商銀娟，劉文靜，劉玉卿，周光新，陳月英

（中國(guó)人民解放軍南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 骨科，江蘇 南京 210002）

1例骨腫瘤患兒手術(shù)切開(kāi)頭靜脈解除PICC拔管困難的護(hù)理

商銀娟，劉文靜，劉玉卿，周光新，陳月英

（中國(guó)人民解放軍南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 骨科，江蘇 南京 210002）

總結(jié)1例骨腫瘤患兒行手術(shù)切開(kāi)頭靜脈解除PICC拔管困難的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。拔管前對(duì)拔管困難的患兒做好心理護(hù)理，試行緩慢拔出導(dǎo)管10 cm后有阻力，導(dǎo)管回縮，防止導(dǎo)管發(fā)生斷裂，勿強(qiáng)行拔管。輕輕按摩上臂10～15 min后再試拔管，拔管仍有阻力，在上臂局部用熱毛巾濕敷30 min，解除血管痙攣。經(jīng)試行拔管失敗，行右上臂手術(shù)切開(kāi)頭靜脈，分離頭靜脈血管壁，順利拔出導(dǎo)管，導(dǎo)管完好無(wú)斷裂。拔管后給予抬高肢體，抗菌藥物靜脈輸注3 d，術(shù)后患兒無(wú)發(fā)熱、切口無(wú)滲血，前臂無(wú)腫脹，末梢血液循環(huán)好，切口愈合良好。

PICC；拔管困難；手術(shù)

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈置管（peripherally inserted central catheter，PICC）因其操作簡(jiǎn)便、安全、創(chuàng)傷小、維護(hù)方便等優(yōu)點(diǎn)，目前在腫瘤患者的治療中廣泛應(yīng)用，降低患者因反復(fù)穿刺而造成的痛苦，預(yù)防患者因化療藥物外滲、外漏而致局部組織潰瘍或壞死的發(fā)生[1]。由于長(zhǎng)時(shí)間留置導(dǎo)管，拔管困難是留置PICC后并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為0.340%～0.965%[2]。盡管發(fā)生率較低，但處理不當(dāng)可能會(huì)造成導(dǎo)管斷裂、血管組織損傷甚至醫(yī)療糾紛等不良后果[3]?，F(xiàn)將我院2014年5月處理的1例骨肉瘤患兒拔管時(shí)出現(xiàn)拔管困難的護(hù)理對(duì)策報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患兒,女，11歲，于2012年10月20日確診為右股骨骨肉瘤，因化療需要，于2012年10月23日由家屬簽署置入PICC同意書，由取得PICC操作資格證書的專職護(hù)士在B超引導(dǎo)下行右上肢置入PICC[4]，導(dǎo)管為美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的4 Fr三向瓣膜式單腔中心靜脈導(dǎo)管，置管靜脈為頭靜脈，置入長(zhǎng)度為35 cm，置管后攝胸部X線定位，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈中下段，置管后給予患者導(dǎo)管護(hù)理常規(guī)?；純河?013年1月8日行右下肢截肢術(shù)，術(shù)后1月余生活自理，拄拐行走，置管期間間斷化療6次。患兒于2014年5月25日來(lái)我院門診復(fù)查，確定腫瘤無(wú)復(fù)發(fā)，要求拔除PICC?；純褐霉?9個(gè)月，導(dǎo)管維護(hù)良好，帶管期間無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，即在門診靜脈置管中心由專職培訓(xùn)人員拔管，拔管前導(dǎo)管外觀良好，無(wú)紅腫、硬結(jié)、疼痛等靜脈炎癥狀，回抽血狀況好。遂給予拔管，拔管前囑患兒深呼吸，操作過(guò)程中緩慢拔出導(dǎo)管10 cm后有阻力，導(dǎo)管回縮，試行幾次，阻力依然存在，考慮有導(dǎo)管斷裂的可能，未強(qiáng)行拔管。

