰腺炎的發(fā)病原因包括：感染、胰管過(guò)于充盈、術(shù)中因造影反復(fù)胰管注射、手術(shù)中乳頭切開(kāi)造成的乳頭機(jī)械性損傷、造影劑刺激、膽總管下段梗阻,射頻燒灼時(shí)局部的熱力均可導(dǎo)致胰腺炎[7]。嚴(yán)密觀察患者術(shù)后有無(wú)惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、發(fā)熱及腸鳴音減弱等癥狀。本組1例患者術(shù)后8 h訴腹痛明顯，視覺(jué)模擬評(píng)分法疼痛評(píng)分為7分，屬重度疼痛，并惡心、嘔吐2次，術(shù)后12 h查血清淀粉酶為824 U/L，血清脂肪酶為24.8 U/L,醫(yī)生診斷為術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎。遵醫(yī)囑予嚴(yán)格禁食水并應(yīng)用生理鹽水100 mL+泮托拉唑40 mg靜脈滴注，2次/d，生長(zhǎng)抑素25 μg/h持續(xù)靜脈泵入，生理鹽水+頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉2 g靜脈滴注，2次/d，進(jìn)行抑酸、抑酶、抗感染治療。術(shù)后72 h患者血清淀粉酶79 U/L、脂肪酶20 U/L。腹痛評(píng)分3分以下，惡心、嘔吐癥狀緩解。

2.2.2.2 膽道穿孔的觀察和護(hù)理 膽道穿孔的原因可能為射頻消融功率過(guò)大導(dǎo)致膽管組織的熱力損傷、支架位置放置不當(dāng)或時(shí)間過(guò)長(zhǎng)造成的機(jī)械性損傷[8]。如患者術(shù)后早期出現(xiàn)上腹痛并持續(xù)性加重，且有向背部放射的情況需立即拍腹部平片，如顯示膈下游離氣體則考慮膽道穿孔。如患者出現(xiàn)膽道穿孔可先選擇持續(xù)胃腸減壓、靜脈輸入抗菌藥物等保守治療，同時(shí)行胰膽管引流，必要時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。本組無(wú)1例患者出現(xiàn)膽道穿孔。

2.2.2.3 膽管炎的觀察和護(hù)理 膽管炎是膽道金屬支架引流聯(lián)合射頻消融術(shù)較常見(jiàn)的并發(fā)癥，原因主要是由于膽管狹窄造成膽管的部分區(qū)域不能充分引流[9]。其可能發(fā)病機(jī)制是膽道壓力過(guò)高，感染的膽汁經(jīng)毛細(xì)膽道與肝之間的交通支入血[10]。觀察有無(wú)急性膽管炎的Charcot三聯(lián)癥（腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸）外，還需觀察有無(wú)休克、神經(jīng)中樞系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)（Reynolds五聯(lián)征）。本組患者無(wú)膽管炎發(fā)生。

2.2.2.4 膽道出血的觀察和護(hù)理 十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)過(guò)大造成的機(jī)械性損傷會(huì)造成膽道出血[8]。判斷患者有無(wú)活動(dòng)性出血的情況：觀察患者的嘔吐物和排泄物以及膽汁引流的顏色、性狀、量的變化；監(jiān)測(cè)脈搏、血壓、面色、意識(shí)的改變。本組1例術(shù)后6 h發(fā)現(xiàn)鼻膽管引流出暗紅色血性液體,量約70～100 mL，并訴頭昏、乏力，血壓78/49 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率110次/min。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，遵醫(yī)囑靜脈使用生理鹽水+注射用血凝酶2 KU靜脈滴注3 d，1次/d，5%葡萄糖+維生素K 120 mg靜脈滴注 3 d，2次/d。局部用生理鹽水100 mL+去甲腎上腺素8 mg通過(guò)鼻膽管行低壓膽道沖洗，沖洗后夾管保留30 min，2次/d。將鼻膽管末端的負(fù)壓引流盒更改為引流袋，避免負(fù)壓吸引引起出血。經(jīng)止血處理，該患者48 h后出血停止。若患者出現(xiàn)膽道出血給予保守止血治療無(wú)效可立即行內(nèi)鏡下止血。

2.2.3 鼻膽管的護(hù)理 鼻膽管引流術(shù)具有迅速解除膽道梗阻，降低膽道壓力，控制感染和減輕梗阻性黃疸及預(yù)防膽瘺，預(yù)防及治療術(shù)后并發(fā)癥起著重要的作用[11]。本組4例患者術(shù)后留置鼻膽管，平均留置時(shí)間為4.7 d。護(hù)士用3 M絲綢膠布妥善固定鼻膽管，每日測(cè)量體外長(zhǎng)度，觀察管道引流是否通暢，遠(yuǎn)心端通過(guò)三通管連接負(fù)壓引流盒。做好患者及家屬的宣教，講解避免管道滑脫及打折的方法，如翻身或下床活動(dòng)時(shí)先妥善擺放好管道；留有一定活動(dòng)度再將鼻膽管在床邊固定好；過(guò)長(zhǎng)的管道盤(pán)曲整齊避免受壓打折；如自覺(jué)引流液不多或引流液異?？杉皶r(shí)通知醫(yī)護(hù)人員；鼻膽管的末端要低于肝膽管水平，利于引流通暢；隨時(shí)觀察膽汁的顏色、性質(zhì)，準(zhǔn)確記錄24 h膽汁量。正常情況下膽汁引流量在250～700 mL/d，若引流量低于250 mL/d，需考慮導(dǎo)管脫落和堵塞的可能[12]。本組無(wú)1例發(fā)生鼻膽管堵塞或脫出。

2.3 出院指導(dǎo) 指導(dǎo)患者勞逸結(jié)合，避免增加腹壓的動(dòng)作，如仰臥起坐、負(fù)重、用力大便等；飲食規(guī)律，膳食安排合理：可進(jìn)食高蛋白、高維生素、高熱量、低脂肪的飲食，忌辛辣、油膩生冷、刺激性食物，少量多餐；教會(huì)患者自我病情的監(jiān)測(cè)：金屬支架術(shù)后每間隔2個(gè)月通過(guò)B超復(fù)查有無(wú)移位，半年后入院進(jìn)行造影；每間隔2個(gè)月復(fù)查血清總膽紅素及肝、腎功能；觀察自己黃疸的情況，如出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染、皮膚瘙癢、大小便顏色不正常等情況及時(shí)就診。

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R473.6

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.16.049

2015-01-19

郜琳娜（1979-），女，山西沁縣人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)。

張良滿（1969-），女，湖北宜昌人，本科學(xué)歷，副主任護(hù)師。

方玉桂 謝文鴻]