陳海燕 李小鑫 李建明 解呂中

1南通市中醫(yī)院泌尿外科 226001 江蘇南通

研 究 報 告

經皮腎鏡術中聯合輸尿管軟鏡治療復雜性腎結石的療效觀察

陳海燕1李小鑫1李建明1解呂中1

1南通市中醫(yī)院泌尿外科 226001 江蘇南通

目的：探討經皮腎鏡術聯合輸尿管軟鏡治療復雜性腎結石的有效性及安全性。方法：經皮腎鏡手術中EMS混合動力碎石清石系統(tǒng)清除大部分結石后，發(fā)現較大結石殘留或者多發(fā)散在結石患者27例，從經皮腎鏡通道置入輸尿管軟鏡進行碎石驅石治療，并對結石清除率、手術并發(fā)癥及手術時間等進行觀察。結果：27例患者均I期完成手術，手術時間為50～115 min；殘余結石2例，結石清除率92.6%；術后3例患者出現感染寒戰(zhàn)高熱，1例患者出血行輸血治療，1例患者術后第5天用力排便誘發(fā)出血行腎切除，其余患者無重大并發(fā)癥。結論：經皮腎鏡術中聯合輸尿管軟鏡治療復雜性腎結石是有效且安全的方法。

經皮腎鏡；輸尿管軟鏡；混合動力碎石清石；腎結石

泌尿系統(tǒng)結石是泌尿外科的常見疾病，其中復雜性腎結石又是臨床治療的難點。復雜性腎結石包括鹿角形結石、多發(fā)腎結石、馬蹄腎結石、孤立腎結石、海綿腎結石等。經皮腎鏡下碎石取石是治療鹿角形腎結石的首選方法[1]，但在處理鹿角形結石及多發(fā)腎結石過程中，會由于角度的問題導致結石殘留，而過分追求清石效果又容易撕裂腎皮質，誘發(fā)出血。我們2013年3月～2014年6月采用B超引導下經皮腎鏡Electro Medical Systems(EMS)混合動力碎石清石系統(tǒng)處理復雜性腎結石過程中，術中B超監(jiān)測有結石殘留的情況下，于Peel-away鞘中加行輸尿管軟鏡碎石驅石，取得了良好的臨床效果，現介紹如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組27例，男18例，女9例，年齡32～62歲，平均48.3歲。其中完全鹿角形腎結石3例，部分鹿角形結石9例，多發(fā)結石15例。術前常規(guī)CTU檢查，無積水13例，輕度積水6例，中重度積水8例。腎切開取石手術史者2例，腎功能不全3例，合并糖尿病3例，高血壓7例。

1.2 手術方法

在全麻下開展手術，麻醉成功取后患者截石位。F18.5膀胱鏡70°直視下置入F5輸尿管導管至術側腎盂，留置F20三腔導尿管。改俯臥位，胸腰部墊高，促使腎臟位置下移，便于穿刺。于腋后線及肩胛下線之間，12肋下或11肋間位置，結合B超對腎臟結石位置及積水情況的觀察，確定穿刺位置及目標腎盞。B超引導穿刺目標腎盞過程中，注射器從輸尿管導管中注入生理鹽水，穿刺針尾有水液溢出后置入套裝中自帶的硬質導絲，退出穿刺針，沿導絲用經皮腎穿刺套裝逐步擴張，置入F20的Peel-away鞘，順鏡鞘置入Wolf的F18腎鏡尋找結石，采用EMS混合動力碎石清石系統(tǒng)清除結石。輕微擺動腎鏡及探桿，將視野內結石或目標結石清除后，B超探查，結合殘留結石部位，從Peel-away鞘中置入輸尿管軟鏡，大范圍探尋結石，碎石或將結石驅趕至腎盂內后，再次用腎鏡碎石清石，必要時反復更換器械進行操作。術后拔除輸尿管導管，患側輸尿管置入F5雙J管，腎臟留置F18腎造瘺管，術后無特殊1周拔除尿管及腎造瘺管，1月拔除雙J管。

2 結果

27例患者手術均為單通道Ⅰ期完成。25例患者無殘留結石或者殘留結石≤4 mm，占92.6%；2例患者殘留結石5～12 mm，配合體外沖擊波碎石排出。術中較大出血患者1例，術后予止血、夾閉造瘺管及輸血支持治療。1例患者術后5天時大便用力，誘發(fā)大出血，行腎切除術。均未出現胸膜損傷及腹腔臟器損傷等并發(fā)癥。出院后，7例患者尿液色紅，4例休息飲水后緩解，3例抗感染止血治療，提前拔除雙J管后痊愈。2例患者繼發(fā)感染，1例調整雙J管位置并抗感染治療后痊愈，1例控制血糖并抗感染后康復。

