朱慶國 朱偉△ 葉烈夫 胡敏雄 何延瑜 高祥勛

1福建省立醫(yī)院泌尿外科 350001 福州

論 著

鄰近腎門的大體積腎上腺腫瘤腹腔鏡手術技巧(附155例報告)

朱慶國1朱偉1△葉烈夫1胡敏雄1何延瑜1高祥勛1

1福建省立醫(yī)院泌尿外科 350001 福州

目的：探討鄰近腎門大體積腎上腺腫瘤的腹腔鏡手術技巧。方法：回顧性總結分析2004年11月～2014年10月收治的155例鄰近腎門大體積腎上腺腫瘤的臨床診治資料。89例采用經(jīng)腹腔途徑，66例采用經(jīng)腹膜后途徑。其中腎上腺皮質腺瘤43例(皮質醇增多癥19例、原發(fā)性醛固酮增多癥6例、無功能腺瘤18例)、腎上腺嗜鉻細胞瘤65例、腎上腺髓性脂肪瘤23例、節(jié)細胞神經(jīng)瘤16例、腎上腺皮質癌8例。腫瘤直徑平均7.5 cm，觀察手術時間、術中出血量、術中術后并發(fā)癥、腸道恢復時間及術后住院時間等。結果：手術均獲成功，手術時間平均75 min，術中出血量平均15 ml，術后腸道恢復時間平均28 h，術后住院時間平均7 d。2例患者出現(xiàn)皮下氣腫，未予處理，術后2～3 d自行吸收。1例多發(fā)性內分泌腺瘤患者雙側同期手術術后出現(xiàn)急性腎上腺皮質功能危象經(jīng)過及時補充大劑量腎上腺皮質激素以及支持治療后治愈。隨訪3個月～10年，未見腫瘤復發(fā)。結論：經(jīng)腹腔或經(jīng)腹膜后途經(jīng)腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術治療臨近腎門的大體積腎上腺腫瘤安全可行、創(chuàng)傷小且手術效果好，但手術較復雜，術者需具有熟練的腹腔鏡技術，術前需準備充分。

腎上腺腫瘤；腹腔鏡檢查

隨著人們生活水平的提高以及現(xiàn)代醫(yī)學影像學技術的進步，腎上腺腫瘤已經(jīng)從少見病轉變?yōu)橐环N常見疾病，需要外科干預的患者也逐漸增多，對于小體積(小于6 cm )的腎上腺腫瘤，腹腔鏡腎上腺切除術是腎上腺手術的“金標準”。隨著腹腔鏡手術操作器械的更新以及手術者操作技術的熟練，對于大體積(大于6 cm )腎上腺腫瘤，即使嗜鉻細胞瘤同樣可以通過腹腔鏡行腎上腺切除術。但是對于鄰近腎門的大體積腎上腺腫瘤行腹腔鏡腎上腺切除術，應注意避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。我們2004年11月～2014年10月行鄰近腎門的大體積腎上腺腫瘤腹腔鏡手術155例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組143例(155側)，男70例，女73例，年齡20～78歲，平均41歲。其中腎上腺皮質腺瘤43例(皮質醇增多癥19例、原發(fā)性醛固酮增多癥6例、無功能腺瘤18例)、腎上腺嗜鉻細胞瘤65例、腎上腺髓性脂肪瘤23例、節(jié)細胞神經(jīng)瘤16例、腎上腺皮質癌8例。左側78例，右側53例，雙側12例。腫瘤直徑6.0～11.0 cm，平均7.5 cm。所有病例術前常規(guī)行腎上腺皮質以及髓質激素測定、螺旋CT或者MRI行患側腎上腺區(qū)三維重建，了解病灶與腎門、腎臟以及周圍臟器的毗鄰關系。控制血壓，糾正代謝紊亂，必要時給予營養(yǎng)心肌藥物。腎上腺皮質腺瘤所致皮質醇增多癥患者術前可用地塞米松2 mg分別于術前晚和術日晨肌注。原發(fā)性醛固酮增多癥腺瘤患者術前需糾正低血鉀。嗜鉻細胞瘤或者影像學不排除嗜鉻細胞瘤患者有條件時行131碘-間位碘芐基胍(131I-MIBG)核素掃描檢查，術前給予充分擴容、控制血壓、營養(yǎng)心肌、控制心律失常等治療。

