柴浩林

(府谷縣人民醫(yī)院綜合外科， 陜西 府谷 719400)

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全胃切除術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)的Meta分析

柴浩林

(府谷縣人民醫(yī)院綜合外科， 陜西 府谷 719400)

【摘要】目的以腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)和腸外營養(yǎng)(PN)治療為對比，評價全胃切除術(shù)后采用不同營養(yǎng)支持方式的有效性、經(jīng)濟(jì)性和安全性。方法檢索國外文獻(xiàn)Pubmed數(shù)據(jù)庫， 同時檢索國內(nèi)文獻(xiàn)CNKI、維普、萬方數(shù)據(jù)庫，鑒定為隨機(jī)對照試驗(yàn)，采用RevMan 5.1 軟件進(jìn)行meta分析。結(jié)果共納入23個隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT),Meta分析結(jié)果顯示：與PN組相比，EN組可提高胃癌全胃切除術(shù)的血紅蛋白含量[WMD=3.66,95%CI(1.21,6.11)]和轉(zhuǎn)鐵蛋白含量[WMD=0.22，95%CI(0.13,0.31)],縮短術(shù)后的住院時間[WMD=4.95, 95%CI(-6.54,-3.37)],減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[OR=0.38,95%CI(-6.54,-3.37)],體質(zhì)量結(jié)果兩組無差異。結(jié)論與腸外營養(yǎng)相比，采用腸內(nèi)營養(yǎng)對全胃切除術(shù)后進(jìn)行營養(yǎng)支持，能有效改善病人的營養(yǎng)狀況，縮短患者的住院時間，減少并發(fā)癥的發(fā)生，因此，若條件允許應(yīng)盡可能及早選擇EN進(jìn)行營養(yǎng)支持。

【關(guān)鍵詞】全胃切除術(shù)； 腸內(nèi)營養(yǎng)； 腸外營養(yǎng)； Meta分析; 隨機(jī)對照試驗(yàn)

腫瘤死亡已成為中國人口的第二大死因，其中胃癌死亡居首位。近年來，中國胃癌死亡總的呈上升趨勢，1990~1992年中國1/10人口死因抽樣調(diào)查結(jié)果顯示, 胃癌死亡率分別列為男、女性惡性腫瘤死亡第一位[1]。手術(shù)是有效的治療胃癌方法之一，胃癌病人行全胃切除術(shù)后一般營養(yǎng)較差，又要經(jīng)過一段長時間的禁食階段，使機(jī)體處于一種應(yīng)激狀態(tài)，代謝率明顯高于正常狀態(tài)，并以分解代謝為主，因此營養(yǎng)支持對病人康復(fù)、縮短住院時間、減少并發(fā)癥至關(guān)重要。目前常見的術(shù)后營養(yǎng)支持方式主要分為腸內(nèi)營養(yǎng)(Enteral nutrition，EN)和腸外營養(yǎng)(Parenteral nutrition,PN)兩種。本研究通過對胃癌全胃切除術(shù)后采用不同的營養(yǎng)支持方式的臨床營養(yǎng)指標(biāo)、并發(fā)癥的發(fā)生率、住院天數(shù)進(jìn)行Meta分析，探討全胃切除術(shù)后應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)的有效性、經(jīng)濟(jì)性和安全性。

1資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn)①研究類型：隨機(jī)對照試驗(yàn)，無論是否使用盲法。②研究對象：全胃切除術(shù)的患者,各項(xiàng)營養(yǎng)測定指標(biāo)在7天或其以后。③干預(yù)措施：試驗(yàn)組EN，對照組PN。④結(jié)局指標(biāo)：指標(biāo)為體質(zhì)量、血紅蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、住院時間、并發(fā)癥等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①試驗(yàn)?zāi)康牟环显撐恼碌难芯磕康?。②不是隨機(jī)對照試驗(yàn)。③結(jié)果測量的度量單位與多數(shù)研究不同，并很難換算。④重復(fù)發(fā)表的研究。

