張 濤，侯軍麗，李 敏

（1.新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科，新疆烏魯木齊830063; 2.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科，新疆烏魯木齊830054）

129例附睪結(jié)核臨床特點(diǎn)分析

張 濤1，侯軍麗1，李 敏2

（1.新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科，新疆烏魯木齊830063; 2.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科，新疆烏魯木齊830054）

目的 探討附睪結(jié)核的臨床特點(diǎn)和診治方法，以提高附睪結(jié)核的診治水平。方法 回顧性分析附睪結(jié)核患者129例，分別從臨床資料（包括發(fā)病情況、病程、發(fā)病部位、臨床表現(xiàn)及查體）、實(shí)驗(yàn)室檢查（包括尿液檢查、其他檢查）總結(jié)其特點(diǎn)。結(jié)果 附睪結(jié)核臨床最常見的癥狀是陰囊無痛性腫塊或陰囊腫痛，左側(cè)72例，右側(cè)48例，雙側(cè)9例。并發(fā)肺結(jié)核45例（34.8%），不典型附睪結(jié)核66例（51.2%）。結(jié)論 左側(cè)較右側(cè)更易發(fā)生附睪結(jié)核。附睪結(jié)核早期診斷困難，需綜合分析臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查。

結(jié)核;男性生殖器;診斷，鑒別

近年來不典型泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核患者顯著增多。附睪結(jié)核在泌尿外科并不少見，好發(fā)于中青年，由于其多無臨床癥狀，發(fā)展緩慢，尤其在合并肺、腎結(jié)核或急性期時(shí)容易忽視、誤診，常影響生殖功能，尤其值得注意的是，本病得出明確診斷多屬晚期，給治療帶來一定困難。因此，及時(shí)正確診斷、及早采取相應(yīng)治療措施非常重要。本研究分析附睪結(jié)核的發(fā)病現(xiàn)狀、臨床特點(diǎn)，評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查在診斷附睪結(jié)核中的意義，旨在提高其早期診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2002年1月—2012年12月新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科收治的經(jīng)術(shù)后病理確診的附睪結(jié)核患者129例，年齡10～82歲，平均（40.8±12.2）歲。其中左附睪結(jié)核72例（55.8%），右附睪結(jié)核48例（37.2%），雙附睪結(jié)核9例（7.0%）。病變位于附睪頭部42例（32.6%），尾部24例（18.6%），彌漫性病變36例（28.0%），其余27例未見描述。

1.2 臨床表現(xiàn) 129例均行陰囊觸診，附睪腫大，質(zhì)硬，表面不光滑，有或無硬結(jié)，與睪丸界限不清，有或無觸痛。均未行肛門指診，輸精管增粗、變硬15例，其中串珠樣改變9例。出現(xiàn)陰囊破潰、竇道形成6例。陰囊無痛性腫塊63例（48.8%），陰囊腫痛66例（51.2%）。并發(fā)盜汗3例（2.3%），鏡下血尿30例（23.3%）。同時(shí)具備尿頻、尿痛、血尿3種癥狀3例（2.3%），尿痛3例（2.3%），會(huì)陰部不適9例（6.9%），腹股溝區(qū)不適3例（2.3%）。同期并發(fā)腎結(jié)核3例。6例附睪結(jié)核患者2年前曾患對(duì)側(cè)附睪結(jié)核。術(shù)前診斷為附睪炎21例（16.3%），附睪腫塊24例（18.6%），附睪結(jié)核的69例（53.5%），附睪囊腫3例（2.3%），睪丸腫瘤3例（2.3%），睪丸占位6例（4.7%），陰囊腫大待查3例（2.3%）。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 129例附睪結(jié)核患者均行尿常規(guī)檢查，陽(yáng)性24例（18.4%，其中6例均行靜脈尿路造影檢查，未見異常），鏡下血尿24例，膿尿18例，尿蛋白陽(yáng)性12例。6例患者尿沉渣抗酸染色均陰性。行靜脈尿路造影者15例，3例（尿常規(guī)陰性）提示腎盂、腎盞形態(tài)不規(guī)則，邊緣毛糙，呈蟲蝕樣，考慮早期腎結(jié)核;其余12例（尿常規(guī)陽(yáng)性3例，陰性9例）未見異常。診斷符合率20.0%（3/15）。

