張 凱，孔 玉，劉振麗，張英懷，賈志宇＊

（1.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院口腔頜面外科，河北 石家莊050000；2.河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院口腔正畸科，河北 石家莊050031）

患者，男性，19歲，主因雙側(cè)腮腺腫塊5年入院。緣于5年前發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腮腺腫塊，無(wú)疼痛及其他不適，腫物緩慢生長(zhǎng)，3年前曾于外院就診，給予腺體按摩并進(jìn)酸性飲食，腫物仍緩慢生長(zhǎng)，2年前于外院查血常規(guī)、血沉及各項(xiàng)風(fēng)濕因子及抗體，血常規(guī)顯示嗜酸性粒細(xì)胞增高達(dá)0.44，血沉及風(fēng)濕因子均為陰性，未系統(tǒng)治療，來(lái)我院就診。自發(fā)病以來(lái)，有口干、眼干癥狀。既往體健。

患者雙側(cè)腮腺?gòu)浡阅[大，右側(cè)約6cm×5cm×5cm，左側(cè)約5cm×5cm×5cm，突出明顯，呈腫塊狀，右側(cè)頜下腺腫大，未觸及腫塊，質(zhì)中等，左側(cè)腮腺偏硬，分泌均未見(jiàn)異常。雙側(cè)頸上部可觸及多個(gè)腫大的淋巴結(jié)，大小不等，質(zhì)地韌，較活動(dòng)。雙側(cè)上瞼外1／3處稍有腫脹。CT腮腺平掃示：雙側(cè)腮腺?gòu)浡阅[大；雙側(cè)咽旁、頸后血管間隙、頜下多發(fā)增大淋巴結(jié)。實(shí)驗(yàn)室檢查：嗜酸性粒細(xì)胞百分率0.44，嗜酸性粒細(xì)胞絕對(duì)值3.88×109／L，紅細(xì)胞沉降率測(cè)定6mm／1h，補(bǔ)體 C31.15g／L，補(bǔ)體 C40.234g／L，尿蛋白及潛血均提示陰性。

入院后完善檢查并及時(shí)聯(lián)系相關(guān)科室會(huì)診，排除淋巴瘤可能，局部麻醉下行左頸部淋巴結(jié)切取活檢，術(shù)后病理回報(bào)：左頸部淋巴結(jié)嗜伊紅細(xì)胞增生性淋巴肉芽腫。確診為嗜酸性粒細(xì)胞增生性淋巴肉芽腫又稱木村?。↘imuradisease，KD）。轉(zhuǎn)入放療科行放射治療，給予放射治療3周，DT 2 880CGy／16次，靶區(qū)：雙側(cè)腮腺、頜下腺及鄰近腫大淋巴結(jié)區(qū)，常規(guī)分割。其間輔助應(yīng)用地塞米松10mg／d治療并動(dòng)態(tài)復(fù)查血常規(guī)。照射中發(fā)現(xiàn)外周血嗜酸性粒細(xì)胞百分率明顯降低，至放療結(jié)束時(shí)已降至11.81%，余各項(xiàng)血常規(guī)結(jié)果接近正常值，腫物較放療前明顯縮小，但未完全消除。出院后持續(xù)1個(gè)月給予口服醋酸潑尼松片10mg，1／d。經(jīng)6個(gè)月密切隨訪，腫物仍緩慢縮小，至出院5個(gè)月時(shí)已基本消失，外觀恢復(fù)正常。

討 論 KD是一種慢性進(jìn)行性軟組織肉芽腫病變，好發(fā)于亞裔青中年男性，其病因尚不明確，主要表現(xiàn)為腮腺區(qū)、眶部、顴頰部、下頜下、頦下、上臂等區(qū)無(wú)痛性軟組織腫塊，可多發(fā)，易復(fù)發(fā)，病理表現(xiàn)以淋巴細(xì)胞增生及嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主。目前，隨著輔助檢查技術(shù)的快速發(fā)展，對(duì)該病的認(rèn)識(shí)逐步提高，但由于其臨床表現(xiàn)極為多樣，至今沒(méi)有形成統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，極易誤診。

