張桂英，陳月花，曹素艷，趙俊玲

(河北省贊皇縣醫(yī)院，河北 贊皇 051230)

瘢痕子宮再次足月妊娠分娩結(jié)局分析

張桂英，陳月花，曹素艷，趙俊玲

(河北省贊皇縣醫(yī)院，河北 贊皇 051230)

目的 分析瘢痕子宮再次足月妊娠分娩的結(jié)局。方法 選取瘢痕子宮再次足月妊娠孕婦124例作為研究組，選取同期無剖宮產(chǎn)病史足月妊娠的孕婦124例作為對照組，分析2組分娩方式、分娩相關(guān)指標(biāo)以及并發(fā)癥。結(jié)果 研究組孕婦選擇陰道試產(chǎn)比例為30.65%，對照組為90.32%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且2組陰道試產(chǎn)分娩成功率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組剖宮產(chǎn)率為74.19%，對照組為22.58%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組陰道分娩與剖宮產(chǎn)孕婦產(chǎn)后出血量、產(chǎn)程時間、住院時間和新生兒評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組嚴(yán)重粘連、切口的乙級愈合、新生兒的窒息等并發(fā)癥發(fā)生率為17.74%，對照組為1.61%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 瘢痕子宮的再次足月妊娠不能作為剖宮產(chǎn)的絕對指征。對具備試產(chǎn)條件的孕婦，嚴(yán)密動態(tài)監(jiān)測下可予陰道試產(chǎn)，結(jié)局安全良好，具有一定臨床應(yīng)用和研究價(jià)值。

瘢痕子宮;足月妊娠;分娩結(jié)局

瘢痕子宮主要由于子宮畸形的矯治術(shù)、剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤的剔除術(shù)相關(guān)因素造成，最常見因素為剖宮產(chǎn)。近年來，因各類因素造成孕婦剖宮產(chǎn)率明顯上升，剖宮產(chǎn)率可達(dá)分娩孕婦50%左右，甚至部分地區(qū)達(dá)80%左右，造成臨床瘢痕子宮的再次妊娠孕婦呈現(xiàn)持續(xù)性增加[1]。由于瘢痕子宮再次妊娠孕婦出現(xiàn)子宮破裂率加大,絕大部分瘢痕子宮的產(chǎn)婦通常會選擇再次剖宮產(chǎn)分娩,從而進(jìn)一步擴(kuò)大產(chǎn)婦手術(shù)相關(guān)創(chuàng)傷，嚴(yán)重影響孕產(chǎn)婦的預(yù)后生活質(zhì)量。本研究對2011年12月—2013年12月在本院診治的瘢痕子宮再次足月妊娠孕婦124例及無剖宮產(chǎn)病史足月妊娠孕婦124例的分娩結(jié)局方式、分娩相關(guān)指標(biāo)及并發(fā)癥進(jìn)行對比分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇上述時期在本院診治的瘢痕子宮再次足月妊娠孕婦124例作為研究組，年齡22～38(28±6.23)歲，孕次2～5(2.8±1.2)次，分娩次數(shù)1～2(1.3±0.4)次，距上次的手術(shù)時間2～12(5.8±3.4)年。選取同期無剖宮產(chǎn)病史足月妊娠的自然分娩孕婦124例作為對照組，年齡21～36(27±6.04)歲，孕次2～4(2.4±1.3)次，分娩次數(shù)1～2(1.1±0.3)次，距上次的分娩時間2～10(5.2±3.1)年。2組孕婦年齡、孕次和產(chǎn)次等情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。患者均簽署治療和護(hù)理方案的知情同意書；無手術(shù)及應(yīng)用麻醉藥物的禁忌證。排除距上次剖宮產(chǎn)時間小于2年者；上次的剖宮產(chǎn)是宮體切口、子宮下段的橫切口、縱切口存在T形的延長、切口具體情況并未明確者；上次剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征與新手術(shù)相關(guān)指征存在者；超聲子宮切口的部位厚度小于3 mm，且漿膜面出現(xiàn)膨隆，伴明顯內(nèi)科的合并癥者；上次剖宮術(shù)后伴發(fā)熱、感染等患者；有嚴(yán)重的心肝腎臟等內(nèi)科疾病或高血壓、糖尿病等慢性疾病者；精神和心理疾病者；理解和意識不清晰者；不配合治療和護(hù)理方案實(shí)施者；資料不完整者；中途退出者。

