張世瑤　胡沛紅　賈文娜　黃丹　唐甜　李沙

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 普外科ICU，重慶 400016)

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集束化護(hù)理措施在預(yù)防ICU譫妄中的應(yīng)用

張世瑤胡沛紅賈文娜黃丹唐甜李沙

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 普外科ICU，重慶 400016)

【摘要】目的探討集束化護(hù)理措施在預(yù)防ICU譫妄中的應(yīng)用效果。 方法將167例機(jī)械通氣患者作為研究對(duì)象，其中 2012年1~12月83例采用傳統(tǒng)護(hù)理措施預(yù)防ICU譫妄的患者為對(duì)照組；2013年1~12月84例采用集束化護(hù)理措施預(yù)防ICU譫妄的患者為實(shí)驗(yàn)組。對(duì)比兩組譫妄的發(fā)生率、持續(xù)時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組ICU譫妄的發(fā)生率、譫妄持續(xù)時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間明顯低于對(duì)照組，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論集束化護(hù)理措施能有效降低ICU譫妄的發(fā)生，可在臨床護(hù)理中推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】ICU譫妄； 集束化； 護(hù)理

集束化護(hù)理也稱為集束化治療或捆綁式治療，是利用一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施來(lái)處理各種難治的臨床疾病，是ICU專業(yè)新出現(xiàn)的名詞和護(hù)理措施[1]。我科從2013年1月起，應(yīng)用集束化護(hù)理措施對(duì)機(jī)械通氣患者進(jìn)行預(yù)防ICU譫妄的干預(yù)，獲得顯著效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料2012年1~12月83例，采用傳統(tǒng)護(hù)理措施預(yù)防ICU譫妄的患者為對(duì)照組；2013年1~12月84例，采用集束化護(hù)理措施的患者為實(shí)驗(yàn)組。兩組患者均為入住ICU 的機(jī)械通氣患者，機(jī)械通氣時(shí)間>12小時(shí)<2周，年齡>18歲。排除心肺復(fù)蘇后和無(wú)法獲得知情同意的患者。對(duì)照組83例：男56例，女27例，年齡26~83歲，平均年齡54.5歲。實(shí)驗(yàn)組84例：男60例，女24例，年齡22~82歲，平均年齡52歲。兩組患者年齡、性別、APACHE Ⅱ評(píng)分、鎮(zhèn)靜藥物的使用方法等一般資料比較，差異無(wú)顯著意義，具有可比性。

1.2方法應(yīng)用跨專業(yè)、具有循證基礎(chǔ)的譫妄管理策略ABCDE集束(ABCDE bundle)。包括喚醒和呼吸協(xié)調(diào)，譫妄的監(jiān)測(cè)和管理，以及早期活動(dòng)(Awaking and Breathing Coordination, Delirium monitoring and management, and Early mobility)。

1.2.1對(duì)照組患者按機(jī)械通氣護(hù)理常規(guī)護(hù)理，密切觀察患者的生命體征變化，對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理。疼痛或煩躁的患者給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛鎮(zhèn)靜。為患者進(jìn)行日常生活護(hù)理，協(xié)助床上翻身，鼓勵(lì)主動(dòng)活動(dòng)。