1.2 手術方法

143例(155側)患者均采用氣管內插管全身麻醉。常規(guī)行中心靜脈穿刺置管以及有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測。

經(jīng)腹膜后途徑：制備后腹腔操作空間：患者取健側臥位，抬高腰橋。按常規(guī)制備后腹腔操作空間和三孔法放置Trocar[1]。進入后腹腔后，用超聲刀銳性分離腹膜以及Gerota筋膜外的脂肪組織直至下垂至髂窩處。仔細辨認后腹膜返折，縱行切開Gerota筋膜。若腹膜后脂肪豐富影響手術野的暴露，可以酌情再多置入一個Trocar以幫助顯露手術野。采用張旭等[2]的腹膜后腹腔鏡解剖性腎上腺切除術方法，依次循三個解剖層面進行分離，確定病灶位置，進一步了解病灶與腎門以及周圍結構的毗鄰關系。于腎臟腹側自上極向腎門以及腎下極分離，充分擴大手術野。左側顯露腎蒂、腎上腺中央靜脈，右側顯露腎靜脈、下腔靜脈以及兩者的夾角，再分離右側腎上腺中央靜脈。結扎離斷腎上腺中央靜脈后再完整切除腎上腺。

經(jīng)腹腔途徑：脅腹位，患側向上近似90°，將腰部和背部墊以軟枕抬高腰背部，同側上臂在胸前置于護架上。右側麥氏點穿刺制備人工氣腹并經(jīng)該點置入10 mm Trocar及監(jiān)視鏡，CO2氣腹壓力1.995 kPa(15 mm Hg)。在腹腔鏡監(jiān)視下其他Trocar穿刺點為： ①臍下緣；②腋前線肋緣下；③劍突下。臍下緣Trocar置入腹腔鏡，其他三個穿刺點用于置入相應的腔內操作器械。觀察腹腔內解剖標志。切斷右側肝三角韌帶以及肝下后腹膜，沿升結腸旁溝切開側腹膜上段，用超聲刀離斷外側的部分肝結腸韌帶，如遇較大血管應用Hem-o-lok鉗夾。將腹膜及結腸推向對側可暴露腎區(qū)，此時可以看到右側腎上腺病灶以及肝下下腔靜脈。繼續(xù)將結腸肝曲以及十二指腸向中線分離，以扇形拉鉤將肝臟右葉牽開，充分暴露右側腎上腺區(qū)域。切開腎上極Gerota筋膜和腎周脂肪，以顯露腎靜脈、下腔靜脈以及兩者的夾角，沿肝后下腔靜脈向上分離，可以顯露右側腎上腺中央靜脈，結扎離斷腎上腺中央靜脈后再完整切除腎上腺。

2 結果

所有手術均通過腹腔鏡完成，其中89例/側采用經(jīng)腹腔途徑，66例/側采用經(jīng)腹膜后途徑，無中轉開放。1例左腎上段靜脈誤扎。手術時間45～300 min，平均75 min，出血5～150 ml，平均15 ml，術后住院3～10 d，平均7 d。2例患者出現(xiàn)皮下氣腫，未予處理，術后2～3 d自行吸收。13例患者腹膜破裂，經(jīng)過增加Trocar數(shù)量后手術野顯露滿意順利完成手術。1例多發(fā)性內分泌腺瘤患者雙側同期手術術后出現(xiàn)急性腎上腺皮質功能危象經(jīng)過及時補充大劑量腎上腺皮質激素以及支持治療后治愈，術后12～48 h腸道功能恢復，平均28 h。術后次日下床活動。隨訪6個月～5年，未見腫瘤復發(fā)。