KD首先由我國(guó)金顯宅等于1937年以“嗜伊紅球增多性淋巴母細(xì)胞瘤”之名報(bào)道7例，當(dāng)時(shí)認(rèn)為是一種腫瘤。1948年日本學(xué)者木村等描述為“不尋常性淋巴組織增生性肉芽腫”，并命名為KD。目前國(guó)內(nèi)普遍采用“嗜酸性粒細(xì)胞增生性淋巴肉芽腫”命名，其他名稱還包括淋巴結(jié)和軟組織嗜酸性肉芽腫、嗜酸性淋巴肉芽腫、嗜伊紅淋巴肉芽腫等。

KD發(fā)病無(wú)明顯誘因，且病因尚未明確。因KD患者多伴有血清IgE增生、淋巴濾泡內(nèi)IgE沉積、白細(xì)胞介素（interleukin，IL）4、IL-5、IL-13的升高等表現(xiàn)，且免疫熒光檢查可見(jiàn)病變組織內(nèi)有大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，增生的小血管周圍有IgA、IgM及補(bǔ)體C3沉積，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制是一種由某些抗原誘導(dǎo)IgE介導(dǎo)的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)及炎性反應(yīng)性疾?。?］。楊麗云等［2］通過(guò)對(duì)1例KD患者穿孔素基因進(jìn)行測(cè)序，發(fā)現(xiàn)KD可能與穿孔素基因突變有關(guān)，并認(rèn)為其不僅是一種自身免疫性疾病，更是一種臨床綜合征或系統(tǒng)性疾病。其他病因如腫瘤、昆蟲叮咬、寄生蟲感染等偶見(jiàn)報(bào)道，部分患者在接受針對(duì)病因的治療后癥狀消退，但多為個(gè)案。對(duì)病因分析仍停留在推測(cè)階段，尚未形成統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)［3-4］。

KD好發(fā)于亞裔人群，男女比例可高達(dá)6～10∶1，多見(jiàn)于四川、廣東、湖南、湖北、貴州、河北等地。本例患者19歲男性，病史5年，原籍河北，符合流行病學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

本病無(wú)特異性的臨床表現(xiàn)，最好發(fā)于腮腺區(qū)，其次為眶部、顴頰部、下頜下、頦下、上臂等區(qū)［5］，也有少數(shù)發(fā)生于鼻背區(qū)的報(bào)道［6］，可多發(fā)，易復(fù)發(fā)。病變區(qū)局部表現(xiàn)為無(wú)痛性淋巴結(jié)和（或）軟組織包塊，進(jìn)展緩慢，腫塊無(wú)疼痛及壓痛，周界不清楚，質(zhì)軟，與周圍組織粘連，直徑1～20cm［7］，可有消長(zhǎng)史，腫塊區(qū)皮膚瘙癢，并逐漸加重，可見(jiàn)皮膚粗厚及色素沉著，部分患者還可發(fā)現(xiàn)腮腺、頜下腺腫大，超過(guò)50%的病例有淋巴結(jié)腫大。約12～16%患者伴有蛋白尿，部分可表現(xiàn)為腎病綜合征，腎臟的損害幾乎總是在淋巴結(jié)或腫塊之后數(shù)月出現(xiàn)。KD患者還可存在過(guò)敏性鼻炎、支氣管哮喘、蕁麻疹、特異的過(guò)敏性皮炎等全身癥狀，但不具有特征性。新近有報(bào)道表現(xiàn)為縱隔腫塊、合并頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者和血栓閉塞性脈管炎患者［8-10］。

