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        1例骨腫瘤患兒手術(shù)切開(kāi)頭靜脈解除PICC拔管困難的護(hù)理

        2015-03-17 02:49:40商銀娟劉文靜劉玉卿周光新陳月英
        護(hù)理學(xué)報(bào) 2015年13期
        關(guān)鍵詞:上臂困難家屬

        商銀娟,劉文靜,劉玉卿,周光新,陳月英

        (中國(guó)人民解放軍南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 骨科,江蘇 南京 210002)

        1例骨腫瘤患兒手術(shù)切開(kāi)頭靜脈解除PICC拔管困難的護(hù)理

        商銀娟,劉文靜,劉玉卿,周光新,陳月英

        (中國(guó)人民解放軍南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 骨科,江蘇 南京 210002)

        總結(jié)1例骨腫瘤患兒行手術(shù)切開(kāi)頭靜脈解除PICC拔管困難的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。拔管前對(duì)拔管困難的患兒做好心理護(hù)理,試行緩慢拔出導(dǎo)管10 cm后有阻力,導(dǎo)管回縮,防止導(dǎo)管發(fā)生斷裂,勿強(qiáng)行拔管。輕輕按摩上臂10~15 min后再試拔管,拔管仍有阻力,在上臂局部用熱毛巾濕敷30 min,解除血管痙攣。經(jīng)試行拔管失敗,行右上臂手術(shù)切開(kāi)頭靜脈,分離頭靜脈血管壁,順利拔出導(dǎo)管,導(dǎo)管完好無(wú)斷裂。拔管后給予抬高肢體,抗菌藥物靜脈輸注3 d,術(shù)后患兒無(wú)發(fā)熱、切口無(wú)滲血,前臂無(wú)腫脹,末梢血液循環(huán)好,切口愈合良好。

        PICC;拔管困難;手術(shù)

        經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈置管(peripherally inserted central catheter,PICC)因其操作簡(jiǎn)便、安全、創(chuàng)傷小、維護(hù)方便等優(yōu)點(diǎn),目前在腫瘤患者的治療中廣泛應(yīng)用,降低患者因反復(fù)穿刺而造成的痛苦,預(yù)防患者因化療藥物外滲、外漏而致局部組織潰瘍或壞死的發(fā)生[1]。由于長(zhǎng)時(shí)間留置導(dǎo)管,拔管困難是留置PICC后并發(fā)癥之一,其發(fā)生率為0.340%~0.965%[2]。盡管發(fā)生率較低,但處理不當(dāng)可能會(huì)造成導(dǎo)管斷裂、血管組織損傷甚至醫(yī)療糾紛等不良后果[3]?,F(xiàn)將我院2014年5月處理的1例骨肉瘤患兒拔管時(shí)出現(xiàn)拔管困難的護(hù)理對(duì)策報(bào)道如下。

        1 臨床資料

        1.1 一般資料 患兒,女,11歲,于2012年10月20日確診為右股骨骨肉瘤,因化療需要,于2012年10月23日由家屬簽署置入PICC同意書,由取得PICC操作資格證書的專職護(hù)士在B超引導(dǎo)下行右上肢置入PICC[4],導(dǎo)管為美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的4 Fr三向瓣膜式單腔中心靜脈導(dǎo)管,置管靜脈為頭靜脈,置入長(zhǎng)度為35 cm,置管后攝胸部X線定位,導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈中下段,置管后給予患者導(dǎo)管護(hù)理常規(guī)?;純河?013年1月8日行右下肢截肢術(shù),術(shù)后1月余生活自理,拄拐行走,置管期間間斷化療6次。患兒于2014年5月25日來(lái)我院門診復(fù)查,確定腫瘤無(wú)復(fù)發(fā),要求拔除PICC?;純褐霉?9個(gè)月,導(dǎo)管維護(hù)良好,帶管期間無(wú)并發(fā)癥發(fā)生,即在門診靜脈置管中心由專職培訓(xùn)人員拔管,拔管前導(dǎo)管外觀良好,無(wú)紅腫、硬結(jié)、疼痛等靜脈炎癥狀,回抽血狀況好。遂給予拔管,拔管前囑患兒深呼吸,操作過(guò)程中緩慢拔出導(dǎo)管10 cm后有阻力,導(dǎo)管回縮,試行幾次,阻力依然存在,考慮有導(dǎo)管斷裂的可能,未強(qiáng)行拔管。