1.2.2實(shí)驗(yàn)組在科室組建“ICU譫妄集束化護(hù)理小組”，成員包括醫(yī)生、護(hù)士、呼吸治療師。對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行ICU譫妄和ABCDE 集束相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。就集束化護(hù)理措施的幾個(gè)方面進(jìn)行護(hù)理：①機(jī)械通氣患者常規(guī)使用鎮(zhèn)靜，對(duì)患者實(shí)施每日喚醒計(jì)劃(SAT)和自主呼吸試驗(yàn)(SBT)，判斷是非有脫機(jī)指征。過(guò)度鎮(zhèn)靜可使患者處于昏睡狀態(tài)，導(dǎo)致譫妄誤診[2]，接觸鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物也被證實(shí)是發(fā)生譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。而且不必要的延遲脫機(jī)也增加了譫妄的發(fā)病率，死亡率以及醫(yī)療費(fèi)用。每日上午8:00，護(hù)士在評(píng)估了沒(méi)有喚醒禁忌(過(guò)去24h有心肌缺血或接受體外膜肺氧合ECMO等)的情況下，中斷鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物注射，直到患者清醒并能遵照簡(jiǎn)單的指令動(dòng)作后，呼吸治療師采用低水平壓力支持通氣(PSV)進(jìn)行自主呼吸實(shí)驗(yàn)，判斷患者能否脫機(jī)及拔除氣管導(dǎo)管。如患者不耐受，出現(xiàn)持續(xù)5min以上的Spo2<88%，呼吸頻率>35次/分或者出現(xiàn)新的急性心率失常等，需要再上呼吸機(jī)返回到SBT前通氣模式和參數(shù)設(shè)置[3]，并以停藥時(shí)鎮(zhèn)靜劑量的50%重新開(kāi)始鎮(zhèn)靜，然后逐步調(diào)整至目標(biāo)鎮(zhèn)靜。②譫妄的監(jiān)測(cè)和管理。機(jī)械通氣患者的譫妄發(fā)生率高，在沒(méi)有經(jīng)過(guò)工具驗(yàn)證的情況下，超過(guò)65%的ICU患者的譫妄未被醫(yī)生和護(hù)士發(fā)現(xiàn)[4]。ICU中應(yīng)常規(guī)應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)、有效的評(píng)估工具對(duì)機(jī)械通氣患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜和譫妄的評(píng)估。每天三班交接前，由責(zé)任護(hù)士應(yīng)用RASS躁動(dòng)鎮(zhèn)靜量表和ICU譫妄診斷的意識(shí)模糊評(píng)估法(The confusion assessment method for the diagnosis of delirium in the ICU，CAM-ICU)對(duì)患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜和譫妄的評(píng)估。護(hù)理措施：最大限度地減少和消除誘發(fā)因素(充血性心力衰竭，休克，脫水等)；應(yīng)用面部表情疼痛分級(jí)評(píng)分對(duì)患者進(jìn)行疼痛程度的評(píng)估并給予相應(yīng)鎮(zhèn)痛措施；反復(fù)對(duì)患者進(jìn)行日期、時(shí)間、地點(diǎn)、人物和住院的原因的定向刺激，促進(jìn)患者對(duì)周圍環(huán)境的感知；減少感覺(jué)障礙，確定患者是否需要助聽(tīng)器和/或眼鏡；睡眠保障，促進(jìn)患者睡眠-覺(jué)醒周期的正?；?；必要時(shí)遵醫(yī)囑使用藥物干預(yù)措施。③早期活動(dòng)，早期的物理療法已被證明能減少住院時(shí)間，減少譫妄的發(fā)病率[5]。在評(píng)估患者耐受性的前提下進(jìn)行有計(jì)劃的早期活動(dòng)和鍛煉。早期活動(dòng)主要包括由低到高的四個(gè)階段的項(xiàng)目：?在床上的主動(dòng)或被動(dòng)的全關(guān)節(jié)活動(dòng)。?坐于床沿。?轉(zhuǎn)移到椅子上(主動(dòng))，包括站在床沿。?下床活動(dòng)(在原地踏步，在房間或大廳走動(dòng))[6]。

1.3觀察指標(biāo)譫妄的發(fā)生率用RASS躁動(dòng)鎮(zhèn)靜量表和CAM-ICU評(píng)估患者：當(dāng)RASS為-3~+4分時(shí)，評(píng)估CAM-ICU的四個(gè)特征(特征1.意識(shí)狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動(dòng)；特征2.注意缺損；特征3.思維紊亂；特征4.意識(shí)清晰度的改變)，當(dāng)特征1~3或4存在時(shí)認(rèn)為譫妄發(fā)生。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件對(duì)各變量進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)和描述性分析,計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，應(yīng)用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者的譫妄發(fā)生率比較集束化護(hù)理實(shí)驗(yàn)組患者的譫妄發(fā)生率低于常規(guī)對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1　兩組患者譫妄發(fā)生比較

2.2兩組譫妄持續(xù)時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間比較集束化護(hù)理實(shí)驗(yàn)組患者的譫妄持續(xù)時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間低于常規(guī)對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2　兩組患者譫妄持續(xù)時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間比較±s)

