袁平成 陳小剛 桂定文 張青漢

1黃石市中心醫(yī)院 湖北理工學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科 435000 湖北黃石

論 著

輸尿管鏡在尿道狹窄與閉鎖中的臨床應(yīng)用總結(jié)

袁平成1陳小剛1桂定文1張青漢1

1黃石市中心醫(yī)院 湖北理工學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科 435000 湖北黃石

目的：總結(jié)輸尿管鏡在尿道狹窄和尿道閉鎖臨床應(yīng)用。方法：應(yīng)用輸尿管鏡技術(shù)治療尿道狹窄及閉鎖72例，外傷性狹窄27例，炎性狹窄30例，前列腺電切術(shù)后狹窄13例，2例為先天性后尿道瓣膜。結(jié)果：72 例患者69例留置導(dǎo)管成功，3 例進(jìn)輸尿管鏡失敗，改為開放手術(shù)。68 例拔除尿管后均能有效排尿。4 例因再發(fā)狹窄行恥骨上膀胱造瘺。結(jié)論：輸尿管鏡在尿道狹窄閉鎖的診斷、治療中應(yīng)用廣泛，輸尿管技術(shù)與其他技術(shù)手段相結(jié)合，能顯著提高尿道狹窄腔內(nèi)治療效果。

輸尿管鏡；尿道狹窄

尿道狹窄是泌尿外科的常見病，炎癥、外傷、醫(yī)源性損傷以及先天性發(fā)育異常，均可導(dǎo)致尿道狹窄或閉鎖。臨床上以外傷性和炎癥性尿道狹窄常見。目前治療尿道狹窄方法很多，治療效果差別很大。我們2008年8月～2014年10月用輸尿管鏡結(jié)合尿道膀胱鏡、電切鏡技術(shù)治療尿道狹窄和閉鎖72例，治療效果滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組72例，均為男性患者，年齡2～72歲。外傷性狹窄27例，炎性狹窄30例，前列腺電切術(shù)后狹窄13例，2例為先天性后尿道瓣膜。前尿道狹窄38例，后尿道狹窄34例。陰莖體部狹窄27例，尿道球部狹窄20例，尿道膜部狹窄23例，前列腺部狹窄9例，其中單段狹窄66例，2段狹窄5例，3段狹窄1例。單段狹窄長(zhǎng)度為0.4～1.8 cm，狹窄總長(zhǎng)度0.4～3.1 cm。尿道完全閉鎖6例，閉鎖段的長(zhǎng)度為0.5～1.5 cm。最大尿流率為1.5～9.3 ml/s，其中點(diǎn)滴狀排尿者27例，排尿費(fèi)力、尿線變細(xì)者39例，6例患者完全不能自主排尿。18例患者術(shù)前已接受膀胱造瘺引流術(shù)?；颊咝g(shù)前均行尿道逆行造影檢查或借助輸尿管鏡檢查尿道以了解狹窄程度。

1.2 手術(shù)方法

患者取截石位，在液壓泵或助手推水幫助下，低壓水流沖開尿道，用F9.8輸尿管鏡插入尿道狹窄或閉鎖部位遠(yuǎn)端，辨別出正道，再插入輸尿管導(dǎo)管或?qū)Ыz， 沿導(dǎo)管或?qū)Ыz用鏡體作適當(dāng)擴(kuò)張后，輸尿管鏡越過(guò)狹窄段尿道，進(jìn)入膀胱。通過(guò)狹窄段尿道時(shí)，觀察狹窄段尿道長(zhǎng)度、瘢痕程度、辨別假道及有無(wú)瘺道形成。通過(guò)狹窄段尿道后，輸尿管鏡保留0.5～1.0 min后退出，依次用較粗的輸尿管鏡或尿道膀胱鏡在直視下繼續(xù)擴(kuò)張，也可用腎筋膜擴(kuò)張器循安全導(dǎo)絲擴(kuò)張狹窄段尿道，擴(kuò)張至F18時(shí)，可改為金屬尿道探條擴(kuò)張。狹窄段尿道內(nèi)徑較小無(wú)法擴(kuò)張時(shí)，可在安全導(dǎo)絲的引導(dǎo)下，行輸尿管鏡直視下行內(nèi)切開術(shù)。前尿道狹窄可以用冷刀或激光光纖放射狀切開狹窄環(huán)后，輸尿管鏡進(jìn)入尿道，邊進(jìn)邊用鈥激光徹底切除瘢痕纖維組織。后尿道狹窄可以用鈥激光光纖、冷刀或針狀電極將狹窄處放射狀切開，以進(jìn)一步擴(kuò)大通道至能進(jìn)入F24等離子電切鏡，然后使用環(huán)狀電極切除多余瘢痕組織或殘存前列腺組織。原則上前尿道重點(diǎn)切開3、6、9點(diǎn)， 后尿道重點(diǎn)切開12、3、9 點(diǎn)，以免損傷陰莖海綿體及直腸。尿道閉鎖患者，可行雙窺鏡法切開閉鎖段尿道，方法是：一條輸尿管鏡自膀胱造瘺口循后尿道進(jìn)入閉鎖段近段，另一條輸尿管鏡自尿道外口進(jìn)入閉鎖段遠(yuǎn)端，使兩鏡盡可能接近并保持在同一平面，在光源或輸尿管鏡抖動(dòng)指示下，用鈥激光或冷刀刺穿閉鎖段，通道打開后，置入安全導(dǎo)絲，再如上法處理瘢痕組織。手術(shù)效果以狹窄段尿道內(nèi)腔略大于兩端相鄰尿道內(nèi)腔， 以電切鏡在尿道內(nèi)進(jìn)退無(wú)緊固感為宜。術(shù)后放置F20～F22三腔氣囊導(dǎo)尿管1根。