1.2方法

1.2.1檢索策略文獻(xiàn)檢索Pubmed、CNKI、維普、萬方數(shù)據(jù)庫，外文數(shù)據(jù)庫檢索詞包括：gastric cancer， total gastrectomy，parenteral nutrition， enteral nutrition。中文數(shù)據(jù)庫檢索詞包括：全胃切除術(shù)，腸外營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)。限定隨機(jī)對照試驗(yàn)(randomized controlled trial， RCT)。檢索方式為在主題中檢索關(guān)鍵詞，并對相關(guān)文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)行二次擴(kuò)大范圍檢索以防遺漏。

1.2.2資料提取由兩位研究者按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，用事先設(shè)計(jì)的資料提取表格提取信息，包括納入者的基本信息、研究特征、結(jié)果等數(shù)據(jù)并逐一交叉核對。如遇分歧，則通過討論解決。如研究報(bào)告的資料不全，則進(jìn)一步與該研究作者聯(lián)系獲取，若最終未獲得相關(guān)數(shù)據(jù)，則剔除該項(xiàng)研究。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.1 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用比值比(OR)及其95%CI，計(jì)量資料采用加權(quán)均數(shù)差(WMD)及其95%CI為療效分析統(tǒng)計(jì)量。合并進(jìn)行Meta分析前，先進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)。根據(jù)異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果選用相應(yīng)的合并方法。如果各研究結(jié)果間不存在異質(zhì)性，即I2<50%，則采用固定效應(yīng)模型(Peto 法)進(jìn)行數(shù)據(jù)合并；如果各研究結(jié)果間存在異質(zhì)性，即I2>50%，分析異質(zhì)性產(chǎn)生的原因，若無臨床異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型(DL法)對數(shù)據(jù)進(jìn)行合并；若有臨床異質(zhì)性可根據(jù)其來源做亞組分析或敏感性分析；若異質(zhì)性過大，則采用描述性分析。

2結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果最終納入23個RCT,文獻(xiàn)檢索及篩選流程,見圖1。

圖1文獻(xiàn)檢索及篩選流程

Figure 1Literature search and selection process

2.2納入文獻(xiàn)的基本情況通過上述納入標(biāo)準(zhǔn)、剔除標(biāo)準(zhǔn)對文獻(xiàn)進(jìn)行初步審核，共獲得23篇有效文獻(xiàn)，均為全胃切除術(shù)后腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)支持的隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)。研究結(jié)果匯總，見表1。

表1　納入研究的基本特征

2.2.1體質(zhì)量納入體質(zhì)量分析的16篇文獻(xiàn)中，采用腸內(nèi)營養(yǎng)治療的病人共507例，采用腸外營養(yǎng)治療的病人共491例。異質(zhì)性檢驗(yàn)分析(I2=93%，P<0.00001)，說明異質(zhì)性檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并，結(jié)果合并后[WMD =2.94, 95%CI(2.65,3.23)]。剔除賈彥春和劉峰的研究做敏感性分析，各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=0%，P=0.95>0.05)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示(WMD=-0.42, 95%CI(-0.97,0.12))。說明EN組和PN組體質(zhì)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見圖2)。根據(jù)術(shù)后天數(shù)設(shè)置亞組，分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，EN組和PN組兩者的體質(zhì)量仍無差異(WMD=-0.41, 95%CI(-0.96,0.14)(見圖3)。

圖2EN與PN體質(zhì)量的敏感性分析比較

Figure 2Comparison of sensitivity analysis of body weight between EN and PN

圖3EN與PN體質(zhì)量的亞組比較

Figure 3Comparison of subgroup of body weight between EN and PN

2.2.2血紅蛋白納入血紅蛋白分析的4篇文獻(xiàn)中，采用腸內(nèi)營養(yǎng)治療的病人共151例，采用腸外營養(yǎng)治療的病人共149例。異質(zhì)性檢驗(yàn)分析I2=0%，異質(zhì)性檢驗(yàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，采用固定效應(yīng)模型合并，結(jié)果顯示[(WMD=3.66, 95%CI (1.21, 6.11)]。說明接受EN的患者比接受PN的患者血紅蛋白含量顯著提高(見圖4)。

