商銀娟，劉文靜，劉玉卿，周光新，陳月英

（中國人民解放軍南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 骨科，江蘇 南京 210002）

1例骨腫瘤患兒手術(shù)切開頭靜脈解除PICC拔管困難的護(hù)理

商銀娟，劉文靜，劉玉卿，周光新，陳月英

（中國人民解放軍南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 骨科，江蘇 南京 210002）

總結(jié)1例骨腫瘤患兒行手術(shù)切開頭靜脈解除PICC拔管困難的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。拔管前對拔管困難的患兒做好心理護(hù)理，試行緩慢拔出導(dǎo)管10 cm后有阻力，導(dǎo)管回縮，防止導(dǎo)管發(fā)生斷裂，勿強(qiáng)行拔管。輕輕按摩上臂10～15 min后再試拔管，拔管仍有阻力，在上臂局部用熱毛巾濕敷30 min，解除血管痙攣。經(jīng)試行拔管失敗，行右上臂手術(shù)切開頭靜脈，分離頭靜脈血管壁，順利拔出導(dǎo)管，導(dǎo)管完好無斷裂。拔管后給予抬高肢體，抗菌藥物靜脈輸注3 d，術(shù)后患兒無發(fā)熱、切口無滲血，前臂無腫脹，末梢血液循環(huán)好，切口愈合良好。

PICC；拔管困難；手術(shù)

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈置管（peripherally inserted central catheter，PICC）因其操作簡便、安全、創(chuàng)傷小、維護(hù)方便等優(yōu)點(diǎn)，目前在腫瘤患者的治療中廣泛應(yīng)用，降低患者因反復(fù)穿刺而造成的痛苦，預(yù)防患者因化療藥物外滲、外漏而致局部組織潰瘍或壞死的發(fā)生[1]。由于長時間留置導(dǎo)管，拔管困難是留置PICC后并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為0.340%～0.965%[2]。盡管發(fā)生率較低，但處理不當(dāng)可能會造成導(dǎo)管斷裂、血管組織損傷甚至醫(yī)療糾紛等不良后果[3]。現(xiàn)將我院2014年5月處理的1例骨肉瘤患兒拔管時出現(xiàn)拔管困難的護(hù)理對策報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患兒,女，11歲，于2012年10月20日確診為右股骨骨肉瘤，因化療需要，于2012年10月23日由家屬簽署置入PICC同意書，由取得PICC操作資格證書的專職護(hù)士在B超引導(dǎo)下行右上肢置入PICC[4]，導(dǎo)管為美國巴德公司生產(chǎn)的4 Fr三向瓣膜式單腔中心靜脈導(dǎo)管，置管靜脈為頭靜脈，置入長度為35 cm，置管后攝胸部X線定位，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈中下段，置管后給予患者導(dǎo)管護(hù)理常規(guī)?；純河?013年1月8日行右下肢截肢術(shù)，術(shù)后1月余生活自理，拄拐行走，置管期間間斷化療6次。患兒于2014年5月25日來我院門診復(fù)查，確定腫瘤無復(fù)發(fā)，要求拔除PICC?；純褐霉?9個月，導(dǎo)管維護(hù)良好，帶管期間無并發(fā)癥發(fā)生，即在門診靜脈置管中心由專職培訓(xùn)人員拔管，拔管前導(dǎo)管外觀良好，無紅腫、硬結(jié)、疼痛等靜脈炎癥狀，回抽血狀況好。遂給予拔管，拔管前囑患兒深呼吸，操作過程中緩慢拔出導(dǎo)管10 cm后有阻力，導(dǎo)管回縮，試行幾次，阻力依然存在，考慮有導(dǎo)管斷裂的可能，未強(qiáng)行拔管。

