廣東醫(yī)學(xué)院附屬深圳市第三人民醫(yī)院放射科 陸普選

結(jié)節(jié)性硬化(tuberous sclerosis，TS)又名Bourneville’s disease、Epiloia、Pringle’s 病、Bourneville-Prinples 母斑癥、結(jié)節(jié)性腦硬化綜合征。Virchows(1860)首先在患者大腦皮質(zhì)發(fā)現(xiàn)有硬結(jié)，1862年由Von Reclding hausen首次報(bào)道，1880年Bourneville 首次詳細(xì)論述了本病，描述其大體神經(jīng)病理學(xué)表現(xiàn)，并正式命為T(mén)S。1908 年Heinrich 發(fā)現(xiàn)TS與面部皮脂有聯(lián)系，因此，把癲癇、智力障礙及皮脂腺瘤稱為Vogt三聯(lián)癥。

1 臨床特點(diǎn)及病理變化

本病是一種罕見(jiàn)的組織發(fā)育紊亂的先天性的常染色體顯性遺傳性疾病，與染色體9q34 和16p13-3基因位點(diǎn)有關(guān),歸類于神經(jīng)皮膚綜合征(亦稱斑痣性錯(cuò)構(gòu)瘤病)。發(fā)病率約為1/1.2 萬(wàn)～1/0.6萬(wàn)[1]。發(fā)病年齡0～15歲，多數(shù)在10 歲以下，男性發(fā)病多于女性[2]，男女比例為2～3∶1。智力低下、癲癇和面部皮膚皮脂腺瘤或血管纖維瘤是本病的三大主要臨床特征。但文獻(xiàn)報(bào)道[3]，同時(shí)出現(xiàn)三大主要特征的病例僅占21%。癲癇發(fā)作是本病最常見(jiàn)的癥狀，且大多為首發(fā)癥狀及首診原因，有39%患者伴有智力低下。面部皮脂腺瘤和/或甲周纖維瘤是本病重要體征，但常易被忽略。本病其他皮膚損害還有鯉魚(yú)皮斑、牛奶咖啡斑等[4]。結(jié)節(jié)性硬化的臨床表現(xiàn)還有年齡遺傳效應(yīng)[3]，即癲癇發(fā)作一般出現(xiàn)最早，2～3歲即開(kāi)始；皮脂腺瘤5歲后出現(xiàn)，于青春期最明顯；甲周纖維瘤多見(jiàn)于成年后；肝、腎等內(nèi)臟損害隨年齡增加而增多。同時(shí)，對(duì)于可疑病例進(jìn)行必要的家系調(diào)查，也可以提供重要診斷線索，還能夠發(fā)現(xiàn)不典型病例。

結(jié)節(jié)性硬化包括四種病理類型，皮質(zhì)結(jié)節(jié)、腦白質(zhì)異常、室管膜下結(jié)節(jié)和室管膜下巨細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤。皮層結(jié)節(jié)以額葉為多，也可發(fā)生在丘腦、基底核、小腦及腦干。結(jié)節(jié)可為一至數(shù)十個(gè)、大小不等，大者可超過(guò)3CM，結(jié)節(jié)內(nèi)含致密的細(xì)膠原纖維，奇異的膠質(zhì)細(xì)胞或不典型的神經(jīng)元。結(jié)節(jié)內(nèi)有鈣鹽沉積，偶有囊變。白質(zhì)內(nèi)異位細(xì)胞光團(tuán)也是由膠質(zhì)細(xì)胞和神經(jīng)節(jié)細(xì)胞組成。腦室室管膜下的小結(jié)節(jié)如蠟燭油滴狀，最易鈣化，可阻塞腦脊液通路而引起腦積水，易伴發(fā)室管膜下巨細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤，亦可伴發(fā)視網(wǎng)膜錯(cuò)構(gòu)瘤及其他內(nèi)臟腫瘤。皮脂腺瘤由皮脂腺、增生的結(jié)締組織與血管組成，常見(jiàn)于面部皮膚。

