鄭 鍵

(重慶華西婦產(chǎn)醫(yī)院，重慶 400041)

宮腔鏡手術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠療效觀察

鄭 鍵

(重慶華西婦產(chǎn)醫(yī)院，重慶 400041)

目的 評(píng)估對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者實(shí)施宮腔鏡手術(shù)治療的臨床療效。方法 將剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠患者116例隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，2組均給予甲氨蝶呤注射，觀察組實(shí)施宮腔鏡手術(shù)治療，對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)清宮術(shù)治療，對(duì)比觀察2組臨床療效及手術(shù)情況。結(jié)果 觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)，術(shù)后β-HCG水平降至正常時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間以及住院時(shí)間與對(duì)照組相比明顯縮短(P均<0.05)，術(shù)后7 d血β-HCG下降程度及臨床治療總有效率明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)。結(jié)論 對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者實(shí)施宮腔鏡手術(shù)治療，縮短了手術(shù)時(shí)間并減少術(shù)中出血與輸血，術(shù)后患者機(jī)體恢復(fù)較快，能縮短住院時(shí)間，較傳統(tǒng)清宮術(shù)具有更為理想的臨床療效及應(yīng)用價(jià)值。

剖宮產(chǎn)；子宮瘢痕妊娠；宮腔鏡手術(shù)；清宮術(shù)

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠(CSP)是婦產(chǎn)科最為常見的剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥之一，是孕囊或胚囊在既往剖宮產(chǎn)術(shù)所造成的子宮切口瘢痕處著床所致，隨著我國(guó)近年來(lái)剖宮產(chǎn)率的快速上升，該病發(fā)病率也呈升高趨勢(shì)[1-2]。該病屬于異位妊娠中較為罕見的一種類型，在異位妊娠中所占比例不足1%，但其對(duì)孕產(chǎn)婦危害較嚴(yán)重，如不能及時(shí)處理，可引起子宮破裂或大出血等嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至?xí){到患者的生命安全[3]。目前對(duì)于CSP臨床治療方法較多，可在應(yīng)用甲氨蝶呤藥物基礎(chǔ)上聯(lián)合實(shí)施手術(shù)，但尚未能形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化方案。隨著微創(chuàng)理念、技術(shù)在外科的應(yīng)用與推廣，臨床術(shù)式出現(xiàn)更多的選擇，宮腔鏡配合下的微創(chuàng)術(shù)式以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)快速得到臨床醫(yī)師及患者的認(rèn)可。筆者觀察了宮腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)清宮術(shù)治療CSP的療效及安全性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2008年7月—2013年6月本院收治的剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠患者116例，均有剖宮產(chǎn)手術(shù)史與停經(jīng)史，經(jīng)臨床檢查符合CSP診斷標(biāo)準(zhǔn)；B超等影像學(xué)檢查未在宮腔內(nèi)及宮頸處發(fā)現(xiàn)妊娠囊，而在剖宮產(chǎn)切口子宮瘢痕處發(fā)現(xiàn)妊娠囊，部分侵入肌層，均已確診；彩超顯示孕囊及包塊的內(nèi)部、周圍局部有豐富血流信號(hào)；血β-HCG水平明顯升高；患者意識(shí)正常、生命體征穩(wěn)定，具有手術(shù)指征且能夠耐受手術(shù)治療；實(shí)驗(yàn)前患者均充分了解實(shí)驗(yàn)內(nèi)容，自愿參與、簽署知情同意書，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。排除：其他類型異位妊娠患者，清宮術(shù)或?qū)m腔鏡手術(shù)等相關(guān)禁忌證患者，血液性疾病或凝血機(jī)制障礙患者，伴有肝、腎等主要器官嚴(yán)重疾病或功能障礙患者，帶有嚴(yán)重或無(wú)法控制的高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病患者，相關(guān)藥物過(guò)敏或患者不配合醫(yī)護(hù)方案實(shí)施者等。將患者隨機(jī)分為2組：觀察組58例，年齡23～36(30.52±5.17)歲，孕次2～5(3.72±1.61)次，距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間9～185(38.41±9.34)個(gè)月。對(duì)照組58例，年齡23～34(29.64±4.83)歲，孕次2～4(3.45±1.37)次，距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間11～171(36.92±8.84)個(gè)月。2組患者基本情況具有可比性。