2 結(jié) 果

129例附睪結(jié)核患者合并肺結(jié)核45例（34.8%），不典型附睪結(jié)核66例（51.2%）。126例術(shù)后病理均證實(shí)為附睪結(jié)核。126例中 33例（25.6%）累及睪丸，其中3例術(shù)前初診為睪丸腫瘤，行睪丸腫瘤根治切除術(shù)，術(shù)后病理證實(shí)為睪丸附睪肉芽腫性病變伴干酪樣壞死，符合結(jié)核病變;6例術(shù)前在B超引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活組織檢查結(jié)果與術(shù)后病理結(jié)果一致。3例在B超引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活組織檢查證實(shí)為附睪結(jié)核，行抗結(jié)核治療。其余患者均行抗結(jié)核藥物治療。

3 討 論

附睪結(jié)核是男泌尿生殖系中最常見的病變之一［1］，多數(shù)繼發(fā)于泌尿系結(jié)核，也可繼發(fā)于其他臟器結(jié)核病變（主要是肺結(jié)核）［2］。附睪結(jié)核常繼發(fā)于尿路結(jié)核、前列腺或精囊結(jié)核，以逆行感染多見，結(jié)核菌從后尿道沿輸精管逆行至附睪，故常在附睪尾部形成不規(guī)則腫塊。一部分患者可以通過血行播散而在附睪頭部形成結(jié)節(jié)。但男性生殖系結(jié)核究竟來自腎結(jié)核還是主要由原發(fā)感染經(jīng)血行播散引起，目前仍存在爭(zhēng)議。本研究129例附睪結(jié)核患者中，病變位于附睪頭部42例（32.6%），附睪尾部24例（18.6%），彌漫性病變36例（占28.0%），其余27例未見描述。表明附睪結(jié)核通過血行感染的可能性很大。

李軍等［3］認(rèn)為由于左側(cè)精索靜脈行程較右側(cè)長(zhǎng)，且呈直角進(jìn)入腎靜脈，故左側(cè)精索靜脈易發(fā)生曲張而使睪丸及附睪的血液回流發(fā)生障礙，因而降低了組織的活力，勢(shì)必增加了左側(cè)附睪結(jié)核的易感性。本研究129例患者中，左附睪結(jié)核72例（55.8%），右附睪結(jié)核48例（37.2%），雙附睪結(jié)核9例（7.0%）。支持上述觀點(diǎn)。

隨著結(jié)核病發(fā)病率的增高，男性生殖系結(jié)核特別是附睪結(jié)核也呈明顯上升趨勢(shì)，并且臨床表現(xiàn)呈非典型化，給診治帶來困難。附睪結(jié)核一般發(fā)展緩慢，附睪逐漸腫大，以陰囊無痛性腫塊為主要表現(xiàn)。不典型病例并不是以附睪尾部無痛性結(jié)節(jié)為首發(fā)癥狀，而是以陰囊紅腫脹痛為主要表現(xiàn)，伴或不伴尿路刺激癥狀。本研究不典型病例占全部病例的51.2%。由于臨床上易將附睪結(jié)核誤診為急性附睪炎，常給予喹諾酮類藥物治療，而附睪結(jié)核（尤其是有繼發(fā)感染者）經(jīng)上述治療，在開始3～5 d內(nèi)腫塊可明顯縮小，但以后不明顯，容易產(chǎn)生治愈假象。Carl等［4］認(rèn)為持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的附睪炎在足量抗生素治療后癥狀不能控制時(shí)應(yīng)懷疑附睪結(jié)核，進(jìn)一步行結(jié)核病的一系列檢查。由于第三代喹諾酮類藥物（氧氟沙星、環(huán)丙沙星等）已證實(shí)對(duì)結(jié)核治療有效［5］，而在泌尿科又是常用藥，因此喹諾酮類藥物的使用可以掩蓋附睪結(jié)核癥狀，給其診斷帶來困難，臨床醫(yī)生應(yīng)有足夠認(rèn)識(shí)。