2 影像學(xué)特點(diǎn)

結(jié)節(jié)性硬化系致病基因?qū)е掳l(fā)育畸形，病變主要累及皮膚和神經(jīng)系統(tǒng)，也可累及心臟、肺、腎臟、胃腸道和骨骼等，造成多系統(tǒng)多器官形態(tài)和功能障礙[5]。

室管膜下多發(fā)鈣化結(jié)節(jié)(也可為單發(fā)或不鈣化，但鈣化者高達(dá)90%)是TS患者最重要的CT和MRI表現(xiàn)之一，常見(jiàn)于側(cè)腦室體部外側(cè)壁和側(cè)腦室額角前部、尾狀核頭部、孟氏孔后方及側(cè)腦室顳角等處，對(duì)稱或不對(duì)稱分布。CT表現(xiàn):由于CT對(duì)鈣化高度敏感，使其成為發(fā)現(xiàn)室管膜下結(jié)節(jié)最敏感的檢查手段。表現(xiàn)為室管膜下蠟滴狀高密度結(jié)節(jié)，多兩側(cè)發(fā)生且多位于側(cè)腦室壁。室管膜下結(jié)節(jié)常位于腦脊液循環(huán)的重要通道上，如室間孔附近，腦室擴(kuò)大、腦積水頗為常見(jiàn)。10～15%的病例可能惡化為室管膜下巨細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤或其他膠質(zhì)瘤，未鈣化的結(jié)節(jié)增強(qiáng)掃描可呈明顯強(qiáng)化[6]。

MRI表現(xiàn)：MRI對(duì)CT上呈等密度的較小結(jié)節(jié)顯示有優(yōu)勢(shì)[6]；同一患者，MRI顯示的結(jié)節(jié)數(shù)目往往比CT顯示得多。室管膜下結(jié)節(jié)在T1WI多為等或低信號(hào)，少部分表現(xiàn)為稍高信號(hào)，可能與含鈣鹽有關(guān)。T2WI呈高信號(hào)，鈣化的結(jié)節(jié)呈低信號(hào)。增強(qiáng)掃描室管膜下結(jié)節(jié)可出現(xiàn)環(huán)形、圓形、斑片狀強(qiáng)化。腦白質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)不規(guī)則分布的小片狀T1WI略低信號(hào)，T2Wl高信號(hào)，為髓鞘形成不良或膠質(zhì)增生所致。室管膜下巨細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤，呈T1WI低信號(hào)、T2Wl高信號(hào)，如突入腦室內(nèi)，兩側(cè)腦室壁呈波浪狀，可壓迫室間孔導(dǎo)致梗阻性腦積水。

本病除了中樞神經(jīng)受累外，還可累及肝、腎、肺等器官，常見(jiàn)有肝、腎錯(cuò)構(gòu)瘤，其中以腎臟錯(cuò)構(gòu)瘤較常見(jiàn)，約占40%～80%，肝臟較罕見(jiàn)，約占5.8%。CT 表現(xiàn)為腎臟及肝臟內(nèi)有明確脂肪密度存在的腫塊，常多發(fā)，由于血供豐富，腎臟錯(cuò)構(gòu)瘤常可合并出血。心臟橫紋肌瘤是診斷結(jié)節(jié)性硬化的主要標(biāo)準(zhǔn)之一，可以單發(fā)，可以多發(fā)。此外，身體其他系統(tǒng)器官也可出現(xiàn)受損害表現(xiàn)，如肺淋巴管平滑肌瘤病、胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤、血管動(dòng)脈瘤等，但發(fā)生率很低。