3討論

譫妄是一種在短暫時(shí)間內(nèi)發(fā)展的急性意識(shí)和認(rèn)知功能的波動(dòng)變化[7]。ICU中的機(jī)械通氣患者由于受多系統(tǒng)的急性疾病，合并癥，藥物和其他危險(xiǎn)因素的影響，具有發(fā)生譫妄的極大風(fēng)險(xiǎn)，國(guó)外研究顯示50%~80%的機(jī)械通氣患者都會(huì)發(fā)生譫妄[8]。 ICU患者發(fā)生譫妄后，并發(fā)癥的發(fā)生率大大增加，最終可導(dǎo)致機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)，住院時(shí)間延長(zhǎng)[9]，死亡的危險(xiǎn)性增加，醫(yī)療費(fèi)用增加，患者的生活質(zhì)量降低，家屬和照顧者負(fù)擔(dān)加重等嚴(yán)重后果[10]。

本研究應(yīng)用不同的護(hù)理措施對(duì)167例機(jī)械通氣患者進(jìn)行護(hù)理，研究表明；集束化護(hù)理實(shí)驗(yàn)組患者譫妄的發(fā)生率，譫妄持續(xù)時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在過(guò)去十幾年，為患者提供循證護(hù)理逐漸受到關(guān)注，重視護(hù)理質(zhì)量和患者的治療效果已經(jīng)滲透到我們所做的一切。近來(lái)，越來(lái)越多的證據(jù)集中到如何更好的管理危重患者。為了使患者從我們復(fù)雜的系統(tǒng)中安全轉(zhuǎn)出，必須有一個(gè)人員、技術(shù)、流程的合作和整合。集束化的方法為協(xié)助協(xié)調(diào)所有這些因素提供了指導(dǎo)。本研究采用的ABCDE集束就是這樣一個(gè)循證的方法，它通過(guò)提高協(xié)作，規(guī)范護(hù)理流程，打破過(guò)度鎮(zhèn)靜和延遲脫機(jī)來(lái)預(yù)防ICU 譫妄的發(fā)生。實(shí)施ABCDE集束將幫助危重患者以一個(gè)更安全的方式度過(guò)ICU單元，并有一個(gè)更好的結(jié)果。多專業(yè)團(tuán)隊(duì)成員的合作與協(xié)調(diào)是集束化護(hù)理成功的關(guān)鍵。

ICU中機(jī)械通氣患者出現(xiàn)譫妄已是一種常見(jiàn)的現(xiàn)象，也越來(lái)越受到醫(yī)務(wù)人員的關(guān)注，應(yīng)用由喚醒和呼吸協(xié)調(diào)，譫妄的監(jiān)測(cè)和管理，以及早期活動(dòng)等幾部

分組成的ABCDE集束化護(hù)理措施對(duì)ICU譫妄患者進(jìn)行評(píng)估和管理，能有效的預(yù)防ICU譫妄的發(fā)生，降低譫妄的發(fā)生率。也為我們臨床工作提供了一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化、程序化的工作指導(dǎo)。

4結(jié)論

集束化護(hù)理措施能有效的降低ICU譫妄的發(fā)生?？稍谂R床推廣應(yīng)用。

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The applications of bundled nursing for preventing ICU delirium

ZHANG Shi-yao，HU Pei-hong，JIA Wen-na，et al

(DepartmentofGeneralSurgeryICU,TheFirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China)

【Abstract】ObjectiveTo investigate the effects of bundled nursing for preventing ICU delirium. Methods167 mechanically ventilated patients were included in the present study. 83 patients received traditional nursing were as control group and 84 patients received bundled nursing as experimental group. ResultsThe incidence of ICU delirium and duration of mechanical ventilation in experimental group were obviously lower than that in the control group (P<0.05)．ConclusionBundled nursing can reduce the incidence of ICU delirium.

【Key words】ICU delirium； Bundled； Nursing

(收稿日期：2014-01-09； 編輯： 陳舟貴)

【中圖分類號(hào)】R 473

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2015.01.050