小兒尿道狹窄患者在輸尿管鏡進(jìn)入尿道接近狹窄段遠(yuǎn)端后，置入安全導(dǎo)絲，然后循安全導(dǎo)絲擴(kuò)張至F13輸尿管鏡，尿道瓣膜形成者在輸尿管鏡直視下用活檢鉗鉗夾逐一清除瓣膜后，再用鈥激光將基底部灼平，最終達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)：撤鏡后壓迫膀胱時(shí)，被動(dòng)排尿通暢，F(xiàn)12～F14的氣囊導(dǎo)尿管能順利插入膀胱。

2 結(jié)果

72 例患者中69例留置導(dǎo)管成功，3例進(jìn)輸尿管鏡失敗，改為開放手術(shù)。隨訪4～48個(gè)月，平均28.4個(gè)月，69例拔除尿管后均能自尿道排尿，排尿通暢，尿線粗，最大尿流率13.2～22.5 ml/s ，平均16.8 ml/s。4 例65～72 歲患者出院后在外院用金屬尿道擴(kuò)張器擴(kuò)張繼發(fā)狹窄，拒絕再次治療，行恥骨上膀胱造瘺。

3 討論

男性尿道狹窄是泌尿外科常見病，其病因多為外傷性尿道狹窄、炎性尿道狹窄和醫(yī)源性尿道狹窄[1]。因其解剖部位的特殊性及病因的多樣化使治療常不能令人滿意，同時(shí)也給患者心理及經(jīng)濟(jì)上帶來(lái)很大負(fù)擔(dān)。

尿道狹窄的治療方法很多，包括單純尿道擴(kuò)張術(shù)或擴(kuò)張后內(nèi)支架置入術(shù)、尿道內(nèi)切開術(shù)、狹窄段切除吻合術(shù)、尿道成形術(shù)。治療的根本目的是減少創(chuàng)傷，降低尿道狹窄的復(fù)發(fā)率。治療的原則是要根據(jù)狹窄的部位、長(zhǎng)度和瘢痕厚度選擇手術(shù)方式。尿道端端吻合術(shù)適用于后尿道狹窄和短段球部尿道狹窄(<2.5 cm)[2]。尿道成形術(shù)適用于長(zhǎng)段、復(fù)雜性尿道狹窄患者，尿道成形術(shù)的遠(yuǎn)期效果較好，但該手術(shù)方式存在手術(shù)周期長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、手術(shù)復(fù)雜、學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)、難于掌握、費(fèi)用高等不足。隨著腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)的不斷發(fā)展，腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)已成為治療尿道狹窄的一種安全、簡(jiǎn)單、有效的手術(shù)方法。輸尿管鏡因鏡體纖細(xì)、操作靈活、創(chuàng)傷小，其技術(shù)應(yīng)用已成為治療尿道狹窄首選治療手段。

