龍玉斌，董江濤，鄭曉佐，王 娟，王亞博，高石軍

（河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院關(guān)節(jié)二科，河北省骨科生物力學重點實驗室，河北石家莊050051）

國人TKA術(shù)中前外側(cè)韌帶的確認及功能研究

龍玉斌，董江濤，鄭曉佐，王 娟，王亞博，高石軍*

（河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院關(guān)節(jié)二科，河北省骨科生物力學重點實驗室，河北石家莊050051）

膝關(guān)節(jié)；側(cè)副韌帶；解剖

前外側(cè)韌帶（anterolateral ligament，ALL）的解剖及功能一直是一個復(fù)雜而有爭議的話題。自從法國Segond醫(yī)生1879年首次在膝關(guān)節(jié)前外側(cè)描述該“特殊纖維帶”后，眾多學者對其進行研究并有了眾多的描述［1－2］。近期Vincent等［3］在對膝關(guān)節(jié)前外側(cè)結(jié)構(gòu)的解剖研究中證實了該結(jié)構(gòu)的存在，并將其描述為ALL。根據(jù)上述解剖理論及臨床支持，我們在國人全膝關(guān)節(jié)置換（total knee arthroplasty，TKA）患者術(shù)中確認ALL的存在，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1—3月入院患者50例，男性12例，女性38例，年齡50～74歲，平均（61.6±6.0）歲，主因膝關(guān)節(jié)疼痛并加重不能行走入院行手術(shù)治療?；颊哐心ピ囼炾栃?，X線片示膝關(guān)節(jié)均有嚴重退變及畸形。

1.2 方法 患者入院無明顯手術(shù)禁忌后行膝關(guān)節(jié)表面置換手術(shù)。常規(guī)消毒準備后，沿膝關(guān)節(jié)正中切口切開皮膚、皮下、筋膜，于髕腱及髕韌帶內(nèi)側(cè)與髕骨內(nèi)側(cè)1／3切開關(guān)節(jié)囊顯露膝關(guān)節(jié)，外翻髕骨暴露脛骨平臺，松解內(nèi)側(cè)脛骨平臺邊緣，充分暴露脛骨平臺，對ALL的脛骨側(cè)及股骨側(cè)止點進行確認（圖1）。ALL股骨側(cè)止點雖較外側(cè)副韌帶止點略靠前，但較為容易辨認，股骨側(cè)可常規(guī)截骨。脛骨側(cè)切除外側(cè)半月板尤其注意避免損傷其與ALL的連接處。常規(guī)脛骨側(cè)截骨很有可能會部分損傷甚至完全損傷ALL，因此需要更為重視脛骨側(cè)截骨。術(shù)中我們采取外側(cè)脛骨平臺預(yù)先定位及截骨后ALL縫合2種辦法，盡量保留ALL完整性。截骨前應(yīng)用鋼針垂直固定在外側(cè)脛骨平臺止點內(nèi)側(cè)，避免截骨時損傷外側(cè)止點，截骨后探查ALL張力及完整性，若仍有部分損傷則行ALL縫合，于脛骨平臺外緣牢固固定ALL，確保其張力盡量完好。

2 結(jié) 果

本組50例患者，術(shù)中40例患者找到并確認ALL，10例患者未明確ALL。7例患者脛骨截骨后并未損傷ALL止點，其張力及完整性均良好（圖2），并未對ALL予以特殊處理。5例患者ALL部分損傷予以縫合固定止點，將損傷的ALL縫合于Gerdy結(jié)節(jié)與外側(cè)腓骨頭尖端連線的中點的脛骨平臺外緣，盡量保持原有張力及功能，28例患者截骨后難以保留ALL。ALL與周圍韌帶解剖關(guān)系見圖3。

3 討 論

膝關(guān)節(jié)是人體最大最復(fù)雜的關(guān)節(jié)之一，它在實際運動中不只有簡單的屈伸運動，還有脛骨的旋轉(zhuǎn)、股骨髁在脛骨上的前后滾動和滑動等復(fù)雜的三維運動，而這一系列的復(fù)雜運動都是依靠膝關(guān)節(jié)周圍的肌腱和韌帶來保持關(guān)節(jié)在運動中的平衡和穩(wěn)定狀態(tài)的［4］。前交叉韌帶有限制脛骨前移及調(diào)節(jié)部分旋轉(zhuǎn)功能［5］，TKA術(shù)后患膝前交叉韌帶切除，無論是后交叉韌帶保留型假體，還是后穩(wěn)定型假體，雖假體自身可部分限制脛骨前移，但不能重建前交叉韌帶調(diào)節(jié)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性的功能。對于目前TKA手術(shù)應(yīng)最大限度地保留原有的抗旋轉(zhuǎn)組織，以盡量減少去除前交叉韌帶對旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定功能的影響。ALL被眾多學者證實為獨立結(jié)構(gòu)存在，不僅對膝關(guān)節(jié)前穩(wěn)定也對旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性起著重要作用［6］，TKA術(shù)中對于ALL應(yīng)予最大程度的保留。