1.2方法 孕婦試產(chǎn)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：再次足月妊娠，且胎位正常，沒有剖宮產(chǎn)相關(guān)絕對的產(chǎn)科指征與新指征，且沒有相關(guān)并發(fā)癥；上次剖宮產(chǎn)選擇子宮的下段橫切口方式，距上次的剖宮產(chǎn)時間>2年，且超聲子宮切口的部位厚度>3 mm；胎兒的體質(zhì)量<3.5 kg，且孕婦已同意陰道試產(chǎn)[2]。產(chǎn)婦分娩中均由專門的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行產(chǎn)程、孕婦與胎兒情況動態(tài)監(jiān)測，并選擇胎兒的電子監(jiān)護(hù)相關(guān)儀器進(jìn)行嚴(yán)密的胎心率監(jiān)測。孕婦在生產(chǎn)以后予以常規(guī)的子宮腔探查，檢查子宮原瘢痕是否存在再次裂傷情況。如果剖宮產(chǎn)相關(guān)指征發(fā)生，如產(chǎn)程的停滯、胎兒的宮內(nèi)窘迫、先兆性子宮破裂、短時間無法分娩等需要立即改選擇剖宮產(chǎn)術(shù)。結(jié)合孕婦的實(shí)際情況予以人工破膜、利多卡因、地西泮等常規(guī)處理，注意用藥中禁止應(yīng)用縮宮素、米索前列醇、人工壓腹的助產(chǎn)方法。所有產(chǎn)婦生產(chǎn)以后常規(guī)予以抗生素預(yù)防干預(yù)，予以20 IU縮宮素子宮肌肉注射，有效實(shí)現(xiàn)和促進(jìn)產(chǎn)婦的子宮收縮與止血。

1.3觀察指標(biāo) 觀察并統(tǒng)計(jì)分析2組孕婦的分娩結(jié)局方式和成功率，2組不同分娩結(jié)局的相關(guān)產(chǎn)后出血量、產(chǎn)程時間、住院時間、新生兒的評分等指標(biāo)，以及2組孕婦和新生兒分娩后的并發(fā)癥情況。

1.4療效評定標(biāo)準(zhǔn) 孩子出生以后，采用Apgar評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行新生兒出生后即刻的身體狀況評定，依據(jù)皮膚的顏色、呼吸、心搏速率、反射、肌張力與運(yùn)動五項(xiàng)相關(guān)體征評分[3]。滿分10分表示新生兒正常，<7分表示新生兒可能輕度窒息，<4分可考慮重度窒息。

2 結(jié) 果

2.12組分娩結(jié)局比較 研究組陰道試產(chǎn)率明顯低于對照組(P<0.05)；2組陰道試產(chǎn)分娩成功率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組剖宮產(chǎn)率明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組分娩結(jié)局比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.22組分娩相關(guān)指標(biāo)比較 2組剖宮產(chǎn)孕婦產(chǎn)后出血量、住院時間均比陰道分娩孕婦顯著增多(P均<0.05)；2組陰道分娩孕婦產(chǎn)后出血量、產(chǎn)程時間、住院時間和新生兒Apgar評分情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；2組剖宮產(chǎn)分娩孕婦產(chǎn)后出血量、住院時間和新生兒評分情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組分娩相關(guān)指標(biāo)比較

注：①與陰道分娩比較,P<0.05。

2.32組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組分娩后并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組并發(fā)癥比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

3 討 論

由于瘢痕子宮的再次妊娠極其容易出現(xiàn)產(chǎn)婦的子宮破裂,進(jìn)而危及到母嬰的身體和生命健康，因此臨床需要加強(qiáng)瘢痕子宮再次妊娠分娩產(chǎn)婦分娩過程的重視，以利于提升產(chǎn)婦和新生兒預(yù)后生活質(zhì)量。

對瘢痕子宮的足月妊娠產(chǎn)婦應(yīng)該采取哪種合理分娩方式，臨床一直存在較大的爭議。由于擔(dān)心產(chǎn)婦再次分娩選擇陰道分娩時會出現(xiàn)子宮破裂，因此，很多專家認(rèn)為可以將瘢痕子宮作為再次剖宮產(chǎn)的指征。但是，國內(nèi)外大量臨床研究發(fā)現(xiàn)，瘢痕子宮陰道分娩的成功率為35%～90%[4]。本研究顯示研究組孕婦陰道試產(chǎn)率低于對照組，2組陰道試產(chǎn)分娩成功率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證實(shí)瘢痕子宮陰道分娩是可行的。相關(guān)醫(yī)護(hù)人員需要嚴(yán)格掌握和檢查產(chǎn)婦的陰道分娩指征，對存在經(jīng)陰道試產(chǎn)相關(guān)意愿并了解產(chǎn)婦陰道分娩風(fēng)險(xiǎn)等知識的產(chǎn)婦，可予陰道試產(chǎn)分娩，同時，試產(chǎn)中需要充分做好相關(guān)輸血、手術(shù)的準(zhǔn)備，從而有效防止子宮破裂和相關(guān)并發(fā)癥。

對瘢痕子宮的再次妊娠產(chǎn)婦予B超檢查方案，能夠安全、無創(chuàng)的行子宮全面檢查，進(jìn)而充分掌握產(chǎn)婦子宮下段的瘢痕厚薄、延續(xù)性、完整性相關(guān)信息，利于產(chǎn)婦產(chǎn)前對子宮破裂危險(xiǎn)度的全面預(yù)測[5]。且產(chǎn)婦分娩前需要予以全身、軟產(chǎn)道、骨產(chǎn)道、胎兒等全面檢查，試產(chǎn)中產(chǎn)程的嚴(yán)格管理，才能夠有效促使產(chǎn)婦順利安全分娩。目前，對于瘢痕子宮的再次妊娠分娩中予以縮宮素的問題一直存在爭議。一些產(chǎn)婦分娩時由于發(fā)生現(xiàn)宮縮乏力和產(chǎn)程的延長，最終放棄試產(chǎn)。因此試產(chǎn)出現(xiàn)宮縮乏力時，嚴(yán)密胎心和縮宮檢測下予小劑量的縮宮素，不會造成子宮破裂危險(xiǎn)增加[6]。大量臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)手術(shù)的2～3年屬于子宮切口的愈合最佳期,尤其子宮下段橫切口產(chǎn)婦,若無感染征象,2年以后子宮破裂發(fā)生可能性比較小,并且隨著時間的延長子宮破裂發(fā)生的機(jī)會越來越小[7]。