3 討論

腹腔鏡技術最先于1976年被Cortesi等[3]應用于泌尿外科臨床，施行了第一例雙側隱睪腹腔鏡探查術，但由于泌尿系統(tǒng)器官和男性內生殖器官多位于腹膜后和盆腔深部，應用腹腔鏡進行泌尿外科手術難度較大，因此，之后的10多年時間里，泌尿外科腹腔鏡技術的發(fā)展一直停滯不前。直到1990年由Clayman等[4]首次經(jīng)腹腔途徑施行了腹腔鏡腎切除術之后，這一技術才有了較大的發(fā)展。越來越多的泌尿外科醫(yī)生開始應用腹腔鏡進行手術。

腹腔鏡腎上腺切除術由Gagner等[5]于1992年首次報道，初期其手術時間長于開放手術時間，隨著手術開展，技術逐漸成熟，腹腔鏡腎上腺切除術時間可以明顯短于開放手術時間，同時具有出血少、組織損傷小、術后疼痛輕、患者住院時間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點，被視為腎上腺手術的金標準，其手術適應證很廣，腎上腺良性疾病幾乎所有病理類型均已有腹腔鏡切除成功的報道，但對于腎上腺惡性腫瘤和大體積腎上腺腫瘤(直徑>6 cm)是否適合于行腹腔鏡切除尚存在爭議。Hobart等[6]研究了大體積腎上腺開放手術、腹腔鏡切除和小體積腎上腺腹腔鏡切除組三組資料，得出結論：大體積腎上腺腹腔鏡切除組與開放手術組相比，平均腎上腺體積、平均手術時間和失血量二者相近，前組住院時間2.4 d，明顯少于開放組的7.7 d，并發(fā)癥發(fā)生率為21.4%，也顯著少于后組的50%。他們認為：>6 cm的腎上腺腫瘤，臨床資料未提示惡性傾向及局部侵犯、粘連，仍適于施行腹腔鏡切除。1992年Gaur[7]采用擴張腹膜后腔隙的水囊法后，使腹膜后腹腔鏡手術得到迅速推廣。但是無論是經(jīng)腹腔或者是經(jīng)腹膜后途徑的腹腔鏡腎上腺切除術，當腫瘤臨近腎門時，手術過程中極易發(fā)生腎靜脈，甚至下腔靜脈的損傷，故手術過程中在發(fā)現(xiàn)腎上腺病灶后充分分離腎門區(qū)域，左側顯露腎蒂、腎上腺中央靜脈，右側顯露腎靜脈、下腔靜脈以及兩者的夾角，再分離右側腎上腺中央靜脈。本組1例因為左腎上段靜脈迂曲于腎上腺背側，未充分顯露腎門區(qū)域，誤認為是左側腎上腺中央靜脈給予結扎。對于大體積的腎上腺腫瘤，尤其是右側腎上腺嗜鉻細胞瘤，初學者最好選擇經(jīng)腹腔途徑，因其顯露好，而且術中首先顯露腎靜脈以及下腔靜脈，即使手術難度大，必要時可以改開放手術，亦可以避免發(fā)生腎靜脈以及下腔靜脈損傷大出血等嚴重并發(fā)癥。本組1例右側腎上腺節(jié)細胞神經(jīng)瘤8 cm，而且與肝臟右后葉、腰大肌以及膈肌腳致密粘連，因為手術野顯露好，而且腎靜脈和下腔靜脈等都暴露在手術野得了很好的保護，手術成功實施。

關于泌尿外科腹膜后腹腔鏡手術的應用解剖，已經(jīng)有多位學者進行了研究[8]。本研究中，我們采用張旭等[9]經(jīng)后腹腔入路腹腔鏡解剖性腎上腺切除術，主要技術優(yōu)勢體現(xiàn)為如下3點：①術中充分利用腎上腺周圍脂肪與腎周筋膜之間相對無血管解剖間隙進行分離，從而在較短的時間內定位和游離腎上腺。由于解剖視野清晰，可以盡量減少對腫瘤的直接刺激。②因腹腔鏡的放大作用，為處理細小血管和精細操作提供有利的條件。③充分利用超聲切割器精確的切割和良好的止血作用，精細分離，徹底止血，使手術更加安全。

對于過度肥胖或者皮質醇增多癥患者，因為腹膜后以及腎周、腎上腺周圍脂肪堆積，影響手術野的顯露，這時不宜在脂肪中盲目尋找腎上腺，仍然應該按照解剖性后腹腔鏡腎上腺切除術的三個分離層面分離病灶。本組19例皮質醇增多癥以及其他的肥胖患者均順利手術，未發(fā)生腎血管的損傷以及腎臟丟失等。

[1]張旭,葉章群,陳忠,等.腹腔鏡與開放手術行根治性腎切除術的效果比較(附33例報告).中華泌尿外科雜志,2002,23(1):97-99.