1.2 拔管方法及轉(zhuǎn)歸 經(jīng)常規(guī)方法拔管失敗后，順置管血管走行方向熱敷30 min后，再次拔管，仍然失敗，拔管過程中患者未主訴胸悶等不適，生命體征平穩(wěn)。門診靜脈置管中心專職護(hù)士立即聯(lián)系我科醫(yī)生進(jìn)行處理，給予患兒攝胸部X線檢查和右前臂的血管B超檢查，結(jié)果示頭靜脈平肱骨上1/3處匯入鎖骨下靜脈處管腔塌陷，與導(dǎo)管緊密貼合，擠壓靜脈管腔完全變扁，無靜脈血栓形成。經(jīng)科室醫(yī)護(hù)人員討論，請血管外科、介入科醫(yī)生會診，準(zhǔn)備置入鵝頸式抓捕器血管鞘行血管再通[5]，試行血管再通，取管仍失敗。當(dāng)即與患兒家屬溝通后，行手術(shù)切開頭靜脈取出導(dǎo)管，術(shù)后患兒切口無滲血，前臂無腫脹，末梢血液循環(huán)良好，于6月1日出院。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 患兒年幼，拔管時出現(xiàn)緊張、恐懼、焦慮的情緒，及時對其進(jìn)行心理疏導(dǎo)。因試行拔管多次失敗，積極做好患兒及家屬的解釋工作，告知家屬PICC拔管困難相關(guān)知識及原因[6]，做到充分溝通。因患兒心理緊張，害怕拔管引起疼痛，告知患兒拔管時緊張可引起外周血管收縮，增加拔管時的阻力，導(dǎo)致拔管困難[7]。拔管時，囑患兒深呼吸，與患兒交流以分散其注意力，安慰及鼓勵患兒使其積極配合拔管。

2.2 試行拔管的護(hù)理 常規(guī)操作過程中緩慢拔出導(dǎo)管10 cm后有阻力，導(dǎo)管回縮，拔管時出現(xiàn)阻力并且導(dǎo)管有回縮現(xiàn)象，輕輕按摩上臂10～15 min后再試拔管，拔管仍有阻力，在上臂局部用熱毛巾濕敷30 min，以促使血管平滑肌松弛，解除血管痙攣。由于經(jīng)幾次的試行拔管，導(dǎo)管穿刺上方10 cm處沿血管走行方向出現(xiàn)0.5 cm×5 cm硬結(jié)、皮膚發(fā)紅，有壓痛感，給予25%硫酸鎂局部外敷后再局部外涂多磺酸黏多糖乳膏，3次/d，以緩解疼痛，同時穿刺點(diǎn)上方10 cm處外貼康惠爾透明貼以減輕疼痛，抬高右上肢體，減少肢體活動，3 d后患兒右上臂靜脈炎癥狀消退。

2.3 行手術(shù)切開頭靜脈拔管的護(hù)理 經(jīng)常規(guī)方法試行拔管失敗后，經(jīng)科室醫(yī)護(hù)人員討論，請血管外科、介入科醫(yī)生會診，準(zhǔn)備置入鵝頸式抓捕器及血管鞘行血管再通[5]，試行血管再通，取管仍失敗。與患兒家屬溝通后，行手術(shù)切開頭靜脈給予拔管，術(shù)前家屬簽署手術(shù)知情同意書，由血管外科、介入科醫(yī)生聯(lián)合處理及護(hù)士配合?；純河?014年5月28日在全麻下穿刺股靜脈成功后置入8 Fr血管鞘，經(jīng)鞘置入回收長鞘及抓捕器，經(jīng)數(shù)字減影血管造影技術(shù)（digital subtraction angiography，DSA）在 X 線透視下打開抓捕器，抓獲PICC導(dǎo)管頭端，同時將抓捕器前端長鞘在血管內(nèi)推行，當(dāng)長鞘到達(dá)鎖骨下靜脈時，前行受阻。介入科醫(yī)生將PICC導(dǎo)管末端置入血管鞘向鎖骨下靜脈前移，在鎖骨下靜脈處受阻。行右上臂切開頭靜脈，分離頭靜脈血管壁，順利拔出導(dǎo)管，導(dǎo)管完好無斷裂，長為35 cm，予縫合頭靜脈，關(guān)閉切口，給予皮內(nèi)縫合。拔管后密切觀察患兒置管肢體有無腫脹、肩部酸脹疼痛感、皮膚溫度增高以及皮膚顏色變化等。拔管后給予抬高肢體，握拳運(yùn)動、上臂熱敷等預(yù)防措施。術(shù)后遵醫(yī)囑給予抗菌藥物靜脈輸注3 d，術(shù)后患兒無發(fā)熱、切口無滲血，前臂無腫脹，末梢血液循環(huán)好，切口愈合良好。告知患兒右上肢體的做功能鍛煉，主要是預(yù)防右上臂血栓形成，包括握拳、肘關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動，每天做3組，每組50～100下。鍛煉的原則是患兒量力而行，以不感疲勞為宜。