實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)KD的診斷有重要意義，血嗜酸性粒細(xì)胞升高及IgE顯著升高可在發(fā)病一開始或隨后數(shù)月出現(xiàn)，其中嗜酸性粒細(xì)胞明顯增多，可高達(dá)0.6～0.7。超聲檢查可對(duì)病變范圍提供一定參考，但意義不大。骨髓穿刺見(jiàn)骨髓象中嗜酸性粒細(xì)胞也明顯升高，主要為晚幼和成熟階段［11］。血清腫瘤壞死因子α、IL-4、IL-5、IL-13可呈現(xiàn)不同水平的增高；合并有腎病綜合征者尿蛋白可為陽(yáng)性［7］。CT檢查可見(jiàn)低密度腫物影像，境界不清，周圍可見(jiàn)多發(fā)腫大淋巴結(jié)并可融合成團(tuán)［12］。

KD病理學(xué)特征主要為鏡下大量毛細(xì)血管增生，血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹并明顯增生，致管壁增厚甚至管腔阻塞，血管內(nèi)皮增生區(qū)內(nèi)有大量的淋巴細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，淋巴濾泡形成，嗜酸性粒細(xì)胞聚密形成局限性的“嗜酸性小膿腫”。受累的淋巴結(jié)內(nèi)淋巴濾泡增生活躍，生發(fā)中心擴(kuò)大，嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)于皮質(zhì)、髓質(zhì)及被膜下，嚴(yán)重者淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)消失。

在臨床上如發(fā)現(xiàn)患者存在好發(fā)部位的不明原因的無(wú)痛性腫塊或淋巴結(jié)腫大，伴有外周血中嗜酸性粒細(xì)胞明顯增多，即應(yīng)引起注意?？蛇M(jìn)一步檢查IgE及血清腫瘤壞死因子α、IL-4、IL-5、IL-13水平輔助診斷，細(xì)胞穿刺檢查意義不大，最終需要依靠病理活檢明確診斷。但由于其與血管淋巴樣增生伴嗜酸性粒細(xì)胞增多癥病理表現(xiàn)極為相似，單純依靠病理結(jié)果容易發(fā)生誤診。

結(jié)合既往文獻(xiàn)報(bào)道及臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者現(xiàn)提出KD診斷參考標(biāo)準(zhǔn)如下：①亞裔男性患者發(fā)生以面頸部為主的，單發(fā)或多發(fā)的，不明原因的皮下軟組織無(wú)痛性腫塊，伴或不伴慢性淋巴結(jié)腫大；②腫塊呈進(jìn)行性腫大，可有消長(zhǎng)史，局部皮膚有瘙癢及色素沉著并隨病程進(jìn)展加重，可合并腎臟損害；③實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)外周血嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)及絕對(duì)值明顯增多，可達(dá)0.6～0.7，白細(xì)胞數(shù)輕度增多，血清IgE呈現(xiàn)不同程度升高；④病理活檢表現(xiàn)為顯著的生發(fā)中心的淋巴組織增生及淋巴濾泡形成，嗜酸性粒細(xì)胞在淋巴結(jié)內(nèi)灶性聚集，形成嗜酸性微膿腫。本例患者確診前僅表現(xiàn)為雙側(cè)腮腺、頜下區(qū)漸進(jìn)性無(wú)痛腫塊，多發(fā)淋巴結(jié)增生，外周血嗜酸性粒細(xì)胞升高，無(wú)皮膚瘙癢、色素沉著、過(guò)敏反應(yīng)及腎臟病變，依據(jù)較為典型的病理表現(xiàn)并結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查最終確診，這也反映了KD臨床表現(xiàn)多樣、易被誤診的特點(diǎn)。

傳統(tǒng)治療方式有外科手術(shù)切除、小劑量放射治療以及加用激素類藥物3種。但經(jīng)長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)經(jīng)手術(shù)切除治療的患者術(shù)后復(fù)發(fā)率為15%～40%，復(fù)發(fā)次數(shù)為2～7次，間隔時(shí)間為數(shù)月至數(shù)十年不等［7］，考慮與腫物邊界不清不易徹底切除有關(guān)，復(fù)發(fā)部位無(wú)規(guī)律性，部分病例不能排除為多發(fā)可能。