我們回顧性分析了72例尿道狹窄患者在應(yīng)用輸尿管鏡技術(shù)基礎(chǔ)上的治療效果，認(rèn)為輸尿管鏡在尿道狹窄中應(yīng)用廣泛，歸納起來(lái)有如下作用：①鏡檢作用。很多尿道狹窄患者尿道內(nèi)徑細(xì)小，尿道順行造影或逆行造影雖能大致了解狹窄的部位及長(zhǎng)度，但不能直觀了解狹窄的詳細(xì)情況，輸尿管鏡鏡鞘合一的設(shè)計(jì)結(jié)構(gòu)及纖細(xì)的外形，使之能進(jìn)入并能通過(guò)狹窄的尿道，準(zhǔn)確了解狹窄的部位、程度、瘢痕厚度、真假道的判別及走向、竇道形成情況，為后續(xù)治療方案的選擇提供支持[3]。②引導(dǎo)作用。尿道狹窄患者，特別是外傷性尿道狹窄患者，由于尿道內(nèi)徑細(xì)小、走行扭曲變形，伴有假道的形成，無(wú)法辨別正常的尿道，常常給治療帶來(lái)很大的困難。輸尿管鏡可通過(guò)自身的優(yōu)勢(shì)接近狹窄段尿道的遠(yuǎn)端，通過(guò)輸尿管鏡置入輸尿管導(dǎo)管或斑馬導(dǎo)絲至膀胱，必要時(shí)輸尿管鏡可通過(guò)尿道狹窄全段后再放置輸尿管導(dǎo)管或斑馬導(dǎo)絲，退出輸尿管鏡，再在安全導(dǎo)絲的引導(dǎo)下行手術(shù)操作。尿道閉鎖的患者，尤其是后尿道閉鎖的患者，可以采取雙鏡聯(lián)合技術(shù)，輸尿管鏡可通過(guò)膀胱造瘺口或尿道外口進(jìn)入尿道，接近閉鎖段后，通過(guò)輸尿管鏡抖動(dòng)或自帶光源的指示作用，輸尿管鏡或電切鏡在閉鎖段的另一端，用激光、電刀或冷刀將閉鎖段予以切開。③尿道擴(kuò)張及內(nèi)切開作用。輸尿管鏡由遠(yuǎn)至近逐漸增粗，其前端最細(xì)徑為F8.0/9.8并有一鉤狀突起[4]，在遇到狹窄的尿道時(shí)，在安全導(dǎo)絲的引導(dǎo)下，這一纖細(xì)的前端及鉤狀突起可協(xié)助輸尿管鏡進(jìn)入尿道，再通過(guò)旋轉(zhuǎn)前推，通過(guò)狹窄段尿道，進(jìn)入膀胱，在此過(guò)程中，輸尿管鏡逐漸增粗的鏡體可以將狹窄的尿道逐漸擴(kuò)開，后期再依序更換較粗的輸尿管鏡或尿道膀胱鏡直視下進(jìn)行擴(kuò)張，也可在放置斑馬導(dǎo)絲后，用筋膜擴(kuò)張器沿斑馬導(dǎo)絲依序擴(kuò)張，擴(kuò)到F18后，更換金屬探條繼續(xù)擴(kuò)張尿道，至能放置F18～F20氣囊導(dǎo)尿管為宜。輸尿管鏡也可以結(jié)合冷刀、針狀電極或鈥激光行尿道內(nèi)切開。前尿道狹窄或閉鎖可以用冷刀或鈥激光，取3、6、9點(diǎn)位放射狀切開，以避免損傷海綿體，后尿道用電刀或鈥激光，取12、3、9點(diǎn)位放射狀切開，以避免損傷直腸[5]。切開尿道后，進(jìn)入輸尿管鏡觀察尿道狹窄程度及瘢痕范圍，找到精阜及前列腺后進(jìn)入膀胱，再退出輸尿管鏡至尿道狹窄遠(yuǎn)端，用鈥激光或電刀進(jìn)一步切開纖維瘢痕組織，擴(kuò)大尿道至能放置F20～F22氣囊導(dǎo)尿管為宜。瘢痕厚實(shí)或閉鎖尿道，通道擴(kuò)大至能通過(guò)F26等離子電切鏡后，再用等離子電切環(huán)徹底切除瘢痕組織，使狹窄段尿道內(nèi)腔略大于兩端相鄰尿道內(nèi)徑，形成一條光滑通道，局部僵硬感消失，腔鏡在尿道內(nèi)進(jìn)退無(wú)緊固感。再通過(guò)輸尿管鏡用鈥激光修平殘余的瘢痕組織。由于鈥激光及等離子電切系統(tǒng)均有切割效果好，組織穿透淺，熱損傷局限，對(duì)周圍組織損傷小，組織炎癥反應(yīng)輕，術(shù)后患者恢復(fù)快，再狹窄率低等優(yōu)點(diǎn)，也在尿道狹窄手術(shù)中廣泛應(yīng)用[6，7]。