近年來，臨床相關(guān)瘢痕子宮的再次足月妊娠分娩結(jié)局的研究文獻(xiàn)比較多。許園園等[8]通過隨機(jī)選取瘢痕子宮和非瘢痕子宮的產(chǎn)婦，予以符合陰道分娩條件的產(chǎn)婦，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下的陰道分娩，得出瘢痕子宮和非瘢痕子宮產(chǎn)婦中選擇陰道分娩成功率相似，表明瘢痕子宮的再次妊娠陰道分娩有良好安全性，且不會增加產(chǎn)程、出血量和新生兒的風(fēng)險(xiǎn)。本研究顯示2組陰道分娩孕婦產(chǎn)后出血量、產(chǎn)程時間、住院時間和新生兒Apgar評分情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；2組剖宮產(chǎn)分娩孕婦產(chǎn)后出血量、住院時間和新生兒評分情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此結(jié)果與文獻(xiàn)[9-10]相符合，證實(shí)瘢痕子宮再次足月妊娠產(chǎn)婦行陰道分娩具有較高安全性。

同時，對瘢痕子宮的再次足月妊娠分娩產(chǎn)婦，試產(chǎn)中需做好充足手術(shù)、輸血等嚴(yán)密準(zhǔn)備,當(dāng)發(fā)生產(chǎn)程進(jìn)展的緩慢、胎兒窘迫，甚至是先兆性子宮破裂相關(guān)癥狀,可予急診的剖宮產(chǎn)處理。本研究顯示研究組剖宮產(chǎn)率高于對照組,2組剖宮產(chǎn)孕婦產(chǎn)后出血量、住院時間均比陰道分娩孕婦高；研究組分娩后并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于對照組，表明瘢痕子宮妊娠分娩會在一定程度上影響分娩結(jié)局，因此臨床需要在產(chǎn)婦分娩過程中予嚴(yán)密監(jiān)測，以便有效提高產(chǎn)婦和新生兒生活質(zhì)量。

綜上所述，瘢痕子宮的再次足月妊娠孕婦分娩并不能作為剖宮產(chǎn)的絕對指征，對具備試產(chǎn)條件的孕婦，嚴(yán)密動態(tài)監(jiān)測下可予陰道試產(chǎn)。該方案安全有效，且不會延長孕婦產(chǎn)程、分娩出血量及新生兒風(fēng)險(xiǎn)，具有一定臨床應(yīng)用和研究價(jià)值。

[1] 劉朝霞. 剖宮產(chǎn)瘢痕子宮再次足月妊娠分娩方式的臨床探討[J]. 中外醫(yī)學(xué)研究,2012,23(17):528-530

[2] 侯琴,何艷,陳燕,等. 瘢痕子宮再次足月妊娠分娩方式的臨床分析[J]. 中國婦幼健康研究,2012,23(3):356-359

[3] Lin N，Li X，Song T，et al. The effect of collagen-binding vascular endothelial growth factor on the remodeling of scarred rat uterus following full-thickness injury[J]. Biomaterials,2012,24(6):297-302

[4] Nisand I. Scarred uterus:The right of patients on the mode of delivery[J]. Gynecol Obstet Fertil,2012,40(6):335-366

[5] Alexandra Cogan,Patricia Barlow,Nordine Benali,Daniel Murillo. An audit about labour induction, using prostaglandin, in women with a scarred uterus[J]. Archives Gynecol Obstetr,2012,34(6):3124-366

[6] Makino S,Tanaka T,Itoh S,et al. Prospective comparison of delivery outcomes of vaginal births after cesarean section versus laparoscopic myomectomy[J]. Obstetr Gynecol,2008,10(22):309-312

[7] 高紅蓮,蔣荷娟. 超聲在剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診斷及選擇性治療中的應(yīng)用[J]. 海南醫(yī)學(xué),2013,34(2):531-533

[8] 許園園,謝穗. 瘢痕子宮再次足月妊娠95例分娩方式探討[J]. 中國生育健康雜志,2012,24(3):235-238

[9] 周衛(wèi)東,李春季. 剖宮產(chǎn)后再次足月妊娠200例臨床分析[J]. 中國婦幼健康研究,2012,23(3):428-431

[10] 蘇秀峰. 瘢痕子宮再次足月妊娠分娩方式探討[J]. 實(shí)用醫(yī)技雜志,2012,13(26):231-233

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.05.016

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1008-8849(2015)05-0498-03

2014-03-30