術(shù)中對于ALL股骨側(cè)止點較為容易確認，股骨側(cè)截骨時注意止點位置可避免損傷。不同學者對于ALL止點與脛骨平臺距離有著不同描述，Claes等［7］描述（6.0±1.4）mm，Caterine等［8］描述為（11.1±2.4）mm，我們TKA手術(shù)結(jié)果顯示更傾向于后者。脛骨截骨會不同程度損傷ALL，少部分患者通過脛骨平臺預(yù)先鋼針定位保護，常規(guī)截骨后可完整保留ALL，大部分患者常規(guī)截骨部分甚至完全損傷ALL。

TKA患者保持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性對于術(shù)后的康復(fù)及假體使用年限有著十分重要作用，對于安裝后穩(wěn)定型假體的患者旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性尤為重要［9］。盡管目前對ALL的功能研究機制尚不十分清楚，但最大程度保留其完整性是必要的，保留其生物力學的功能對術(shù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性也十分重要。目前限于假體設(shè)計脛骨截骨后很難完全保留ALL，TKA術(shù)后大部分ALL不同程度損傷甚至缺失，如何術(shù)中保留ALL對膝關(guān)節(jié)假體的設(shè)計提出了新的要求。

由于研究時間較短，沒有系統(tǒng)研究手術(shù)后保留ALL是否在近期以及遠期抗旋轉(zhuǎn)上有明確療效，相信隨著對ALL的解剖及臨床研究的逐步開展，TKA術(shù)中對ALL的確認、保留將得到廣泛認可，保留ALL的膝關(guān)節(jié)假體也會逐漸出現(xiàn)。（本文圖見封三）

［1］ Terry GC，LaPrade RF.The posterolateral aspect of the knee.Anatomy and surgical approach［J］.Am J Sports Med，1996，24（6）：732－739.

［2］ LaPrade RF，Gilbert TJ，Bollom TS，et al.The magnetic resonance imaging appearance of individual structures of the posterolateral knee.A prospective study of normal knees and knees with surgically verified gradeⅢinjuries［J］.Am J Sports Med，2000，28（2）：191－199.

［3］ Vincent JP，Magnussen RA，Gezmez F，et al.The anterolateral ligament of the human knee：an anatomic and histologic study［J］.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2012，20（1）：147－152.

［4］ 高石軍.人膝關(guān)節(jié)后外側(cè)角生物力學和重建的臨床應(yīng)用研究［D］.石家莊：河北醫(yī)科大學，2010.

［5］ Yagi M，Wong EK，Kanamori A，et al.Biomechanical analysis of an anatomic anterior cruciate ligament reconstruction［J］.Am J Sports Med，2002，30（5）：660－666.

［6］ Dodds AL，Halewood C，Gupte CM，et al.The anterolateral ligament：Anatomy，length changes and association with the Segond fracture［J］.Bone Joint J，2014，96B（3）：325－331.

［7］ Claes S，Vereecke E，Maes M，et al.Anatomy of the anterolateral ligament of the knee［J］.J Anat，2013，223（4）：321－328.

［8］ Caterine S，Litchfield R，Johnson M，et al.A cadaveric study of the anterolateral ligament：re-introducing the lateral capsular ligament［J］.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2014［Epub ahead of print］.

［9］ Jacobs WC，Clement DJ，Wymenga AB.Retention versus sacrifice of the posterior cruciate ligament in total knee replacement for treatment of osteoarthritis and rheumatoid arthritis［J］.Cochrane Database Syst Rev，2005，（4）：CD004803.

（本文編輯：劉斯靜）

R684

B

1007-3205（2015）01-0086-03

2014－10－15；

2014－11－24

龍玉斌（1987－），男，河北保定人，河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院醫(yī)學碩士研究生，從事骨科關(guān)節(jié)疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail：gaoshijun＠126.com

10.3969／j.issn.1007-3205.2015.01.033