2.4 導(dǎo)管留置時間勿過長 PICC留置時間一般為3～6個月[8]，郭麗明等[9]研究報道PICC適宜留置時間為110～365 d，最長可留置2年左右。邢紅等[10]研究報道PICC導(dǎo)管留置時間達(dá)2年者28例，最長留置時間34個月，PICC導(dǎo)管在生長發(fā)育期的兒童留置時間報道很少，留置時間少于1年較好。由于骨腫瘤隨時面臨復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的危險，一旦出現(xiàn)轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)，需再次化療，患兒家庭經(jīng)濟(jì)困難，未完成全程治療，患兒家屬抱著僥幸心理，想把導(dǎo)管的作用發(fā)揮最大化，長時間處于帶管狀態(tài)，2014年5月25日復(fù)診醫(yī)生告知腫瘤暫時無轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)，患兒家屬才考慮拔管。由于骨肉瘤是好發(fā)于兒童和青少年的惡性骨腫瘤，隨著新輔助化療的實(shí)施，骨肉瘤生存率明顯提高，保肢治療是外科治療的主要方式，但患兒家庭貧困，行右股骨骨肉瘤截肢術(shù)，術(shù)后未安裝義肢，行走完全依靠拄拐，長期對鎖骨下靜脈直接受壓。患兒置管后，護(hù)士對其進(jìn)行健康宣教已告知不能長期拄拐，但患兒及家屬不夠重視。因此護(hù)士需加強(qiáng)對患兒及家屬的健康宣教，加強(qiáng)延續(xù)性護(hù)理意識，發(fā)放PICC健康教育宣傳手冊使患兒家屬了解及掌握PICC導(dǎo)管正確維護(hù)知識，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及處理方法。給予每位置管患者發(fā)放按摩球，教會如何使用，督促每日至少完成100次以上的握拳擠壓，預(yù)防置管側(cè)肢體發(fā)生深靜脈血栓和靜脈炎，同時囑患兒及家屬需定期返院維護(hù)導(dǎo)管，完成治療及時拔除PICC。

2.5 選擇合適置管靜脈 本例患兒置管前評估其頭靜脈的管徑及位置無置管禁忌證，經(jīng)頭靜脈置入PICC。置入PICC血管的選擇首選貴要靜脈，因其管徑粗，解剖結(jié)構(gòu)直，位置深。頭靜脈表淺，暴露良好，管徑細(xì)，有分支，靜脈瓣膜多。同時患兒處于青少年時期，是兒童過渡到成年人的時期，青少年進(jìn)入第2次生長高峰期[11]，女孩身高增長高峰在10～11歲，身體向細(xì)長型發(fā)展趨勢[12],患兒由置管時身高130 cm到拔管時身高140 cm，生長發(fā)育期患兒血管生長，導(dǎo)管在血管內(nèi)受到牽拉。因此對置管患兒，不可忽視患兒生長發(fā)育的特點(diǎn)，同時選擇管徑粗、直及位置深的貴要靜脈置管。

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R472.9

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.13.055

2015-01-20

國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（81102039）

商銀娟（1977-），女，江蘇靖江人，本科學(xué)歷，護(hù)師。

陳月英（1972-），女，安徽蚌埠人，本科學(xué)歷，副主任護(hù)師，護(hù)士長。

方玉桂 謝文鴻]