1.2方法 患者入組后均先使用米非司酮、甲氨蝶呤等進(jìn)行藥物治療。米非司酮?jiǎng)┝繛?0 mg/次，2次/d，連續(xù)給藥3 d；而后在陰道超聲指導(dǎo)下行腹部穿刺，向妊娠囊內(nèi)靶向注射甲氨蝶呤50 mg，當(dāng)血β-HCG水平降低超過(guò)50%時(shí)再次注射甲氨蝶呤50 mg，其水平降低超過(guò)80%后準(zhǔn)備進(jìn)行手術(shù)治療。觀察組患者實(shí)施宮腔鏡下病灶電切術(shù)，患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒麻醉，使用配套的宮腔檢查鏡、電切鏡及輔助設(shè)備，電切功率設(shè)定為80 W、電凝功率設(shè)定為50 W；在超聲監(jiān)護(hù)下觀察子宮及病灶等位置情況，將宮腔鏡送入宮腔內(nèi)對(duì)病灶進(jìn)行直視觀察，對(duì)妊娠病灶使用電切予以徹底的清除，尤其注意將子宮前峽部的妊娠組織，并使用電凝對(duì)創(chuàng)面予以止血，術(shù)后常規(guī)使用抗生素。對(duì)照組患者在B超監(jiān)護(hù)下實(shí)施傳統(tǒng)清宮術(shù)治療。

1.3觀察指標(biāo) 觀察2組患者手術(shù)情況(包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量)及術(shù)后臨床恢復(fù)情況(包括術(shù)后7 d血β-HCG下降程度、術(shù)后β-HCG水平降至正常時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間以及住院時(shí)間)。

1.4臨床療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[4]顯效：治療15 d內(nèi)臨床癥狀、體征完全消失，無(wú)腹痛，陰道無(wú)流血，血β-HCG進(jìn)行性下降至恢復(fù)正常；有效：治療30 d內(nèi)臨床癥狀、體征完全消失，無(wú)腹痛，陰道無(wú)流血，血β-HCG進(jìn)行性下降至恢復(fù)正常；無(wú)效：治療后仍有腹痛及陰道淋漓流血等癥狀、體征，血β-HCG未恢復(fù)正常，或再現(xiàn)手術(shù)指證；總有效率為顯效與有效病例數(shù)之和所占比例。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 15.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)實(shí)施統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)。檢驗(yàn)可信區(qū)間95%，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié) 果

2.12組手術(shù)情況比較 觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表1。

2.22組術(shù)后臨床指標(biāo)比較 觀察組患者術(shù)后β-HCG水s平降至正常時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間以及住院時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短，術(shù)后7 d血β-HCG下降程度明顯高于對(duì)照組。見表2。

表1 2組手術(shù)情況比較

表2 2組術(shù)后臨床指標(biāo)比較

2.32組臨床療效比較 觀察組顯效率與總有效率均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組臨床療效比較 例(%)

3 討 論

CSP是產(chǎn)婦既往有剖宮產(chǎn)手術(shù)史，子宮腔內(nèi)切口處形成瘢痕組織，而再次妊娠后受精卵在切口瘢痕處著床，對(duì)切口瘢痕組織形成刺激，導(dǎo)致形成纖維包塊，屬于異位妊娠中較為罕見而嚴(yán)重的一種，但作為最為常見的剖宮產(chǎn)后并發(fā)癥之一，在婦產(chǎn)科臨床上受到高度的重視。過(guò)去臨床上對(duì)于該病認(rèn)識(shí)不足而常作為侵犯子宮肌層的滋養(yǎng)細(xì)胞病或?qū)m頸妊娠等發(fā)生誤診，該病潛在風(fēng)險(xiǎn)較高，容易引起孕婦子宮破裂而引發(fā)大出血，嚴(yán)重者可在短時(shí)間內(nèi)危及生命或影響其生育能力，因此對(duì)該病早發(fā)現(xiàn)、早診斷，及時(shí)而有效地處理具有十分重要的臨床意義[5-6]。

CSP的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，可能是剖宮產(chǎn)子宮切口沒(méi)有良好的愈合，切口瘢痕處缺乏內(nèi)膜間質(zhì)，而當(dāng)再次妊娠如受精卵進(jìn)入到此處瘢痕的裂隙內(nèi)，因蛻膜發(fā)育較差，其孕囊在此著床后容易被植入到肌層內(nèi)[7]。臨床上一旦確診為CSP需要立刻終止妊娠采取治療措施，抑制胚胎發(fā)展，快速將妊娠物排除，以減少出血，減輕對(duì)子宮損傷，盡量保存患者生育能力。