放療已成為目前公認(rèn)的首選治療方案，當(dāng)放療劑量為26～30Gy，且靶區(qū)包含病變區(qū)鄰近淋巴結(jié)時(shí)，局部控制率即可達(dá)90%，在放療過(guò)程中小劑量應(yīng)用激素治療可明顯降低嗜酸性粒細(xì)胞水平。對(duì)于放療后復(fù)發(fā)的病灶，再次放療仍有效，但尚未證明此法相較于傳統(tǒng)的放療，其復(fù)發(fā)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本例在確診后考慮病變范圍較大不宜手術(shù)，給予病變及鄰近淋巴結(jié)區(qū)放射治療并配合應(yīng)用小劑量激素，效果明顯，腫物未完全消除時(shí)即給予停照，目前隨診6個(gè)月，腫物已完全消失，未見(jiàn)復(fù)發(fā)表現(xiàn)。對(duì)于不適應(yīng)手術(shù)及放療的多發(fā)性或伴有腎臟損害的KD患者可口服皮質(zhì)激素類藥物治療。潑尼松30～60 mg／d，可使腫塊明顯縮小或消失，但停藥后極易復(fù)發(fā)，且由于持續(xù)的皮質(zhì)激素及免疫抑制劑的治療，部分患者KD確診后可有惡性腫瘤的發(fā)生，故不宜作為惟一治療手段。因此，合理使用該類藥物仍需臨床經(jīng)驗(yàn)的進(jìn)一步積累。

［1］ 汪躍平，游云華，梁軍，等.頭頸部多發(fā)性Kimura病的臨床與病理分析［J／CD］.中華口腔醫(yī)學(xué)研究雜志：電子版，2009，3（6）：662-666.

［2］ 楊麗云，丁琪，趙怡雯，等.木村病與穿孔素基因突變的研究［J］.武警醫(yī)學(xué)，2010，21（1）：51-54.

［3］ Pitak-Arnnop P，Bellefqih S，Chaine A，et al.Head and neck lesions of Kimura＇s disease：exclusion of human herpesvirus-8 and Epstein-Barr virus by in situ hybridisation and polymerase chain reaction.An immunohistochemical study［J］.J Craniomaxillofac Surg，2010，38（4）：266-270.

［4］ Ce?en E，Ka?ar-D?ger F，Etensel B.An extremely rare cause of generalized lymphadenopathy in children：Kimura＇s disease［J］.Turk J Pediatr，2010，52（5）：534-537.

［5］ Song KJ，Lee KB.Kimura＇s disease occurred in the whole arm［J］.Joint Bone Spine，2008，75（1）：76-77.

［6］ 李文鹿，王緒凱，劉法昱，等.鼻背區(qū)嗜酸性粒細(xì)胞增生性淋巴肉芽腫1例報(bào)告［J］.北京口腔醫(yī)學(xué)，2012，20（5）：286.

［7］ 吳達(dá)軍，楊家林，王冀川.Kimura病和ALHE的臨床和病理學(xué)特點(diǎn)［J］.腫瘤預(yù)防與治療，2008，21（2）：226-228，232.

［8］ Zhang C，Hu J，F(xiàn)eng Z，et al.Kimura＇s disease presenting as the middle mediastinal mass［J］.Ann Thorac Surg，2009，87（1）：314-316.

［9］ Tamaki T，Yoji N.Occlusion of Internal Carotid Artery in Kimura＇s Disease［J］.Case Rep Med，2010，2010：407538.

［10］ Takaoka H，Takano H，Nakagawa K.Buerger＇s disease-like vasculitis associated with Kimura＇s disease［J］.Int J Cardiol，2010，140（2）：e23-26.

［11］ 程茂杰，常建民.木村?。跩］.中華皮膚科雜志，2010，43（3）：218-220.

［12］ 陳麗君，陳衛(wèi)國(guó).頜面部木村病的CT、MRI表現(xiàn)［J］.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2011，21（9）：1328-1331.