3 討論

目前，手術治療腎結石的方法很多，包括開放手術、輸尿管鏡碎石取石術、經皮腎鏡取石及輸尿管軟鏡碎石取石術等[2]。有學者將經輸尿管軟鏡取石術與經皮腎鏡取石術治療腎結石的有效性和安全性進行了系統(tǒng)的評價，認為經皮腎鏡在結石清除率方面優(yōu)于輸尿管軟鏡，但輸尿管軟鏡具有損傷小、出血少，并發(fā)癥發(fā)生率低、住院時間短等優(yōu)點[3]。但事實上，輸尿管軟鏡只能部分代替經皮腎鏡，臨床上常根據結石的大小、位置及兩種術式的優(yōu)缺點來選擇合適的手術方式。

經皮腎鏡處理結石時，尤其是合并使用碎石清石系統(tǒng)或者雙導管系統(tǒng)時清除結石的效率在90%左右[4,5]，與傳統(tǒng)的激光碎石或者氣壓彈道碎石相比，手術時間大大縮短，出血量明顯下降，術后感染發(fā)生率低[4]。但經皮腎鏡碎石需要建立人工通道，由于角度的問題，適合處理集中的結石，如加大擺動角度提高清石率會增加腎皮質撕裂出血的風險[6]。多通道經皮腎鏡有助于提高結石清除率[1]，但會導致腎實質損傷和并發(fā)癥的增加。

輸尿管軟鏡處理腎結石時采用的是自然腔道，具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復快的優(yōu)勢，同時輸尿管軟鏡能夠轉頭，可以多角度地探查腎盞，能夠同時處理上、中、下盞結石。2013年陳蘇等[7]報道采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療下組腎盞結石(≤2 cm)16例，單次清除率93.7%；而在處理中、上腎盞結石時，碎石成功率更高[8]。但輸尿管軟鏡處理結石時同樣面臨一些問題，首先，術前放置雙J管增加輸尿管鞘(ureteralacces sheath，UAS)增加了醫(yī)療費用和患者痛苦；其次，輸尿管軟鏡處理結石的效率低，在面對較大結石，尤其是下盞較大結石時，要保證軟鏡頭的彎曲度就必須選用細光纖，并調低碎石功率，延長了手術時間，降低了手術效果。另外，軟鏡灌注時腎盂壓力升高，抑制腎功能的恢復[9]，并增加了感染的風險。

此前一些學者也使用了經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡處理復雜性結石并取得了良好的效果。李遜等[10]對79例復雜性結石(鑄型結石25例、腎多發(fā)結石54例)采用單通道經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡進行治療，Ⅱ期術后結石總清除率為92.4%。甘露等[11]采用單通道經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡處理鹿角形腎結石28例，Ⅱ期術后結石總清除率為89.28%。我們在臨床中體會到，結石清除率除了與手術方法及設備器械有關，更重要的是選擇合適的手術患者。經皮腎鏡由于通道的原因，對集中的結石效果最好，如單發(fā)的腎盂結石、鹿角形結石。在處理多發(fā)散在的結石的時候需要建立多通道或者多角度擺動腎鏡達到碎石清石的目的，而這些手段增加了術中損傷出血的概率，使得手術安全與碎石效果無法一致，所以經皮腎鏡處理結石有很大的局限性。經皮腎鏡術中聯合輸尿管軟鏡技術，綜合了二者的優(yōu)勢，由腎鏡處理大的集中的結石；軟鏡負責處理驅趕較小散在的結石，術中減少了鏡鞘的大幅擺動，降低了腎皮質撕裂出血的風險。同時軟鏡多角度的處理能力，使腎鏡增強了處理腎多發(fā)結石的能力。手術中特別需要注意的是在處理重度積水腎臟的時候，不能因為腎皮質薄可以大幅度擺動就不去使用輸尿管軟鏡，因為皮質薄，更加容易撕裂，而這種重度積水腎臟的撕裂性出血更加難以遏制，本組腎切除患者就是這種情況?？傊?，經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡很好的處理腎多發(fā)結石，更好的處理鹿角形腎結石，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，是一種有效而且安全的處理復雜性腎結石的方法。

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解呂中，xielvzhong@163.com

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2095-5146(2015)02-119-02