當(dāng)附睪結(jié)核僅表現(xiàn)為附睪頭部結(jié)節(jié)時(shí)，極易誤診為附睪囊腫。而附睪囊腫常位于附睪頭部，多為良性，往往是無意中或體格檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，是常見的附睪瘤樣病變。表現(xiàn)為附睪的無痛性囊性腫塊，圓形或卵圓形，多單發(fā)，表面光滑，有明顯的囊性感，透光試驗(yàn)陽(yáng)性。尿常規(guī)檢查陰性，B超顯示類圓形無回聲液性暗區(qū)。通過B超檢查可明確鑒別附睪結(jié)核與附睪囊腫。據(jù)文獻(xiàn)［6－10］報(bào)道超聲檢查對(duì)診斷性附睪結(jié)核具有重要價(jià)值，附睪結(jié)核多伴有睪丸及前列腺結(jié)核，附睪呈低回聲非均質(zhì)腫大或伴隨睪丸低回聲，有竇道形成或陰囊壁膿腫形成對(duì)診斷結(jié)核性附睪炎或附睪－睪丸炎具有重要價(jià)值。本研究誤診為附睪囊腫的9例患者發(fā)病部位在附睪頭部，加之術(shù)前未行B超檢查，這是造成誤診的主要原因。對(duì)于懷疑附睪囊腫的患者行B超檢查很有必要，以除外附睪結(jié)核。

附睪結(jié)核免疫機(jī)制為細(xì)胞免疫，感染結(jié)核分枝桿菌后，首先巨噬細(xì)胞分泌白細(xì)胞介素1、白細(xì)胞介素6和腫瘤壞死因子α等細(xì)胞因子，使淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞聚集到結(jié)核分枝桿菌入侵部位。其主要后遺癥是輸精管增粗，呈串珠狀改變。附睪管及近端輸精管不全或完全梗阻，可表現(xiàn)為少精或無精，而導(dǎo)致不育［11］。當(dāng)附睪結(jié)核表現(xiàn)為附睪部占位性病變，沒有結(jié)核特有的串珠樣改變，無泌尿系結(jié)核灶，甚至與睪丸及陰囊皮膚粘連，發(fā)生干酪樣變和潰瘍可與陰囊皮膚粘連，破潰后形成竇道，長(zhǎng)期不愈合，形成干酪樣膿腫者，檢測(cè)結(jié)核抗體可為陽(yáng)性反應(yīng)［12］。本研究36例附睪結(jié)核表現(xiàn)為腫塊，其中18例形成膿腫并從皮膚破潰形成竇道。9例術(shù)前考慮睪丸腫瘤，行睪丸腫瘤根治切除術(shù)，術(shù)后病理證實(shí)為睪丸附睪肉芽腫性病變伴干酪樣壞死，符合結(jié)核病變。說明結(jié)核病變的多樣性及復(fù)雜性，加大了臨床診治的困難。

由于泌尿系結(jié)核與生殖系結(jié)核常同時(shí)并發(fā)存在，而尿常規(guī)在早期診斷腎結(jié)核中占重要地位，因而在懷疑生殖系結(jié)核的病例中進(jìn)行尿常規(guī)檢查很有必要，以早期發(fā)現(xiàn)泌尿系結(jié)核進(jìn)行相應(yīng)治療，避免病變進(jìn)展導(dǎo)致腎功能惡化。腎結(jié)核早期可無任何癥狀，只在尿檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)異常。尿常規(guī)異常表現(xiàn)為尿中有蛋白、白細(xì)胞、紅細(xì)胞，且尿呈酸性。本研究129例附睪結(jié)核患者均行尿常規(guī)檢查，發(fā)現(xiàn)27例異常，其中單純血尿9例，單純膿尿6例，單純蛋白尿3例，血尿伴膿尿3例，血尿膿尿伴蛋白尿6例。這27例中有6例進(jìn)行了靜脈尿路造影，結(jié)果正常;3例行尿沉渣找抗酸桿菌也陰性。由此結(jié)果基本可除外這9例并發(fā)泌尿系結(jié)核。其他病例由于未行相關(guān)檢查，無法明確是否有泌尿系結(jié)核。術(shù)前診斷為附睪結(jié)核的69例中15例尿常規(guī)異常，分析除結(jié)核感染外可能存在混合感染。由于腎結(jié)核間斷排菌，且本研究例數(shù)較少，故與文獻(xiàn)報(bào)道的尿常規(guī)陽(yáng)性率有差異。該項(xiàng)檢查雖無特異性，但對(duì)應(yīng)用常規(guī)抗感染治療效果不佳、反復(fù)出現(xiàn)膿尿者，應(yīng)警惕腎結(jié)核的存在。

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（本文編輯：許卓文）

R697.22

B

1007－3205（2015）03－0331－03

2013－12－23;

2014－01－23

張濤（1975－），男，陜西寧強(qiáng)人，新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，從事泌尿系結(jié)核診治研究。

*通訊作者。E－mail：364270245@qq.com

10.3969/j.issn.1007－3205.2015.03.026