3 診斷與鑒別診斷

1998年修訂的TSC診斷依據(jù)主要標(biāo)準(zhǔn)：①面部血管纖維瘤或前額的斑塊；②非外傷性指(趾)甲或甲周纖維瘤；③3處以上的色素減退斑;④鯊魚(yú)皮斑；⑤大腦皮質(zhì)結(jié)節(jié)；⑥室管膜下結(jié)節(jié)；⑦室管膜下巨細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤；⑧多個(gè)視網(wǎng)膜結(jié)節(jié)性錯(cuò)構(gòu)瘤；⑨單或多發(fā)的心臟橫紋肌瘤；⑩淋巴管平滑肌瘤??；⑩腎錯(cuò)構(gòu)瘤。次要條件：①多發(fā)腎囊腫；②非腎異位瘤；③錯(cuò)構(gòu)瘤性直腸息肉；④視網(wǎng)膜色素缺失斑；⑤腦白質(zhì)放射移行線；⑥骨囊腫；⑦齒齦纖維瘤；⑧皮膚碎紙屑樣斑；⑨隨機(jī)分布的牙釉質(zhì)多發(fā)性凹陷。符合上述兩個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)或一個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)加兩次要條件即可診斷[7]。

TS需主要與顱內(nèi)鈣化性疾病相鑒別[8]：①甲狀旁腺機(jī)能減退:表現(xiàn)為雙側(cè)基底節(jié)、丘腦、小腦齒狀核及腦皮質(zhì)區(qū)多發(fā)對(duì)稱性、片狀、不規(guī)則形鈣化，齒狀核及丘腦區(qū)的鈣化灶呈“八”字形，尾狀核頭部的鈣化灶呈倒“八”字形，有血清鈣降低、血磷升高及異位鈣化的特點(diǎn)。②腦囊蟲(chóng)病：腦囊蟲(chóng)鈣化沒(méi)有TS 鈣化位于側(cè)腦室室管膜下的特點(diǎn)，而是散在于皮質(zhì)和髓質(zhì)交界區(qū)的點(diǎn)片狀鈣化，其典型表現(xiàn)為囊腔內(nèi)點(diǎn)狀鈣化。如果囊蟲(chóng)處于活動(dòng)期，在CT和MRI上還可見(jiàn)到病灶周圍水腫和囊蟲(chóng)頭節(jié)強(qiáng)化。如果蟲(chóng)體死亡，可表現(xiàn)為孤立結(jié)節(jié)或鈣化灶。

[1]Bhavsar AS,Verma S,Lamba R,et al.Abdominal manifestations of neurologic disorders[J].RadioGraphics,2013,33(10): 135-153.

[2]鐘龍生,馮興文.結(jié)節(jié)性硬化綜合征的影像診斷價(jià)值[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2013,20(9): 96-101.

[3]呂冰清,李蜀渝.結(jié)節(jié)性硬化的表型,變異及早期診斷28例報(bào)告[J].中華神經(jīng)科雜志,2003,36: 66-68.

[4]趙玉武,孫曉江,鄭惠民,等.結(jié)節(jié)性硬化癥診斷標(biāo)準(zhǔn)中不同臨床表現(xiàn)發(fā)生率的研究[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志,2006,19: 170-172.

[5]茅依玲,李玉華,李美蓉等.結(jié)節(jié)性硬化癥伴多系統(tǒng)損害的影像學(xué)表現(xiàn)[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志,2014 ,25（11）800-803.

[6]周建功,郭華,宋榮坡等.42例結(jié)節(jié)性硬化影像診斷分析[J].河南科技大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2013,31(3)207-210.

[7]Jones AC,Paniells C E ,Snell RG,et al.Molecular genetic and phenotypic analysis reveals differences between TSC1 and TSC2 associated analysis familial and sporadic tuberoses sclerosis[J].Hummol Genet,1997,6 :2155-2161.

[8]易文中,耿道穎,沈天真.CT和MRI對(duì)結(jié)節(jié)性硬化的診斷價(jià)值(附32 例分析)[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2003,13(3):149-151.