圖4EN與PN血紅蛋白的比較

Figure 4Comparison of hemoglobin between EN and PN

2.2.3轉(zhuǎn)鐵蛋白納入轉(zhuǎn)鐵蛋白分析的7篇文獻(xiàn)中，采用腸內(nèi)營養(yǎng)治療的病人共214例，采用腸外營養(yǎng)治療的病人共213例。異質(zhì)性檢驗(yàn)分析(I2=0%，P=0.79>0.05)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，采用固定效應(yīng)模型合并。合并后的[WMD=0.22(P<0.00001)，95%CI(0.13,0.31)]說明EN組相對于PN組來說能顯著提高術(shù)后患者的轉(zhuǎn)鐵蛋白的含量(見圖5)。

圖5EN與PN轉(zhuǎn)鐵蛋白的比較

Figure 5Comparison of transferrin between EN and PN

2.2.4住院時間納入住院天數(shù)分析的14篇文獻(xiàn)中，采用腸內(nèi)營養(yǎng)治療的病人共545例，采用腸外營養(yǎng)治療的病人共509例。異質(zhì)性檢驗(yàn)分析(I2=93%，P<0.00001)，異質(zhì)性檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果合并后的WMD為[-4.77(P<0.00001),95%CI(-6.25,-3.29)]說明相較于PN組，EN組能顯著縮短全胃切除術(shù)后患者的住院天數(shù)(見圖6)。

圖6EN與PN住院時間的比較

Figure 6Comparison of length of stay between EN and PN

2.2.5并發(fā)癥納入并發(fā)癥發(fā)生分析的7篇文獻(xiàn)中，采用腸內(nèi)營養(yǎng)治療的病人共284例，采用腸外營養(yǎng)治療的病人共254例。異質(zhì)性檢驗(yàn)分析(I2=46%,P=0.09>0.05)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果合并[(OR=0.38, 95%C I(-6.54, -3.37)]說明相較于PN組，EN組能顯著減少全胃切除術(shù)患者術(shù)后的并發(fā)癥的發(fā)生，見圖7。

圖7EN與PN并發(fā)癥的比較

Figure 7Comparison of complications between EN and PN

3討論

EN是指將一些只需化學(xué)消化或無需消化經(jīng)口或者經(jīng)腸道就能吸收的營養(yǎng)液注入病人的胃腸道內(nèi)，提供病人所需營養(yǎng)素的方法[2]，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床。術(shù)后早期應(yīng)用EN還可調(diào)節(jié)機(jī)體的代謝和免疫功能，糾正手術(shù)創(chuàng)傷所致的免疫抑制，改善預(yù)后[3]。而且腸內(nèi)營養(yǎng)素直接經(jīng)腸吸收、利用，符合生理，有助于維持腸粘膜結(jié)構(gòu)和屏障功能完整性的優(yōu)點(diǎn)，且給藥方便，價格低廉。PN是從靜脈內(nèi)供給營養(yǎng)包括熱量、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素，使患者在不進(jìn)食的情況下仍然可以維持良好的營養(yǎng)狀況、正氮平衡，常作為手術(shù)前后及危重患者的營養(yǎng)支持方式，腸外營養(yǎng)的途徑有中心靜脈營養(yǎng)和周圍靜脈營養(yǎng)。

本Meta分析顯示，EN與PN比較進(jìn)行全胃切除術(shù)后的患者，EN組可以提高術(shù)后血紅蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白的含量，縮短患者住院的時間，減少并發(fā)癥的發(fā)生。對于體質(zhì)量，由于異質(zhì)性太大，對其進(jìn)行敏感性分析和亞組分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在體質(zhì)量方面兩者無差異。文章中，陳偉文[12]在術(shù)后第7天和第10天分別對全胃切除術(shù)的患者進(jìn)行了比較，納入體質(zhì)量、血紅蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白指標(biāo)分析發(fā)現(xiàn)，兩者之間不存在異質(zhì)性，可以同時納入，可以初步推斷在術(shù)后第7天開始，患者的營養(yǎng)指標(biāo)基本持平。

從腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施途徑來看，臨床上有鼻腸管和鼻胃管，對全胃切除術(shù)的患者，有些研究對患者采用的是鼻腸管[26]，有些研究則是鼻腸管和鼻胃管同時采用[4]。由于切除后生理解剖結(jié)構(gòu)的改變，腸內(nèi)營養(yǎng)的常見并發(fā)癥有惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹、便秘。有些進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)不能耐受者或者單獨(dú)使用無法滿足其需求是，建議改為腸外營養(yǎng)，但腸外營養(yǎng)在采用深靜脈插管的過程中，可發(fā)生氣胸、血胸、水胸、臂叢神經(jīng)損傷、出血、空氣栓塞、導(dǎo)管扭結(jié)或折斷等并發(fā)癥。Meta分析結(jié)果顯示，腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于腸外組。而且有研究表明早期胃癌手術(shù)后口腔喂養(yǎng)可以導(dǎo)致縮短住院治療和改善生活質(zhì)量[27]。有作者建議將腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)聯(lián)合起來，在改善應(yīng)激方面指標(biāo)比單獨(dú)的腸外營養(yǎng)更有效[28]。全胃切除術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)有良好的耐受性,安全有效,即使在術(shù)后早期腸梗阻。這種治療方式可能是第一個選擇對這些病人進(jìn)行營養(yǎng)支持，并認(rèn)為其結(jié)果優(yōu)于腸內(nèi)組與腸外組聯(lián)合[29]。本文系統(tǒng)評價的局限性在于：納入的研究文獻(xiàn)質(zhì)量參差不齊，部分研究只是提到隨機(jī)分組，采用何種隨機(jī)分組的方法不明確，有無盲法敘述不清楚，因此可能產(chǎn)生選擇、結(jié)果測量偏倚，影響最后的結(jié)果。

4結(jié)論

對于全胃切除術(shù)的患者，EN能提高血紅蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白的含量，縮短患者的住院時間，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，但其體質(zhì)量無差異，因此，若條件允許應(yīng)盡可能及時采用EN進(jìn)行營養(yǎng)支持。但由于所納入研究質(zhì)量存在一定程度的差異，該研究結(jié)果仍需要大樣本隨機(jī)試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。

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Comparison of parenteral nutrition and enteral nutrition for patients with total gastrectomy

CHAI Hao-lin

(DepartmentofIntegrationSurgery,FuguPeople'sHospital,Fugu719400,Shanxi)

【Abstrasct】ObjectiveTo compare parenteral nutrition and enteral nutrition for patients with total gastrectomy. MethodsThe database including Pubmed, CNKI, Weipu, Wanfang identified as randomized controlled trial. Meta-analysis were performed using the Cochrane Collaboration's RevMan 5.1 software. Results23 randomized controlled trials (RCTs) with total gastrectomy were included. The results of meta-analyses showed that compared with PN, EN could significantly improve the gastric cancer total gastrectomy hemoglobin content [WMD=3.66, 95%CI(1.21,6.11)], transferrin content[WMD=0.22，95%CI (0.13,0.31)], shorten the postoperative hospital stay[WMD=4.95, 95%CI(-6.54,-3.37)], reduced postoperative complications [ OR=0.38, 95%CI (-6.54,-3.37)]. There was no significant difference in the body weight between PN and EN. ConclusionMeta-analyses show that PN and EN can improve the gastric cancer full gastrectomy hemoglobin content, transferrin content, shorten the postoperative hospital stay and reduced postoperative complications.

【Key words】Total gastrectomy; Enteral nutrition; Parenteral- nutrition; Meta-analysis; Randomized controlled trial

(收稿日期：2014-02-07； 編輯： 陳舟貴)

【中圖分類號】R 656.6span1

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2015.01.031