1.2 拔管方法及轉(zhuǎn)歸 經(jīng)常規(guī)方法拔管失敗后，順置管血管走行方向熱敷30 min后，再次拔管，仍然失敗，拔管過(guò)程中患者未主訴胸悶等不適，生命體征平穩(wěn)。門診靜脈置管中心專職護(hù)士立即聯(lián)系我科醫(yī)生進(jìn)行處理，給予患兒攝胸部X線檢查和右前臂的血管B超檢查，結(jié)果示頭靜脈平肱骨上1/3處匯入鎖骨下靜脈處管腔塌陷，與導(dǎo)管緊密貼合，擠壓靜脈管腔完全變扁，無(wú)靜脈血栓形成。經(jīng)科室醫(yī)護(hù)人員討論，請(qǐng)血管外科、介入科醫(yī)生會(huì)診，準(zhǔn)備置入鵝頸式抓捕器血管鞘行血管再通[5]，試行血管再通，取管仍失敗。當(dāng)即與患兒家屬溝通后，行手術(shù)切開(kāi)頭靜脈取出導(dǎo)管，術(shù)后患兒切口無(wú)滲血，前臂無(wú)腫脹，末梢血液循環(huán)良好，于6月1日出院。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 患兒年幼，拔管時(shí)出現(xiàn)緊張、恐懼、焦慮的情緒，及時(shí)對(duì)其進(jìn)行心理疏導(dǎo)。因試行拔管多次失敗，積極做好患兒及家屬的解釋工作，告知家屬PICC拔管困難相關(guān)知識(shí)及原因[6]，做到充分溝通。因患兒心理緊張，害怕拔管引起疼痛，告知患兒拔管時(shí)緊張可引起外周血管收縮，增加拔管時(shí)的阻力，導(dǎo)致拔管困難[7]。拔管時(shí)，囑患兒深呼吸，與患兒交流以分散其注意力，安慰及鼓勵(lì)患兒使其積極配合拔管。

2.2 試行拔管的護(hù)理 常規(guī)操作過(guò)程中緩慢拔出導(dǎo)管10 cm后有阻力，導(dǎo)管回縮，拔管時(shí)出現(xiàn)阻力并且導(dǎo)管有回縮現(xiàn)象，輕輕按摩上臂10～15 min后再試拔管，拔管仍有阻力，在上臂局部用熱毛巾濕敷30 min，以促使血管平滑肌松弛，解除血管痙攣。由于經(jīng)幾次的試行拔管，導(dǎo)管穿刺上方10 cm處沿血管走行方向出現(xiàn)0.5 cm×5 cm硬結(jié)、皮膚發(fā)紅，有壓痛感，給予25%硫酸鎂局部外敷后再局部外涂多磺酸黏多糖乳膏，3次/d，以緩解疼痛，同時(shí)穿刺點(diǎn)上方10 cm處外貼康惠爾透明貼以減輕疼痛，抬高右上肢體，減少肢體活動(dòng)，3 d后患兒右上臂靜脈炎癥狀消退。