        1.2 拔管方法及轉(zhuǎn)歸 經(jīng)常規(guī)方法拔管失敗后,順置管血管走行方向熱敷30 min后,再次拔管,仍然失敗,拔管過(guò)程中患者未主訴胸悶等不適,生命體征平穩(wěn)。門診靜脈置管中心專職護(hù)士立即聯(lián)系我科醫(yī)生進(jìn)行處理,給予患兒攝胸部X線檢查和右前臂的血管B超檢查,結(jié)果示頭靜脈平肱骨上1/3處匯入鎖骨下靜脈處管腔塌陷,與導(dǎo)管緊密貼合,擠壓靜脈管腔完全變扁,無(wú)靜脈血栓形成。經(jīng)科室醫(yī)護(hù)人員討論,請(qǐng)血管外科、介入科醫(yī)生會(huì)診,準(zhǔn)備置入鵝頸式抓捕器血管鞘行血管再通[5],試行血管再通,取管仍失敗。當(dāng)即與患兒家屬溝通后,行手術(shù)切開(kāi)頭靜脈取出導(dǎo)管,術(shù)后患兒切口無(wú)滲血,前臂無(wú)腫脹,末梢血液循環(huán)良好,于6月1日出院。

        2 護(hù)理

        2.1 心理護(hù)理 患兒年幼,拔管時(shí)出現(xiàn)緊張、恐懼、焦慮的情緒,及時(shí)對(duì)其進(jìn)行心理疏導(dǎo)。因試行拔管多次失敗,積極做好患兒及家屬的解釋工作,告知家屬PICC拔管困難相關(guān)知識(shí)及原因[6],做到充分溝通。因患兒心理緊張,害怕拔管引起疼痛,告知患兒拔管時(shí)緊張可引起外周血管收縮,增加拔管時(shí)的阻力,導(dǎo)致拔管困難[7]。拔管時(shí),囑患兒深呼吸,與患兒交流以分散其注意力,安慰及鼓勵(lì)患兒使其積極配合拔管。

        2.2 試行拔管的護(hù)理 常規(guī)操作過(guò)程中緩慢拔出導(dǎo)管10 cm后有阻力,導(dǎo)管回縮,拔管時(shí)出現(xiàn)阻力并且導(dǎo)管有回縮現(xiàn)象,輕輕按摩上臂10~15 min后再試拔管,拔管仍有阻力,在上臂局部用熱毛巾濕敷30 min,以促使血管平滑肌松弛,解除血管痙攣。由于經(jīng)幾次的試行拔管,導(dǎo)管穿刺上方10 cm處沿血管走行方向出現(xiàn)0.5 cm×5 cm硬結(jié)、皮膚發(fā)紅,有壓痛感,給予25%硫酸鎂局部外敷后再局部外涂多磺酸黏多糖乳膏,3次/d,以緩解疼痛,同時(shí)穿刺點(diǎn)上方10 cm處外貼康惠爾透明貼以減輕疼痛,抬高右上肢體,減少肢體活動(dòng),3 d后患兒右上臂靜脈炎癥狀消退。

        2.3 行手術(shù)切開(kāi)頭靜脈拔管的護(hù)理 經(jīng)常規(guī)方法試行拔管失敗后,經(jīng)科室醫(yī)護(hù)人員討論,請(qǐng)血管外科、介入科醫(yī)生會(huì)診,準(zhǔn)備置入鵝頸式抓捕器及血管鞘行血管再通[5],試行血管再通,取管仍失敗。與患兒家屬溝通后,行手術(shù)切開(kāi)頭靜脈給予拔管,術(shù)前家屬簽署手術(shù)知情同意書,由血管外科、介入科醫(yī)生聯(lián)合處理及護(hù)士配合?;純河?014年5月28日在全麻下穿刺股靜脈成功后置入8 Fr血管鞘,經(jīng)鞘置入回收長(zhǎng)鞘及抓捕器,經(jīng)數(shù)字減影血管造影技術(shù)(digital subtraction angiography,DSA)在 X 線透視下打開(kāi)抓捕器,抓獲PICC導(dǎo)管頭端,同時(shí)將抓捕器前端長(zhǎng)鞘在血管內(nèi)推行,當(dāng)長(zhǎng)鞘到達(dá)鎖骨下靜脈時(shí),前行受阻。介入科醫(yī)生將PICC導(dǎo)管末端置入血管鞘向鎖骨下靜脈前移,在鎖骨下靜脈處受阻。行右上臂切開(kāi)頭靜脈,分離頭靜脈血管壁,順利拔出導(dǎo)管,導(dǎo)管完好無(wú)斷裂,長(zhǎng)為35 cm,予縫合頭靜脈,關(guān)閉切口,給予皮內(nèi)縫合。拔管后密切觀察患兒置管肢體有無(wú)腫脹、肩部酸脹疼痛感、皮膚溫度增高以及皮膚顏色變化等。拔管后給予抬高肢體,握拳運(yùn)動(dòng)、上臂熱敷等預(yù)防措施。術(shù)后遵醫(yī)囑給予抗菌藥物靜脈輸注3 d,術(shù)后患兒無(wú)發(fā)熱、切口無(wú)滲血,前臂無(wú)腫脹,末梢血液循環(huán)好,切口愈合良好。告知患兒右上肢體的做功能鍛煉,主要是預(yù)防右上臂血栓形成,包括握拳、肘關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng),每天做3組,每組50~100下。鍛煉的原則是患兒量力而行,以不感疲勞為宜。