[2]張旭,傅斌,郎斌,等.后腹腔鏡解剖性腎上腺切除術.中華泌尿外科雜志,2007,28(1):5-8.

[3]Cortesi N, Ferrari P, Zambarda E, et al. Diagnosis of bilateral abdominal cryptorchidism by laparoscopy. Endoscopy, 1976,8(1):33-34.

[4]Clayman RV, Kavoussi LR, Soper NJ, et al. Laparoscopic nephrectomy: initial case report. J Urol, 1991,146(2):278-282.

[5]Gagner M, Lacroix A, Bolté E. Laparoscopic adrenalectomy in Cushing's syndrome and pheochromocytoma. N Engl J Med, 1992,327(14):1033.

[6]Hobart MG, Gill IS, Schweizer D, et al. Laparoscopic adrenalectomy for large-volume (> or = 5 cm) adrenal masses. J Endourol, 2000,14(2):149-154.

[7]Gaur DD. Laparoscopic operative retroperitoneoscopy: use of a new device. J Urol, 1992,148(4):1137-1139.

[8]邱劍光,高新,朱建國,等.腎周腹膜后隙腔鏡下解剖特征及其臨床應用.中華泌尿外科雜志,2005,26(2):91-93.

[9]Zhang X, Fu B, Lang B, et al. Technique of anatomical retroperitoneoscopic adrenalectomy with report of 800 cases. J Urol, 2007,177(4):1254-1257.

Laparoscopic adrenalectomy for large adrenal gland neoplasms near renal hilum:with a report of 155 cases

ZhuQingguo1ZhuWei1YeLiefu1HuMinxiong1HeYanyu1GaoXiangxun1

(1Department of Urology, Fujian Provincial Hospital,Shengli Clinical Medical College, Fujian Medical University, Fuzhou 350001, China)

Zhu Qingguo, zuqinguo@163.com

Objective: To investigate the surgical technique of laparoscopic adrenalectomy for large adrenal gland neoplasms near renal hilum. Methods: Retrospective analysis was conducted with the clinical data of 155 patients with large adrenal gland neoplasms near renal hilum from November 2004 to October 2014. Operations were performed with laparoscopic surgery via transperitoneal approach in 89 cases and via retroperitoneal approach in the other 66 cases, including adrenal adenomas 43 cases (19 cases of hypercortisolism, 6 cases of primary aldosteronism, 18 cases of nonfunctioning adrenal tumor), 65 cases of pheochromocytoma, 23 cases of adrenal myelolipoma, 16 cases of ganglioneuroma, 8 cases of adrenocortical carcinoma, The mean size of tumors was 7.5 cm. The operative time, intraoperative blood loss, complications, postoperative intestinal recovery and hospital stay were analyzed. Results: All the operations were performed successfully. No one was transferred to open surgery. The mean operating time and blood loss was 75min and 15 mL, respectively. The mean postoperative intestinal recovery and hospital stay was 28 h and 7 d, respectively. 2 cases of postoperative subcutaneous emphysema were self-healing. Acute adrenocortical insufficiency occurred after surgery in one case which was cured with a large dose of hormone. During the follow-up of 3 months to 10 years, No tumor recurrence was found. Conclusions: Both the transperitoneal and retroperitoneal laparoscopic approaches are feasible for large adrenal gland neoplasms near renal hilum with the advantage of minimal invasion. Which is safe and effective in well selected and prepared patients by experienced operator.

adrenal tumor; laparoscopy

朱慶國，zuqinguo@163.com

2015-02-27

R737

A

2095-5146(2015)02-107-03

△共同第一作者