輸尿管鏡在處理小兒尿道狹窄或閉鎖中的作用顯著。兒童尿道口徑細(xì)，F(xiàn)18、F21尿道膀胱鏡甚至F16小兒膀胱鏡均無(wú)法進(jìn)入尿道，但一般可以通過(guò)F10的尿道鏡，所以通過(guò)F9.8甚至更小口徑的輸尿管鏡是可行的。本組病例6例尿道狹窄均通過(guò)輸尿管鏡技術(shù)治愈，我們發(fā)現(xiàn)纖細(xì)的輸尿管鏡體正好適應(yīng)了小兒尿道細(xì)小的特點(diǎn)，與其他腔內(nèi)器械治療尿道狹窄相比有明顯的優(yōu)點(diǎn)：①很容易進(jìn)入狹窄的尿道，并可在直視下找到直徑約1 mm狹窄尿道腔。②在安全導(dǎo)絲的引導(dǎo)下，對(duì)<1.5 cm長(zhǎng)的狹窄段可直接用輸尿管鏡擴(kuò)張至F9.8；但對(duì)瘢痕嚴(yán)重、狹窄段>2 cm、或尿道閉鎖者慎用此法[8]。③辨別真假道及尿道瓣膜，并可用活檢鉗或鈥激光清除瓣膜。

雖然輸尿管鏡在尿道狹窄的治療中有上述明顯的優(yōu)勢(shì)，但由于輸尿管鏡頭較細(xì)，使用不當(dāng)也會(huì)造成新的損傷甚至嚴(yán)重?fù)p傷，給治療帶來(lái)很大影響。我們認(rèn)為：應(yīng)熟練掌握操作技術(shù)，進(jìn)鏡要輕柔，且要在直視下確定視野清晰并可見到通道的情況下進(jìn)行，切忌盲目進(jìn)鏡。

總之，輸尿管鏡在尿道狹窄閉鎖的診斷、治療中應(yīng)用廣泛，輸尿管鏡技術(shù)與其他技術(shù)手段相結(jié)合，可以擴(kuò)大手術(shù)范圍、提高手術(shù)效果、減少手術(shù)創(chuàng)傷。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，輸尿管鏡技術(shù)將會(huì)得到更為廣泛的應(yīng)用。

[1]章詠裳.應(yīng)用腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)治療尿道狹窄.中華泌尿外科雜志,1999,20(1):58-59.

[2]徐月敏,宋魯杰.尿道狹窄最佳術(shù)式選擇的探討.現(xiàn)代泌尿外科雜志,2011,16(2):91-92.

[3]文瀚東,潘鐵軍,李志強(qiáng),等.輸尿管鏡在治療尿道狹窄中的應(yīng)用.臨床外科雜志,2005,13(2):114-115.

[4]朱軼勇,李維國(guó),孫曉文,等.順行輸尿管鏡銩激光治療尿道狹窄的療效觀察.臨床泌尿外科雜志,2006,21(11):846-847.

[5]李遜,戚德峰,劉永達(dá),等.尿道狹窄的輸尿管鏡下治療.創(chuàng)傷外科雜志,2006,8(1):10-12

[6]李鵬,孫鵬,趙勇,等.多種方法綜合治療尿道狹窄或閉鎖的臨床觀察.泌尿外科雜志(電子版),2010,2(4):22-26.

[7]肖峻,吳斌,陳凌武,等. 經(jīng)尿道鈥激光治療男性尿道狹窄.中華男科學(xué)雜志,2008,14(8):734-736.

[8]景德善,常德輝,王養(yǎng)民.輸尿管鏡在小兒泌尿外科中的應(yīng)用.中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2007,13(4):421-423.

Clinical application of ureteroscope in urethral stricture and urethratresia

YuanPingcheng1ChenXiaogang1GuiDingwen1ZhangQinghan1

(1Department of Urology, Hubei Huangshi City Central Hospital, Huangshi 435000, China)

Chen Xiaogang, manly1512@qq.com

Objective: To summary the clinical application of ureteroscope in the urethral stricture and urethratresia. Methods: Of 72 cases, there were 27 cases of traumatic stenosis, 30 cases of salpingitic stenosis, 13 cases of urethral stricture after TUVP and 2 cases of congenital posterior urethral valve. Results: Urethral catheter was indwelled successfully on 72 cases, and 3 cases were converted to open operation due to failure of catheterization. Sixty-eight cases could urinate normally after catheter removal and the rest 4 cases

suprapubic transurethral cystotomy due to restenosis. Conclusions: Ureteroscopy is widely applied in the diagnosis and treatment of urethrostenosis. Combined with other treatments, ureteroscopy can significantly improve the theraputic effect.

ureter mirror; urethral stricture

陳小剛，manly1512@qq.com

2015-02-10

R693

A

2095-5146(2015)02-081-03