目前臨床上對(duì)于CSP的治療方法較多，并沒(méi)有統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，其主要治療方法包括藥物治療、傳統(tǒng)及微創(chuàng)手術(shù)治療等。藥物治療主要應(yīng)用甲氨蝶呤向孕囊中靶向注射殺滅胚胎，因目前該病有年輕化趨勢(shì)，患者對(duì)于保存生育能力的需求較高，故保守治療受到認(rèn)可并廣泛應(yīng)用；但單純進(jìn)行藥物保守治療療程較長(zhǎng)，在治療期間仍然會(huì)存在引發(fā)大出血的隱患，因此臨床上通常在藥物治療基礎(chǔ)上聯(lián)合手術(shù)治療以消除隱患，提高治療效果[8]。傳統(tǒng)清宮手術(shù)能夠在使用甲氨蝶呤保守治療的基礎(chǔ)上有效清除妊娠物，減少子宮切口處破裂引發(fā)大出血的可能；但這種術(shù)式對(duì)病灶無(wú)法準(zhǔn)確定位，對(duì)宮腔的盲目搔刮對(duì)子宮內(nèi)膜損傷較大，而且無(wú)法將殘留的絨毛組織徹底清除，會(huì)影響到手術(shù)效果，術(shù)后并發(fā)癥較多且嚴(yán)重者可影響生育能力，患者臨床依從性較差[9]。

近年來(lái)隨著微創(chuàng)理念與微創(chuàng)技術(shù)、輔助器械在臨床上開展應(yīng)用并逐漸普及，越來(lái)越多的微創(chuàng)術(shù)式得到發(fā)展、完善并應(yīng)用到各類疾病的外科治療中。宮腔鏡作為微創(chuàng)輔助技術(shù)，以往臨床上廣泛用于CSP等婦科疾病的臨床檢查、診斷中，由于其具有良好的直視及放大功能，能夠?qū)Σ≡钸M(jìn)行直觀且仔細(xì)的觀察，因此對(duì)CSP的診斷具有重要的臨床意義。而在此技術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展出的宮腔鏡電切術(shù)，結(jié)合其直視、放大優(yōu)勢(shì)，準(zhǔn)確把握患者宮腔內(nèi)環(huán)境及病灶情況，通過(guò)電切徹底的清除子宮切口瘢痕處妊娠組織及殘留絨毛組織等，清除效果相比傳統(tǒng)清宮術(shù)明顯提高，且避免了對(duì)子宮內(nèi)膜的盲目破壞，有效提高了對(duì)生育能力的保護(hù)[10-11]。同時(shí)這種術(shù)式能夠在術(shù)中清晰地發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)并予以電凝止血，明顯提高了手術(shù)安全性，降低術(shù)中出血量及風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)本身對(duì)機(jī)體的擾亂與損傷顯著減輕，術(shù)后患者恢復(fù)較快，臨床依從性較好。

但由于絨毛組織活性較強(qiáng)，手術(shù)清除過(guò)程中出血較多，僅應(yīng)用電凝所起到的止血效果有限，故單純進(jìn)行宮腔鏡電切手術(shù)仍具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性[12]。而在甲氨蝶呤保守治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)，可以通過(guò)藥物作用殺死胚胎并有效地減少局部血供，為電切手術(shù)提供保障，再配合宮腔鏡的直視、電凝快速止血優(yōu)勢(shì)，能夠進(jìn)一步提高臨床療效與安全性，更有利于對(duì)患者生育能力的保護(hù)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及輸入紅細(xì)胞懸液量均明顯低于對(duì)照組；術(shù)后β-HCG水平降至正常、月經(jīng)恢復(fù)正常以及住院時(shí)間與對(duì)照組相比明顯較短；術(shù)后7 d血β-HCG下降程度及臨床治療總有效率明顯高于對(duì)照組。由此可見，對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者實(shí)施宮腔鏡手術(shù)治療，縮短了手術(shù)時(shí)間并減少術(shù)中出血，術(shù)后患者機(jī)體恢復(fù)較快，縮短住院時(shí)間，相比傳統(tǒng)清宮術(shù)具有更為理想的臨床療效及應(yīng)用價(jià)值。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.05.026

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