        2.4 導(dǎo)管留置時(shí)間勿過(guò)長(zhǎng) PICC留置時(shí)間一般為3~6個(gè)月[8],郭麗明等[9]研究報(bào)道PICC適宜留置時(shí)間為110~365 d,最長(zhǎng)可留置2年左右。邢紅等[10]研究報(bào)道PICC導(dǎo)管留置時(shí)間達(dá)2年者28例,最長(zhǎng)留置時(shí)間34個(gè)月,PICC導(dǎo)管在生長(zhǎng)發(fā)育期的兒童留置時(shí)間報(bào)道很少,留置時(shí)間少于1年較好。由于骨腫瘤隨時(shí)面臨復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn),一旦出現(xiàn)轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā),需再次化療,患兒家庭經(jīng)濟(jì)困難,未完成全程治療,患兒家屬抱著僥幸心理,想把導(dǎo)管的作用發(fā)揮最大化,長(zhǎng)時(shí)間處于帶管狀態(tài),2014年5月25日復(fù)診醫(yī)生告知腫瘤暫時(shí)無(wú)轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā),患兒家屬才考慮拔管。由于骨肉瘤是好發(fā)于兒童和青少年的惡性骨腫瘤,隨著新輔助化療的實(shí)施,骨肉瘤生存率明顯提高,保肢治療是外科治療的主要方式,但患兒家庭貧困,行右股骨骨肉瘤截肢術(shù),術(shù)后未安裝義肢,行走完全依靠拄拐,長(zhǎng)期對(duì)鎖骨下靜脈直接受壓?;純褐霉芎螅o(hù)士對(duì)其進(jìn)行健康宣教已告知不能長(zhǎng)期拄拐,但患兒及家屬不夠重視。因此護(hù)士需加強(qiáng)對(duì)患兒及家屬的健康宣教,加強(qiáng)延續(xù)性護(hù)理意識(shí),發(fā)放PICC健康教育宣傳手冊(cè)使患兒家屬了解及掌握PICC導(dǎo)管正確維護(hù)知識(shí),可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及處理方法。給予每位置管患者發(fā)放按摩球,教會(huì)如何使用,督促每日至少完成100次以上的握拳擠壓,預(yù)防置管側(cè)肢體發(fā)生深靜脈血栓和靜脈炎,同時(shí)囑患兒及家屬需定期返院維護(hù)導(dǎo)管,完成治療及時(shí)拔除PICC。

        2.5 選擇合適置管靜脈 本例患兒置管前評(píng)估其頭靜脈的管徑及位置無(wú)置管禁忌證,經(jīng)頭靜脈置入PICC。置入PICC血管的選擇首選貴要靜脈,因其管徑粗,解剖結(jié)構(gòu)直,位置深。頭靜脈表淺,暴露良好,管徑細(xì),有分支,靜脈瓣膜多。同時(shí)患兒處于青少年時(shí)期,是兒童過(guò)渡到成年人的時(shí)期,青少年進(jìn)入第2次生長(zhǎng)高峰期[11],女孩身高增長(zhǎng)高峰在10~11歲,身體向細(xì)長(zhǎng)型發(fā)展趨勢(shì)[12],患兒由置管時(shí)身高130 cm到拔管時(shí)身高140 cm,生長(zhǎng)發(fā)育期患兒血管生長(zhǎng),導(dǎo)管在血管內(nèi)受到牽拉。因此對(duì)置管患兒,不可忽視患兒生長(zhǎng)發(fā)育的特點(diǎn),同時(shí)選擇管徑粗、直及位置深的貴要靜脈置管。

        [1]龍碧霄.腫瘤患者PICC拔管困難的相關(guān)因素分析及護(hù)理[J].吉林醫(yī)學(xué),2010,31(20):3291-3292.

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        R472.9

        B

        10.16460/j.issn1008-9969.2015.13.055

        2015-01-20

        國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81102039)

        商銀娟(1977-),女,江蘇靖江人,本科學(xué)歷,護(hù)師。

        陳月英(1972-),女,安徽蚌埠人,本科學(xué)歷,副主任護(hù)師,護(hù)士長(zhǎng)。

        方玉桂 謝文鴻]

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