2.3 行手術(shù)切開(kāi)頭靜脈拔管的護(hù)理 經(jīng)常規(guī)方法試行拔管失敗后，經(jīng)科室醫(yī)護(hù)人員討論，請(qǐng)血管外科、介入科醫(yī)生會(huì)診，準(zhǔn)備置入鵝頸式抓捕器及血管鞘行血管再通[5]，試行血管再通，取管仍失敗。與患兒家屬溝通后，行手術(shù)切開(kāi)頭靜脈給予拔管，術(shù)前家屬簽署手術(shù)知情同意書，由血管外科、介入科醫(yī)生聯(lián)合處理及護(hù)士配合?；純河?014年5月28日在全麻下穿刺股靜脈成功后置入8 Fr血管鞘，經(jīng)鞘置入回收長(zhǎng)鞘及抓捕器，經(jīng)數(shù)字減影血管造影技術(shù)（digital subtraction angiography，DSA）在 X 線透視下打開(kāi)抓捕器，抓獲PICC導(dǎo)管頭端，同時(shí)將抓捕器前端長(zhǎng)鞘在血管內(nèi)推行，當(dāng)長(zhǎng)鞘到達(dá)鎖骨下靜脈時(shí)，前行受阻。介入科醫(yī)生將PICC導(dǎo)管末端置入血管鞘向鎖骨下靜脈前移，在鎖骨下靜脈處受阻。行右上臂切開(kāi)頭靜脈，分離頭靜脈血管壁，順利拔出導(dǎo)管，導(dǎo)管完好無(wú)斷裂，長(zhǎng)為35 cm，予縫合頭靜脈，關(guān)閉切口，給予皮內(nèi)縫合。拔管后密切觀察患兒置管肢體有無(wú)腫脹、肩部酸脹疼痛感、皮膚溫度增高以及皮膚顏色變化等。拔管后給予抬高肢體，握拳運(yùn)動(dòng)、上臂熱敷等預(yù)防措施。術(shù)后遵醫(yī)囑給予抗菌藥物靜脈輸注3 d，術(shù)后患兒無(wú)發(fā)熱、切口無(wú)滲血，前臂無(wú)腫脹，末梢血液循環(huán)好，切口愈合良好。告知患兒右上肢體的做功能鍛煉，主要是預(yù)防右上臂血栓形成，包括握拳、肘關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)，每天做3組，每組50～100下。鍛煉的原則是患兒量力而行，以不感疲勞為宜。

2.4 導(dǎo)管留置時(shí)間勿過(guò)長(zhǎng) PICC留置時(shí)間一般為3～6個(gè)月[8]，郭麗明等[9]研究報(bào)道PICC適宜留置時(shí)間為110～365 d，最長(zhǎng)可留置2年左右。邢紅等[10]研究報(bào)道PICC導(dǎo)管留置時(shí)間達(dá)2年者28例，最長(zhǎng)留置時(shí)間34個(gè)月，PICC導(dǎo)管在生長(zhǎng)發(fā)育期的兒童留置時(shí)間報(bào)道很少，留置時(shí)間少于1年較好。由于骨腫瘤隨時(shí)面臨復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)，一旦出現(xiàn)轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)，需再次化療，患兒家庭經(jīng)濟(jì)困難，未完成全程治療，患兒家屬抱著僥幸心理，想把導(dǎo)管的作用發(fā)揮最大化，長(zhǎng)時(shí)間處于帶管狀態(tài)，2014年5月25日復(fù)診醫(yī)生告知腫瘤暫時(shí)無(wú)轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)，患兒家屬才考慮拔管。由于骨肉瘤是好發(fā)于兒童和青少年的惡性骨腫瘤，隨著新輔助化療的實(shí)施，骨肉瘤生存率明顯提高，保肢治療是外科治療的主要方式，但患兒家庭貧困，行右股骨骨肉瘤截肢術(shù)，術(shù)后未安裝義肢，行走完全依靠拄拐，長(zhǎng)期對(duì)鎖骨下靜脈直接受壓?；純褐霉芎螅o(hù)士對(duì)其進(jìn)行健康宣教已告知不能長(zhǎng)期拄拐，但患兒及家屬不夠重視。因此護(hù)士需加強(qiáng)對(duì)患兒及家屬的健康宣教，加強(qiáng)延續(xù)性護(hù)理意識(shí)，發(fā)放PICC健康教育宣傳手冊(cè)使患兒家屬了解及掌握PICC導(dǎo)管正確維護(hù)知識(shí)，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及處理方法。給予每位置管患者發(fā)放按摩球，教會(huì)如何使用，督促每日至少完成100次以上的握拳擠壓，預(yù)防置管側(cè)肢體發(fā)生深靜脈血栓和靜脈炎，同時(shí)囑患兒及家屬需定期返院維護(hù)導(dǎo)管，完成治療及時(shí)拔除PICC。

2.5 選擇合適置管靜脈 本例患兒置管前評(píng)估其頭靜脈的管徑及位置無(wú)置管禁忌證，經(jīng)頭靜脈置入PICC。置入PICC血管的選擇首選貴要靜脈，因其管徑粗，解剖結(jié)構(gòu)直，位置深。頭靜脈表淺，暴露良好，管徑細(xì)，有分支，靜脈瓣膜多。同時(shí)患兒處于青少年時(shí)期，是兒童過(guò)渡到成年人的時(shí)期，青少年進(jìn)入第2次生長(zhǎng)高峰期[11]，女孩身高增長(zhǎng)高峰在10～11歲，身體向細(xì)長(zhǎng)型發(fā)展趨勢(shì)[12],患兒由置管時(shí)身高130 cm到拔管時(shí)身高140 cm，生長(zhǎng)發(fā)育期患兒血管生長(zhǎng)，導(dǎo)管在血管內(nèi)受到牽拉。因此對(duì)置管患兒，不可忽視患兒生長(zhǎng)發(fā)育的特點(diǎn)，同時(shí)選擇管徑粗、直及位置深的貴要靜脈置管。

[1]龍碧霄.腫瘤患者PICC拔管困難的相關(guān)因素分析及護(hù)理[J].吉林醫(yī)學(xué),2010,31(20)：3291-3292.

[2]梁 敏,何金愛(ài).PICC拔管困難的相關(guān)因素及應(yīng)對(duì)策略護(hù)理現(xiàn)狀[J].齊魯護(hù)理雜志,2014,20(19):58-60.

[3]陳 萍,吳啟櫻,吳桂梅.PICC拔管困難的原因分析與對(duì)策[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2009,16(10A):71.

[4]李蓉梅,袁 玲,陳湘玉,等.靜脈輸液導(dǎo)管護(hù)理門診的建立與實(shí)踐[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2010,17(1A)：32-34.

[5]劉學(xué)強(qiáng),郭平凡,張金池,等.15例醫(yī)源性血管內(nèi)異物的取出經(jīng)驗(yàn)[J].中國(guó)介入影像與治療學(xué),2012,9(7):508-511.

[6]王 緣,袁海娟,李學(xué)勤.1例經(jīng)肱靜脈PICC置管患者拔管困難護(hù)理[J].臨床護(hù)理雜志,2014,13(1):42-43.

[7]周競(jìng)奮,邢 紅.1例巧用導(dǎo)絲緩解PICC置管患者拔管困難的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2013,20(8A)：65-66.

[8]李希西,曾登芬,楊文群,等.PICC非正常拔管危險(xiǎn)因素的研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究,2012,26(4C):1062-1065.

[9]郭麗明,上官志毅,紀(jì)紅梅,等.1770例腫瘤病人PICC置管術(shù)后并發(fā)癥分析[J].護(hù)理管理雜志,2010,10(6):203-204.

[10]邢 紅,陳 蘭,袁文華.長(zhǎng)期化學(xué)治療患者經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈導(dǎo)管的留置時(shí)間[J].中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志,2007,15(4):258-260.

[11]張 財(cái),唐永云,燕玉敏,等.山東省4030名青少年青春發(fā)育狀況分析[J].中國(guó)校醫(yī),2013,27(5):335-337.

[12]蔡秋茂,聶少萍,許燕君,等.廣東省7-18歲兒童青少年生長(zhǎng)發(fā)育長(zhǎng)期趨勢(shì)分析[J].中山大學(xué)學(xué)報(bào),2013,34(6):960-965.

R472.9

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.13.055

2015-01-20

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（81102039）

商銀娟（1977-），女，江蘇靖江人，本科學(xué)歷，護(hù)師。

陳月英（1972-），女，安徽蚌埠人，本科學(xué)歷，副主任護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)。

方玉桂 謝文鴻]